Die Hemiplegie der oberen Extremität, oft Folge eines Schlaganfalls oder anderer Hirnschädigungen, stellt Betroffene vor erhebliche Herausforderungen im Alltag. Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung oder Verbesserung der Gesundheit, insbesondere auf den Ebenen der Aktivität und Teilhabe an Beruf und Alltag. Dieser Artikel beleuchtet verschiedene Therapieansätze und -methoden zur Behandlung der Hemiplegie der oberen Extremität, wobei ein besonderer Fokus auf evidenzbasierten Verfahren und der Integration in den therapeutischen Alltag gelegt wird.
Ursachen und Auswirkungen der Armlähmung
Armlähmungen sind eine häufige Folge von Hirnschädigungen, wie z. B. nach einem Schlaganfall. Die Ausprägung der Armlähmung kann dabei sehr unterschiedlich sein, von leichten Beeinträchtigungen bis hin zu schweren Lähmungen, die den Alltag stark einschränken. Patienten mit schweren Armlähmungen können ihren Arm oft gar nicht oder nur sehr eingeschränkt im Alltag einsetzen. Ihnen fällt es schwer, einzelne Abschnitte im Arm willentlich zu bewegen, z. B. im Schulterbereich, im Ellenbogen, im Handgelenk oder in den Fingern. Zu der stark beeinträchtigten willentlichen Bewegungsfähigkeit kommt oft noch eine erhöhte Muskelanspannung („Spastik“) hinzu. Betroffene mit leichten Armlähmungen können ihren Arm zwar bewegen und im Alltag einsetzen, aber die Bewegungen sind oftmals verlangsamt und „ungeschickt“.
Im Gehirn gibt es Gebiete, die für die Steuerung jeder Bewegung erforderlich sind. In der linken Hirnhälfte liegen diese für die rechte Körperseite, in der rechten Hirnhälfte für die linke Körperseite. Man nennt diese Gebiete „motorischer Kortex“ (Hirnrinde). Eine Lähmung entsteht, wenn entweder der motorische Kortex selbst geschädigt ist oder wenn die Nervenleitbahnen vom motorischen Kortex zum Rückenmark geschädigt sind (die sogenannten „kortikospinalen Bahnen“). Die Lähmung nach einer Hirnschädigung kann als eine Störung der Bewegungskontrolle verstanden werden. Bei schweren Lähmungen gelingt es den Betroffenen hier nicht mehr oder nur sehr begrenzt, Arm, Hand und Finger in den betroffenen Abschnitten zu bewegen. Bei leichten Lähmungen gelingt das, aber die feine Abstimmung der Bewegungskontrolle, etwa beim Hantieren von Objekten oder beim Schreiben, ist noch gestört.
Diagnostik und Assessment
Ob eine Armlähmung nach einem Schlaganfall vorliegt, stellt der behandelnde Arzt in der klinisch-neurologischen Untersuchung fest. Liegt eine Lähmung vor, prüft er, wie stark sie ausgeprägt ist. Anschließend geht es darum, Therapieziele gemeinsam festzulegen, geeignete therapeutische Vorgehensweisen auszusuchen und im Verlauf die Therapieerfolge möglichst objektiv festzuhalten. Dabei können standardisierte klinische Beurteilungsmethoden nützlich sein. Diese Tests werden als „Beurteilungsskalen“ oder auch als „Assessment“-Verfahren bezeichnet. Sie basieren darauf, dass bestimmte Aspekte der Armmotorik bzw. der Aktivitätsebene qualitativ erfasst werden.
Ein umfassendes Assessment ist notwendig, um die Apraxie differenziert festhalten zu können und die Qualität der Bewegungen zu beurteilen. Beispiele für Assessments sind der Nine Hole Peg Test, um die Geschicklichkeit zu messen, und der Performance Measure (COPM), um die Patientenzentrierung zu gewährleisten.
