Behandlungsmöglichkeiten bei Morbus Parkinson: Ein umfassender Überblick

Morbus Parkinson ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die durch den Verlust von Dopamin-produzierenden Nervenzellen im Gehirn gekennzeichnet ist. Dies führt zu einer Vielzahl von motorischen und nicht-motorischen Symptomen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Obwohl es derzeit keine Heilung für Parkinson gibt, stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, um die Symptome zu lindern und den Krankheitsverlauf zu verlangsamen.

Einführung in Morbus Parkinson

Morbus Parkinson, benannt nach dem englischen Arzt James Parkinson, der die Hauptsymptome der "Schüttellähmung" erstmals 1817 beschrieb, ist nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Allein in Deutschland sind etwa 400.000 Menschen betroffen. Weltweit hat sich die Zahl der Parkinson-Patienten von 2,5 Millionen im Jahr 1990 auf etwa 6,1 Millionen im Jahr 2016 erhöht. Die Erkrankung entwickelt sich schleichend und betrifft meist Menschen zwischen dem 55. und 60. Lebensjahr, wobei in etwa jedem zehnten Fall die Diagnose vor dem 40. Lebensjahr gestellt wird.

Ursachen und Symptome

Das primäre oder idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) geht von einer bestimmten Hirnregion aus, der sogenannten schwarzen Substanz (Substantia nigra) im Mittelhirn. Hier befinden sich spezielle Nervenzellen (Neurone), die den Nervenbotenstoff (Neurotransmitter) Dopamin produzieren und mit ihm mit anderen Nervenzellen kommunizieren. Dopamin ist unter anderem wichtig für die Bewegungssteuerung. Die Ursache für den Zelltod bei der Parkinson-Krankheit ist noch nicht eindeutig nachgewiesen. In den betroffenen Nervenzellen bilden sich Ablagerungen (Lewy-Körperchen), die hauptsächlich aus Verklumpungen des Eiweißmoleküls Alpha-Synuklein bestehen und als Ursache für den neurodegenerativen Prozess diskutiert werden.

Zu den Hauptsymptomen der Parkinson-Krankheit gehören:

• Zittern (Tremor): Oftmals das bekannteste Symptom, das sich durch unwillkürliche, rhythmische Bewegungen äußert.
• Bewegungsverlangsamung (Bradykinese): Verlangsamte Bewegungen, die alltägliche Aufgaben erschweren.
• Muskelsteifheit (Rigor): Erhöhter Muskeltonus, der zu Steifheit und Schmerzen führt.
• Gleichgewichtsstörungen: Schwierigkeiten, das Gleichgewicht zu halten, was das Sturzrisiko erhöht.

Neben diesen motorischen Symptomen können auch nicht-motorische Symptome auftreten, wie z.B. Riechstörungen, Schlafstörungen, Verstopfung, Depressionen und kognitive Einschränkungen.

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Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie ist ein Eckpfeiler der Parkinson-Behandlung. Ziel ist es, den Dopaminmangel im Gehirn auszugleichen und so die Symptome zu lindern.

Medikamentengruppen

Zur Therapie der Parkinson-Krankheit stehen mehrere Gruppen von Medikamenten zur Verfügung. Ihnen gemeinsam ist, dass sie über unterschiedliche Mechanismen den Spiegel des Botenstoffs Dopamin im Gehirn wieder erhöhen und so vor allem die motorischen Symptome der Erkrankung - allen voran das Zittern - reduzieren sollen. Die medikamentöse Therapie kann die Bewegung verbessern, die Erkrankung aber nicht heilen. Zudem lässt die Wirksamkeit der Medikamente mit der Dauer der Einnahme oft nach, sodass es zu Schwankungen im Tagesverlauf kommt. Auswahl und Dosierung der Präparate erfolgen individuell. Die wichtigsten Medikamentengruppen sind:

