Eingriffe an der Wirbelsäule sind komplexe medizinische Prozeduren, die trotz aller Sorgfalt und Expertise mit Risiken verbunden sein können. Ein besonderes Augenmerk gilt dabei den potenziellen Komplikationen im Zusammenhang mit dem Liquor, der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte von Bandscheiben-OP Risiken, insbesondere im Hinblick auf Liquor-bedingte Komplikationen, basierend auf Begutachtungen, Expertenmeinungen und aktuellen Forschungsergebnissen.
Einführung
In den letzten Jahren gab es in Nordrhein-Westfalen eine Reihe von Begutachtungen zu Behandlungsfehlervorwürfen nach Eingriffen an der Wirbelsäule. Diese Vorwürfe betrafen knapp vier Prozent aller Begutachtungen, wobei die Quote der festgestellten Behandlungsfehler mit knapp 20 Prozent unter dem allgemeinen Durchschnitt von 27 Prozent lag. Technische Fehler wurden bei elf Prozent der Eingriffe festgestellt, überwiegend bei lumbal vorgenommener Versteifung. Postoperative Fehler traten in 12 Prozent der Fälle auf.
Statistische Analyse von Behandlungsfehlern
In den Begutachtungsjahren 2020 bis 2022 und 2015 bis 2019 wurden insgesamt 131 Verfahren gegen 135 Fachärzte (72 Orthopäden, 62 Neurochirurgen, 1 Allgemeinchirurg) begutachtet. Dabei wurden in 26 Verfahren Behandlungsfehler festgestellt, jeweils 13 bei Orthopäden und Neurochirurgen sowie ein Fehler bei einem Allgemeinchirurgen. Zusätzlich wurden fünf Orthopäden und einem Neurochirurgen zu Unrecht Fehler in der konservativen Vor- bzw. Nachbehandlung vorgeworfen.
Keine Indikation zum Eingriff
Ein wesentlicher Aspekt ist die Indikationsstellung für einen Eingriff. In drei Verfahren wurde von den Patienten zu Recht beanstandet, dass keine Indikation für den Eingriff bestand. Ein Beispiel hierfür ist eine Patientin Ende 30 mit Nackenschmerzen und Schwindelgefühl. Obwohl eine MRT multisegmentale Veränderungen zeigte, hätte laut Gutachter zunächst eine differentialdiagnostische Abklärung des Schwindels und eine konservative Therapie erfolgen müssen. Stattdessen wurde behandlungsfehlerhaft eine ausgedehnte ventrale Diskektomie und Spondylodese durchgeführt, obwohl keine Brachialgien, Instabilität oder Rückenmarksbeeinträchtigung vorlagen.
In einem ähnlichen Fall erfolgte bei einem Patienten Ende 40 mit Zervikobrachialgien ohne dokumentierte sensomotorische Defizite eine elektive ventrale Dekompression mit Cage-Einlage. Der Gutachter bewertete den Eingriff als nicht indiziert, da die präoperative MRT keine sehr ausgeprägten degenerativen Veränderungen zeigte. Zudem wurde die Risikoaufklärungsrüge des Patienten als berechtigt angesehen, da die Leitlinie zunächst eine konservative Therapie fordert.
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Technische Fehler während der Operation
Das technische Vorgehen der Operateure wurde in vierzehn Fällen als fehlerhaft bewertet. Zu den Einzelfehlern gehörten das Belassen pathologischer Veränderungen, erhebliche Schraubenfehllagen, Schraubenüberlängen und Operationen in falscher Höhe. In einem Fall wurde beispielsweise eine dorsale Stabilisierung anstatt in Höhe HWK 5/6 und HWK 6/7 eine Etage tiefer auf BWK 1 durchgeführt, wobei alle Schrauben fehlplatziert wurden.
Bei einer Patientin mit Lumboischialgien wurde anstelle einer mikrochirurgischen Dekompression und rigiden Fusion nur eine dynamische Stabilisierung und partielle Reposition durchgeführt. Die Fehllagen zweier Schrauben wurden weder auf Röntgenaufnahmen noch auf der Computertomografie erkannt, was zu einem kompletten Implantatversagen hätte führen können.
Postoperative Behandlungsfehler
Bei 16 Patienten wurden postoperative Behandlungsfehler festgestellt. In drei Fällen fehlte es an einer therapeutischen Aufklärung über mitteilungsbedürftige Befunde oder das weitere Vorgehen. Eine notwendige Revisionsoperation wurde dreimal zu spät und fünfmal gar nicht in der belasteten Klinik veranlasst. In einem Fall wurde eine Infektbehandlung als nicht ausreichend bewertet.