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Therapieansätze und -methoden
In der Armrehabilitation gibt es viele unterschiedliche therapeutische Ansätze. Welche Therapie im Einzelfall zum Einsatz kommt, hängt jeweils von den individuellen Gegebenheiten ab. In der Arm-Rehabilitation können sehr unterschiedliche therapeutische Ansätze gewählt werden. Einerseits gibt es verschiedene Therapieformen ohne technische Geräte, um in der Ergo- oder Physiotherapie den betroffenen Arm aktiv zu trainieren. Zusätzlich gibt es geräteunterstützte Therapien wie die neuromuskuläre Elektrostimulation und die Robot-Therapie, aber auch die Therapie mit virtueller Realitätsanwendungen sowie die sensible Stimulation und Akupunktur.
Motorisches Lernen und spezifisches Training
Die Bedeutung des motorischen Lernens mit seinen wichtigsten Kernelementen wird hervorgehoben. Voraussetzung für das motorische Training ist eine ausreichend hohe Anzahl an Wiederholungen der jeweiligen Bewegungsabläufe. Hinsichtlich der Dauer und Intensität der Therapie sollte die Rehabilitation der Armmotorik früh nach einem Schlaganfall beginnen. Insbesondere in der frühen Phase nach dem Schlaganfall wird empfohlen, dass eine zusätzliche spezifische Armrehabilitation für mindestens 30 Minuten jeden Werktag erfolgt. In der späten Krankheitsphase (zum Beispiel ein Jahr und später nach einem Schlaganfall) können spezifische Maßnahmen der Armrehabilitation empfehlenswert sein, wie zum Beispiel 90-270 Minuten pro Woche ein strukturiertes, sich wiederholendes Training. Die verschiedenen klassischen Physiotherapieschulen (zum Beispiel Bobath oder PNF) werden nicht ausdrücklich empfohlen.
Mit dem Arm-Basis-Training übt man jeden Tag die Bewegungsfähigkeit wiederholt und einzeln in den verschiedenen Abschnitten von Arm, Hand und Fingern. Sie sollte bei Patienten früh nach dem Schlaganfall durchgeführt werden. Das Arm-Fähigkeits-Training trainiert täglich Präzision und Geschwindigkeit („Geschicklichkeit“) bei verschiedenen Armfunktions-Anforderungen an der individuellen Leistungsgrenze.
Evidenzbasierte Therapieverfahren
Evidenzbasierte Therapieverfahren mit „Hands-off-Charakter“ sowie ausgewählte ICF-Assessments als Werkzeug für die tägliche therapeutische Arbeit werden aufgezeigt und anhand ausgewählter Studien und Fallbeispiele untermauert.
CI-Therapie (Constraint-Induced Movement Therapy)
Die sogenannte Bewegungsinduktionstherapie („Constraint induced movement therapy, CIMT“) ist eine spezielle Therapie für Schlaganfall-Betroffene mit einem „erlernten Nicht-Gebrauch“. Diese Personen haben früh nach einem Schlaganfall realisiert, dass ihr gelähmter Arm im Alltag nicht oder kaum eingesetzt werden kann. Sie haben dann gelernt, alles mit der nicht betroffenen Hand zu machen. Später hat sich der gelähmte Arm eventuell schon erholt. CIMT umfasst üblicherweise sechs Stunden Therapie pro Tag. Ergänzend stellt man über zwei Wochen die weniger betroffene Hand für die größte Zeit des Tages ruhig (90 Prozent der Wachstunden). Möglich ist auch eine abgeänderte, weniger intensive Form. Diese Behandlungsformen sind sehr zeitintensiv. Aber sie sind wirksam, um einen erlernten „Nichtgebrauch“ zu verändern und den tatsächlichen Einsatz des betroffenen Armes im Alltag zu fördern. Wenn eine solche Therapie organisatorisch möglich gemacht werden kann, ist sie sinnvoll, wenn der Patient bestimmte Voraussetzungen erfüllt. Unter anderem müssen eine zum Teil erhaltene Handfunktion und ein gelernter „Nichtgebrauch“ des Armes im Alltag vorhanden sein.
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Spiegeltherapie
Bei der Spiegeltherapie betrachtet der Patient im Spiegel die Bewegung seiner nicht gelähmten Hand. Durch den Blick in den Spiegel sieht diese Bewegung so aus als würde sich seine gelähmte Hand ganz normal bewegen.
Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES)
Bei den verschiedenen Verfahren der neuromuskulären Elektrostimulation werden Nerven und Muskel am Arm elektrisch stimuliert. So erzeugt man technisch eine Bewegung, die eine betroffene Person mit schwerer Armlähmung nach Hirnschädigung noch nicht selbst ausführen könnte. Informieren Sie sich, wie die funktionelle Elektrostimulation mit dem STIWELL® bei der Therapie von Plegien eingesetzt werden kann!
Robot-Therapie
Arm-Therapie-Roboter können je nach Bauart Schulter- und Ellenbogen-Bewegungen, Unterarm- und Handgelenksbewegungen oder Fingerbewegungen mechanisch unterstützen. Die Arm-Therapie-Roboter erkennen, welchen Anteil an Bewegungen der Betroffene schon selbst ausführen kann und ergänzen den Rest der Trainingsbewegungen. Mit ihnen können Betroffene mit sehr hohen Wiederholungsraten die gezielte Bewegungsfähigkeit in den einzelnen Armabschnitten trainieren und verbessern.
Sensible Stimulation
Als Zusatztherapie zur Behandlung von Armlähmungen können verschiedene Formen der sensiblen Stimulation erwogen werden.
Weitere Therapieansätze
- Therapeutisches Bogenschießen: Therapeutisches Bogenschießen hat nicht den Wettkampf z. B. nach einem Punktesystem im Vordergrund. Jedoch kann durch diesen Aspekt das eigentliche Ziel, die Verbesserung des körperlichen Zustandes, evt. besser bzw. unverkrampft erreicht werden.
- Tanzen: Klinische Erfahrungen zeigen, dass sowohl Patienten zum Beispiel nach Schlaganfall als auch Parkinson-Patienten beim Tanzen häufig sicherer werden als beim Gehen. Die Schritte zum Rhythmus der Musik fallen leichter, die Bewegungen sind schneller und fließender möglich als ohne diesen externen Stimulus.
- Spiegelneurone: Im dorsalen ‚Anteil des prämotorischen Kortex befinden sich Spiegelneurone. Es handelt sich hierbei um spezielle Neurone, die während der Umsetzung einer visuellen Information in eine motorische Aktion aktiviert werden. Während der Beobachtung der eigenen Bewegung sowie auch der Bewegungen anderer Personen werden die Spiegelneurone aktiviert. Der Patient soll das Spiegelbild betrachten und nicht seine nicht betroffenen Extremitäten. Die erforderliche Aufmerksamkeit bedingt ausreichende kognitive Fähigkeiten.
Integration in den therapeutischen Alltag
Die vorgestellten Methoden sind erprobt und lassen sich unmittelbar in den therapeutischen Alltag übertragen. Wichtig ist die praxisnahe Arbeit an oberer Extremität und Rumpf von Patienten mit Hemiparese oder Hemiplegie. Aufgabenorientierte Behandlungsvarianten für Störungen der posturalen Kontrolle und Balance sowie der oberen Extremität bei verschiedensten pathologischen Tonusverhältnissen und Problematiken werden vorgestellt und erarbeitet. Therapeutische Interventionen für die Wiedererlangung normaler Arm - Handfunktion mit direkten und indirekten Alltagsbezug unter Einbeziehung ausgewählter Therapiekonzepte werden anhand verschiedenster Patientenbeispiele mit unterschiedlichsten Symptomatiken vermittelt.
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Hilfsmittelversorgung
Die Versorgung mit Hilfsmitteln ist ein wesentlicher Bestandteil der interdisziplinären Versorgung, Behandlung und Therapie. Die an den jeweiligen Rehabilitationsprozess angepasste Hilfsmittelversorgung erfolgt nicht isoliert, sondern wird immer als Teil des Gesamtrehaprozesses betrachtet, um bestehende funktionelle Einschränkungen auszugleichen oder zu kompensieren und so eine verbesserte Partizipation des Patienten an den sozialen und ggf. beruflichen Lebensbereichen zu ermöglichen. Vor die ärztliche Verordnung setzen wir ein umfangreiches Assessment. Der enge Dialog und die Zusammenarbeit mit Rehawerkstätten - teilweise im Haus integriert -, Sanitätshäusern und Orthopädiewerkstätten ermöglicht uns eine individuelle Betreuung, Absprache und Versorgung.