• Levodopa (L-Dopa): Das am stärksten wirksame Medikament, das im Gehirn in Dopamin umgewandelt wird. Es verbessert die typischen Parkinson-Symptome wie das Zittern, die verlangsamten Bewegungen und die Steifheit der Muskeln. L-Dopa-Präparate sollten nicht gleichzeitig mit Lebensmitteln wie Fleisch, Fisch, Wurst, Käse, Milch oder Milchprodukten eingenommen werden. Sie müssen jedoch nicht auf diese Lebensmittel verzichten - es ist ausreichend, L-Dopa 30 Minuten vor oder 90 Minuten nach solchen eiweißreichen Mahlzeiten einzunehmen. Unter der sehr wirksamen Therapie mit L-Dopa kann es allerdings nach mehreren Jahren zu sogenannten Wirkungsfluktuationen kommen. Die gleiche Dosis bewirkt dann nicht mehr eine vergleichbare Wirkung wie zuvor, was sich in einer Verringerung der Beweglichkeit bemerkbar macht.
• Dopaminagonisten: Substanzen, die Dopamin direkt an den Dopaminrezeptoren "ersetzen" und somit eine vergleichbare Wirkung wie Dopamin haben. Im Gegensatz zu L-Dopa können Dopaminagonisten unabhängig von der Nahrungszufuhr (also auch zum Essen) eingenommen werden. Sie müssen aber über mehrere Wochen langsam eingeschlichen werden, um mögliche Nebenwirkungen gering zu halten. Eine erkennbare Wirkung tritt daher oft erst nach einigen Wochen ein - es können sogar bis zu drei Monate vergehen, bevor eine Wirkung beobachtet wird. Dopaminagonisten führen im längeren Einsatz zu deutlich weniger motorischen Komplikationen als L-Dopa, weshalb diese bei jüngeren Patienten mit langer Lebenserwartung eingesetzt werden, da hier auch die Vorbeugung solcher Komplikationen noch eher im Vordergrund steht als bei älteren Patienten. Bei Letzteren sind eher die Effektivität und Verträglichkeit wichtig, deshalb wird bei ihnen L-Dopa eingesetzt.
• MAO-B-Hemmer: Sie hemmen den Abbau des körpereigenen Dopamins und sorgen so für einen höheren Spiegel des Neurotransmitters. Selektive MAO-B-Hemmer (Selegilin, Rasagilin) können die Wirkung von Dopamin nach der Ausschüttung aus den Nervenzellen verlängern. Im Frühstadium können sie als Monotherapie eingesetzt werden und die Notwendigkeit einer L-Dopa-Behandlung hinauszögern. Selektive MAO-B-Hemmer werden auch in fortgeschrittenen Krankheitsstadien in Kombination mit L-Dopa eingesetzt, wenn bereits Wirkungsfluktuationen aufgetreten sind. Die Kombination kann dann zu einer Zunahme der wirksamen "On"-Zeiten und zu einer Abnahme der "Off"-Zeiten führen.
• COMT-Hemmer: Sie blockieren ein Enzym, das Dopamin abbaut, und verlängern so die Wirkdauer von L-Dopa. Der COMT-Hemmer Entacapon blockiert die COMT-Aktivität außerhalb des Gehirns, der COMT-Hemmer Tolcapon zusätzlich auch die Enzymaktivität im Gehirn. Wenn L-Dopa zusammen mit einem COMT-Hemmer eingenommen wird, so wird der vorzeitige Abbau von L-Dopa unterdrückt. Daher kann mehr L-Dopa ins Gehirn gelangen, wo es dann zu Dopamin umgewandelt wird. Bei Patienten mit motorischen Wirkungsfluktuationen kann die Kombination von L-Dopa mit einem COMT-Hemmer die Phasen guter Beweglichkeit ("On-Phasen") verlängern.
• Anticholinergika: Sie blockieren den Botenstoff Acetylcholin und können insbesondere das Zittern reduzieren. Anticholinergika sollten nicht eingesetzt werden, wenn bereits Störungen der Merkfähigkeit und des Gedächtnisses vorliegen. Ihr Einsatz beschränkt sich meist auf jüngere Patienten, bei denen das Zittern (Tremor) im Vordergrund der Beschwerden steht.