Zu späte Reaktion auf Lähmungserscheinungen
Nach einer zervikalen Nukleotomie trat bei einer Patientin ein inkomplettes beinbetontes Querschnittssyndrom auf. Erst 24 Stunden später erfolgte eine operative Freilegung, die keine Verbesserung erbrachte. Es wurde als grober Befunderhebungsfehler bewertet, dass nicht umgehend eine Bildgebung und Revisionsoperation veranlasst wurde.
Zu späte Zementausräumung
Bei einem Patienten mit Lumboischialgien musste nach einer Dekompressionslaminektomie und dorsalen Stabilisierung mehrfach revidiert werden. Nachdem eine Computertomografie ein intraspinales Zementparavasat aufdeckte, wurde die Entfernung der Zementreste zu spät veranlasst, was haftungsrechtliche Konsequenzen hatte.
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Zu späte Infektbehandlung
Nach einer Dekompression einer Spinalkanalstenose trat am fünften postoperativen Tag eine Wundsekretion auf. Trotz des Nachweises von Staphylococcus aureus und eines erhöhten CRP-Wertes wurde die Antibiotikatherapie zu spät eingeleitet, was zu einem verzögerten Heilverlauf und weiteren Komplikationen führte.
Fehlende therapeutische Aufklärung
In einem Fall kam es nach ventraler Dekompression und Plattenosteosynthese zu einer Schraubenfehllage ohne knöchernen Halt. Diese Problematik hätte mit der Patientin postoperativ besprochen werden müssen, was jedoch unterlassen wurde.
Spinalanästhesie und ihre Risiken
Die Spinalanästhesie, eine Rückenmarksnarkose im Lendenwirbelbereich, wird häufig bei Eingriffen eingesetzt. Dabei wird ein Betäubungsmittel in den Liquorraum gespritzt, was zu einer Betäubung von den Beinen bis zum Brustkorb führt. Obwohl diese Methode schonender als eine Vollnarkose ist, birgt sie Risiken.
Unmittelbar nach der Narkose können Blutdruckabfall, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen auftreten. Durch den Einstich in den Spinalkanal kann Hirnwasser austreten, was zu Unterdruckkopfschmerzen führt. In seltenen Fällen bleibt eine Öffnung bestehen, die mit einem Blutpatch verschlossen werden muss. Weitere Risiken sind Blutergüsse, Abszesse und Nervenverletzungen.
Liquorunterdrucksyndrom
Ein Liquorunterdrucksyndrom tritt auf, wenn Liquor durch ein Leck austritt. Dies kann starke Kopfschmerzen verursachen, die sich im Stehen verschlimmern und im Liegen bessern. Ursachen sind oft Lumbalpunktionen oder traumatische Verletzungen der Hirnhaut. Die Behandlung umfasst Bettruhe, Flüssigkeitszufuhr und das Abdichten des Lecks, oft durch ein Blutpflaster.
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Symptome und Diagnose
Kennzeichnend für das Liquorunterdrucksyndrom ist ein starker, lageabhängiger Kopfschmerz. Begleitsymptome können Übelkeit, Erbrechen, Nackensteifigkeit und Licht- und Geräuschempfindlichkeit sein. Die Diagnose beginnt mit einer Anamnese und körperlichen Untersuchung, gefolgt von bildgebenden Verfahren wie MRT oder CT-Myelogramm.
Behandlung und Dauer
Sollten Symptome eines Liquorunterdrucks auftreten, ist es wichtig, umgehend einen Arzt zu informieren. Ein Leck kann an der Punktionsstelle mit Eigenblut verschlossen werden. Die Dauer des Syndroms kann variieren, von wenigen Tagen bis zu mehreren Wochen.
Gefahren und Komplikationen
Unbehandelt kann ein Liquorunterdrucksyndrom zu starken Kopfschmerzen, Hörschwierigkeiten und Einklemmungen des Gehirns führen. In extremen Fällen kann dies lebensbedrohlich sein.
Bandscheiben-OP: Notwendigkeit, Vorbereitung und Ablauf
Eine Bandscheiben-OP wird notwendig, wenn konservative Behandlungsmethoden nicht ausreichend helfen und Symptome wie Lähmungserscheinungen, Taubheitsgefühle oder Blasen- und Darmfunktionsstörungen auftreten. Die Operation zielt darauf ab, vorgefallene Teile der Bandscheibe zu entfernen und den Druck auf die Nervenwurzeln zu reduzieren.
Vorbereitung
Zur Vorbereitung gehört eine MRT, körperliche Untersuchungen und Funktionsaufnahmen. In schwierigen Fällen werden Neurologen hinzugezogen. Die Anästhesie bereitet die Operation ebenfalls sorgfältig vor und führt ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten.
Ablauf
Die Operation kann verschiedene Methoden umfassen, wie Interlaminäre Fensterung, Sequestrektonomie, Nukleotomie, Diskektomie, Bandscheibenprothese oder Fusion der Wirbelkörper. Komplikationen sind selten, aber die Operateure sind auf alle Eventualitäten eingestellt.