Individuelle Therapieanpassung

Bei der Wahl des richtigen Medikaments müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden: Krankheitsstadium, Beschwerdebild und Alter des Parkinson-Patienten. Gleichzeitig sind auch Wirksamkeit und Verträglichkeit eines Medikaments für den Therapieplan von großer Bedeutung. Die Therapie wird von einem Spezialisten für neurologische Bewegungsstörungen individuell an den Patienten angepasst, denn die Beschwerden können variieren und unterschiedlich schnell fortschreiten.

Nicht-orale Folgetherapien

Im Verlauf der Parkinson-Krankheit wirken die Parkinson-Tabletten nicht mehr so zuverlässig wie bisher. „Die Nervenzellen im Gehirn können den Wirkstoff aus den Tabletten mit der Zeit immer weniger aufnehmen und abgeben“, erläutert Neurologe PD Dr. Florin Gandor. „Die Medikamente wirken daher kürzer und ungleichmäßiger. Das führt dazu, dass Betroffene sich häufiger schlecht bewegen können oder überbeweglich sind.“

Wenn Tabletten die Parkinson-Symptome nicht mehr ausreichend kontrollieren, stehen sogenannte nicht-orale Folgetherapien zur Verfügung. Mit einer jüngst neu hinzugekommenen Behandlungsmöglichkeit sind aktuell vier dieser Therapieformen zugelassen.

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Drei dieser Therapieformen nutzen eine Medikamentenpumpe. Über die Pumpe wird der jeweils verabreichte Wirkstoff fortlaufend in den Körper gebracht. Bei der einen Methode gelangt er über eine Sonde direkt in den Darm. Die benötigte Sonde wird in einer kurzen Operation gelegt. Bei den anderen beiden Pumpentherapien wird der angewendete Wirkstoff unter die Haut verabreicht. Eine Operation ist hierfür nicht nötig.

Mit einer Pumpentherapie können Medikamente auch über eine durch die Bauchdecke geführte PEG-Sonde verabreicht werden. Bei der Dopaminpumpe wird flüssiges Medikament über eine Sonde durch die Bauchhaut hindurch in den oberen Dünndarm geleitet. Bei der Apomorphinpumpe wird das Medikament über die Bauchhaut in das Unterhautfettgewebe verabreicht.

Tiefe Hirnstimulation (THS)

Eine weitere Therapieform bei fortgeschrittenem Parkinson ist die tiefe Hirnstimulation. Hierbei werden bestimmte Gehirnareale mit Elektroden angeregt. Die Elektroden werden in einer Operation in die Hirnbereiche eingesetzt. Bei der tiefen Hirnstimulation setzen Neurochirurgen dünne Stimulationselektroden (Hirnschrittmacher) in bestimmte Hirnareale ein. Die elektrischen Impulse sollen insbesondere das Zittern lindern. Unter Vollnarkose wird zunächst eine Kernspintomografie (MRT) durchgeführt. Während der Operation müssen die Betroffenen dann zeitweise wach sein, um die Besserung der Symptome während der Stimulation genau austesten zu können. Im Anschluss werden die Elektroden mit einem Steuergerät - dem Hirnschrittmacher - verbunden, der unterhalb des Schlüsselbeins implantiert wird. Einige Tage nach der OP wird das Gerät erstmals eingeschaltet und nachjustiert.

Die tiefe Hirnstimulation (THS) ist eine bewährte Behandlungsmethode bei Parkinson, insbesondere um Bewegungsstörungen zu lindern. Die klassische zirkuläre Stimulation setzt hierbei elektrische Impulse kreisförmig um die Elektroden herum frei, was zu einer gleichmäßigen Wirkung in der umliegenden Hirnregion führt. Im Gegensatz dazu ermöglicht eine neuere, fokussierte Stimulation, die elektrischen Impulse in eine spezifische Richtung zu lenken.

Ablauf der THS

Operiert wird in zwei Schritten, insgesamt dauert der Eingriff etwa 6 bis 8 Stunden. Zunächst wird eine Computertomografie des Gehirns gemacht, um den Weg der Elektrode zum „Zielort“ festzulegen. Der „Zielort“ hängt davon ab, welche Beschwerden man hat. Der Eingriff findet, wenn möglich, unter örtlicher Betäubung und einer leichten Narkose statt, sonst unter Vollnarkose. Während der Operation wird der Kopf in einer Halterung fixiert, damit er sich nicht bewegt. Die Kopfhaut wird teilweise oder ganz rasiert und an 1 oder 2 Stellen eingeschnitten. Dann werden 1 oder 2 kleine Löcher in die Schädeldecke gebohrt. Durch die Löcher wird jeweils eine Elektrode tief in das Gehirn eingeführt. Die äußeren Enden der Elektroden werden später am Schädel befestigt und liegen unter der Haut. Kurz bevor die Elektrode den Zielort erreicht, wird die Narkose beendet, sodass man aufwacht und mit den Ärztinnen und Ärzten sprechen kann. Dies ist wichtig, weil die Wirkung der Elektroden getestet werden muss. Dazu werden Testimpulse gegeben und die Ärztin oder der Arzt überprüft, ob sich die Beschwerden dadurch bessern. Testimpulse können auch Nebenwirkungen auslösen wie Sprechstörungen, Muskelkrämpfe oder Kribbeln an den Händen. Der Schrittmacher wird unter Vollnarkose unter die Haut implantiert - meist unterhalb des Schlüsselbeins. Danach werden die dünnen Verbindungskabel unter der Haut zu den Elektroden vorgeschoben und angeschlossen.

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Risiken und Nebenwirkungen

Bei etwa 2 von 100 Operationen kommt es zu einer Hirnblutung, die leicht bis schwer ausfallen kann. Es wird geschätzt, dass etwa 1 von 100 Operierten dauerhafte Folgeschäden wie Lähmungen oder Sprachstörungen durch den Eingriff davonträgt. Nach der Operation kann es zu Problemen an den eingesetzten Elektroden und am Schrittmacher kommen. So kann eine Hirnelektrode verrutschen, der Schrittmacher kann aussetzen, außerdem sind Entzündungen oder Hautreizungen möglich. Es ist möglich, dass die Hirnstimulation Verhaltensänderungen wie einen gesteigerten Antrieb oder Stimmungsschwankungen bis hin zu Depressionen auslöst. Auch Bewegungsprobleme wie eine Verschlechterung des Ganges, Gleichgewichtsstörungen, eine verwaschene Sprache und vorübergehende Verwirrtheit können auftreten.

Rehabilitation und Nachsorge

Nach der Operation bleibt man etwa zehn Tage in der Klinik. Danach schließt sich ein Aufenthalt in einer Rehaklinik an. Während der Rehabilitation werden die Einstellungen des Hirnschrittmachers solange angepasst, bis er die Parkinson-Beschwerden am besten lindert. Meist werden dann bereits die Medikamente neu angepasst. Zur Reha gehören außerdem Angebote wie Bewegungstherapie und Entspannungsverfahren. Zur Nachsorge gehören auch regelmäßige Untersuchungen: Alle 3 bis 6 Monate wird geprüft, wie sich die Parkinson-Beschwerden entwickeln und ob das Gerät einwandfrei funktioniert. Nach 3 bis 5 Jahren kann die Batterie des Schrittmachers nachlassen und muss gewechselt werden.

Ultraschalltherapie

Ein recht neues Therapieverfahren bei der Behandlung der Parkinson-Krankheit ist die Magnetresonanz-gestützte fokussierte Ultraschallbehandlung (MRgFUS). Dabei werden Ultraschallwellen im Zielgewebe so stark gebündelt, dass sie es erhitzen und gezielt zerstören. Durch die Behandlung entstehen winzige Narben in den Faserbahnen des Gehirns, im sogenannten Tremornetzwerk. Das soll das Zittern verringern. Über einen Spezialhelm werden mehr als tausend Ultraschallwellen aus vielen Richtungen ins Gehirn geleitet und exakt auf das Tremornetzwerk fokussiert. Die Patientin oder der Patient wird dann durch Aufgaben und Übungen dazu gebracht, maximal zu zittern. Mehrere Erwärmungsphasen sind nötig, um die Narben im Gehirn zu setzen. Bei der Therapie geht es nicht darum, das Zittern komplett auszuschalten. Auch wenn das Verfahren ohne Skalpell, Sonden und Bohrer auskommt, ist es keinesfalls ohne Risiko, denn der Eingriff lässt sich nicht rückgängig machen: Einmal zerstörte Zellen im Gehirn kommen nicht zurück.