Nachsorge
Nach der Operation bleiben die Patienten in der Regel zwei bis vier Tage in der Klinik und werden von Physiotherapeuten betreut. Jüngeren Patienten wird eine ambulante Rehabilitation empfohlen, älteren Patienten eine stationäre.
Komplikationen in der Wirbelsäulenchirurgie
Komplikationen können trotz sorgfältiger Operationstechnik auftreten. Eine medikamentöse Thromboembolie-Prophylaxe ist Standard, und Risikopatienten benötigen eine intensivierte Prophylaxe.
Duraverletzungen
Die Inzidenz intraoperativer Duraverletzungen variiert je nach Art der Operation. Risikofaktoren sind erhöhte chirurgische Invasivität, fortgeschrittenes Alter, Einsatz von Hochgeschwindigkeitsfräsen, lumbale Chirurgie, degenerative Erkrankungen und Revisions-Eingriffe. Bei einer Duraverletzung sollte ein wasserdichter Verschluss angestrebt werden.
Sehstörungen
Sehstörungen nach wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen in Bauchlage sind selten, aber möglich. Risikofaktoren sind Operationsdauer, Blutverlust, Fusionslänge, intraoperative Hypotension und Anämie. Strategien zur Vermeidung umfassen die Vermeidung von Hypotension, Hypovolämie und Anämie.
Technische Details zur Vermeidung von Komplikationen
Lumbale Diskushernienoperation
Bereits beim Zugang zur Wirbelsäule können Fehler auftreten. Die intraoperative fluoroskopische Levelbestimmung ist wichtig. Eine sparsame Laminotomie und Schonung der Facettengelenke vermindern die Gefahr einer postoperativen Segmentinstabilität.
Lumbale Dekompressionsoperation bei Spinalkanalstenosen
Die Laminotomie ist sparsam durchzuführen, eine Laminektomie ist sehr selten nötig. Die abgehenden Nervenwurzeln sind darzustellen und die Flavektomie muss vollständig sein, um Reststenosen zu vermeiden.
Lumbale Spondylodesen
Der chirurgische Zugang muss vorsichtig erfolgen, um eine Verletzung der Anschlusssegmentfacettengelenke zu vermeiden. Das Setzen von Pedikelschrauben sollte unter genauer Kenntnis der individuellen Anatomie erfolgen.
Behandlung von Komplikationen
Infektionen
Postoperative Infektionen sind selten, bedürfen aber meist einer sofortigen chirurgischen Revision. Vorgängig wird ein MRI mit Kontrastmittel durchgeführt.
Postoperative Hämatome
Hämatome, welche den Duralsack komprimieren, können eine weite Symptomvarianz erzeugen und machen eine notfallmässige Revisionsoperation notwendig.
Liquorverlustsyndrom
Ein inzidentelles Verletzen der Dura wird meist intraoperativ bemerkt und sollte sorgfältig verschlossen werden. Postoperative posturale Kopfschmerzen sind das Kardinalsymptom.
Reherniation (Rezidiv)
Bei korrekter Durchführung erzielt eine Diskushernienoperation sehr zuverlässige Resultate. Eine Reherniation kann jedoch auftreten und wird mit den gleichen Prinzipien wie eine erstmalige Diskushernie behandelt.
Postoperatives Residuum der Hernie
Dies bedeutet, dass eine Diskushernie unzureichend entfernt wurde und eine Reoperation nötig ist.
Postoperative Segmentinstabilität
Durch zu aggressive Laminotomie kann die Verbindung zwischen der Lamina und der Pars articularis brechen, das Segment wird instabil und es entsteht eine mechanische Lumbalgie.
Schraubenfehllage nach Spondylodesen
Fehlgelegte Schrauben, welche eine klinische Konsequenz haben, müssen revidiert und neu gesetzt werden.
Pseudoarthrose und Schraubenlockerung nach Spondylodesen
Eine Pseudoarthrose mit einer Schraubenlockerung erzeugt häufig eine mechanische Lumbalgie und bedarf einer Revisionsoperation.
Anschlusssegmentdegeneration und -erkrankung nach Spondylodese
Eine Anschlusssegmenterkrankung wird primär konservativ zu therapieren versucht. Beim Scheitern der konservativen Therapie bedarf es häufig einer Verlängerung der Spondylodese und meistens einer Dekompression.
Neuste Forschung und Technologien
Aktuelle Forschungsschwerpunkte liegen auf der Untersuchung biomechanischer und mechanobiologischer Zusammenhänge in Bezug auf postinterventionelle Sekundärpathologien. Eine stärkere Berücksichtigung der Individualität von Anatomie und Pathologie des Patienten scheint unumgänglich, um Risikofaktoren für postoperative Funktionseinschränkungen und Reoperationen zu erkennen und bereits bei der Planung zu berücksichtigen.
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