Weitere unterstützende Therapien

Neben der medikamentösen und invasiven Therapie spielen auch andere Therapieformen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Morbus Parkinson.

Physiotherapie

Die Physiotherapie ist ein sehr wichtiger Bestandteil der Behandlung des Parkinson-Syndroms. Die Therapie fördert die Beweglichkeit, Körperstabilität und Reaktionsfähigkeit. Sie kann daneben bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium einer Versteifung von Gelenken (Kontraktur) vorbeugen. Studien zeigen, dass Sport sehr wirkungsvoll gegen Parkinson ist: Mit ihm ist der Verlauf der Erkrankung oft günstiger zu beeinflussen als mit Medikamenten allein. Bereits im Anfangsstadium lassen sich die Symptome der Parkinson-Erkrankung durch intensives Training verbessern und im weiteren Verlauf der Krankheit können Betroffene durch gezieltes Training sogar bereits verlorene Fähigkeiten wiedererlangen. Für Parkinson-Erkrankte sind Sportarten mit fließenden Bewegungen wie Schwimmen, Radfahren und Joggen besonders geeignet, bewährt hat sich auch Tischtennis. Wichtig ist, dass Parkinson-Erkrankte jede Gelegenheit zur Bewegung nutzen, denn das Gehirn verlernt die neu erworbenen Fähigkeiten schnell wieder.

Ergotherapie

Durch die Ergotherapie können ebenfalls die Beschwerden von Parkinson-Patienten durch einen individualisierten Therapieplan gelindert werden.

Logopädie

Die Logopädie stellt eine wichtige Therapiemaßnahme zur Verbesserung der Sprechstörung bei Parkinson-Syndromen dar. Trainiert werden die Muskeln für das Stimmvolumen, die Atemtechnik und die klare Aussprache.

Bewegungstherapie

In den ersten Stadien der Parkinson-Krankheit kann die Bewegungstherapie BIG zum Einsatz kommen. Die Übungen mit großen, fließenden Bewegungen stimulieren ungenutzte Bereiche des Gehirns. Durch intensives Wiederholen und eine ständige Erfolgskontrolle lernen Betroffene, Bewegungen wieder bewusst im Alltag einzusetzen. Durch die Therapie werden Bewegungen schneller und präziser, auch das Gleichgewicht und die Körperwahrnehmung werden gefördert.

Psychotherapie

Eine Parkinson-Erkrankung kann weitere Erkrankungen Depressionen, Angststörungen und Demenz nach sich ziehen. Auf Parkinson spezialisierte Neurologinnen und Neurologen erkennen eine Depression oder Angststörungen frühzeitig und können eine Behandlung beginnen. Die besteht in der Regel aus einer medikamentösen Therapie mit Antidepressiva und einer Psychotherapie, für die Betroffene zu einem Psychotherapeuten oder Psychologen überweisen werden.

Leben mit Parkinson

Die Diagnose Parkinson stellt Patienten und Angehörige zunächst vor viele Herausforderungen und Fragen: Was bedeutet das genau für mich und uns? Kann ich weiterarbeiten? Bin ich eingeschränkt in meinem täglichen Leben? Prinzipiell ändert sich zunächst nichts. Je nach Symptomatik erfahren Sie nach Beginn der medikamentösen Behandlung vielleicht zunächst eine Verbesserung und eine Linderung Ihrer Beschwerden. Die Kommunikation über die Erkrankung mit der Familie und dem Partner/der Partnerin sollte gesucht werden. Sportliche Betätigung, Reisen, Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und der Arbeit werden, je nach individueller Symptomatik, sogar ausdrücklich empfohlen.

Ein Sozialleben mit vielen Kontakten, Gespräche und gemeinsame Aktivitäten wie z.B. Tanzen, können der Entwicklung einer Demenz entgegenwirken.

Selbsthilfegruppen und Beratung

Es gibt zahlreiche Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen, die Betroffenen und ihren Angehörigen Unterstützung anbieten. Hier können sie sich austauschen, Informationen erhalten und lernen, mit der Erkrankung umzugehen.

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