Patientenschulungen und Angehörigenbetreuung
In der medizinischen Rehabilitation ergeben sich besondere Chancen, dass der Rehabilitand durch gezielte Informationen, Motivation und Training im Hinblick auf seine Gesundheit Kompetenz erlangt. Gesundheitstraining ist ein zentraler und patientenorientierter Behandlungsbaustein in der medizinischen Rehabilitation. Bei der Durchführung der Schulungen werden unterschiedliche Vermittlungsmethoden angewandt (u.a. 1. Bewusster Umgang mit Alkohol 2. Leben ohne Nikotin 3. Stoffwechsel und Risikofaktoren 4. Stressbewältigung und Lebensführung 5.
Auch die Angehörigenbetreuung erfolgt interdisziplinär, um den relevanten Bezugspersonen des Patienten ein verlässliches und stabiles Informations- und Unterstützungssystem zu bieten. Als erste Ansprechpartner fungieren der Arzt und die Stationsschwester. Bei weitergehenden Fragen können sich die Angehörigen mit den behandelnden Therapeuten in Verbindung setzen und - sofern der Patient damit einverstanden ist - bei der Durchführung der Therapiemaßnahmen hospitieren; dies dient auch der Entlassungsvorbereitung. Für Patienten mit bleibenden Mobilitätseinschränkungen und deren Angehörige gibt es Gesprächsangebote und Beratungen mit der Peer Counselorin. Schwerpunktthemen sind der Umgang mit der Behinderung, daraus entstehenden Rechte und Pflichten, Fragen des Alltags u. ä. Ein Mal wöchentlich findet darüber hinaus eine Informationsveranstaltung für Angehörige mit Vorträgen zu medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Themen bzw. mit themenzentrierten Gesprächsgruppen statt. Im Wesentlichen soll eine Nähe zum Patienten hergestellt werden. Die Sorgen der Angehörigen und ihre Ängste werden fachmännisch aufgenommen und Strategien entwickelt, um Ressourcen im häuslichen Bereich zu öffnen.
Fallbeispiele und praktische Anwendung
Die folgenden Beispiele veranschaulichen die praktische Anwendung verschiedener Therapieansätze:
Fallbeispiel 1: Herr Maurer
Herr Maurer, 72 Jahre alt, hatte vor drei Monaten einen Schlaganfall mit rechtsseitiger Hemiplegie. Er ist Rechtshänder und bemerkt seine Einschränkungen jetzt vor allem im Alltag. Sein rechter Arm ist leicht hyperton und etwas geschwollen. Er kann seinen Arm relativ gut beweglich, Hand und Finger jedoch kaum bewegen.
Behandlungsansatz:
- Klientenzentrierter Behandlungsansatz
- COPM zur Erfassung der subjektiven Probleme
- MESUPES zur qualitativen Erfassung der Aktivitätsebene
- Nine Hole Peg Test zur Messung der Geschicklichkeit
- Problemlösen und kognitiv-therapeutische Übungen nach Perfetti
- Forced-use-Therapie zur Förderung des Gebrauchs der betroffenen Hand
Therapieverlauf:
- Übungen zur Interpretation sensorischer Informationen
- Training von alltagsnahen Tätigkeiten wie Krawatte binden
- Forced-use-Training mit Handschuh zur Unterbindung des Greifens mit der nicht betroffenen Hand
- Hausaufgaben zur Festigung der Therapieerfolge im Alltag
Ergebnisse:
- Verbesserung der Handfunktion und Geschicklichkeit
- Erhöhte Selbstständigkeit im Alltag
Fallbeispiel 2: Geführtes Geschehen nach Affolter
Herr Maurer beim Frühstücken. Meine linke Hand führt seine linke Hand. zwischen dem linken Arm und dem Oberkörper. um Interaktion. das Herausnehmen eines Gegenstandes deutlich spüren kann. Informationen über sein Körperschema bzw. Anschließend bewege ich sein Gesäß leicht auf dem Stuhl. geben ihm Informationen über seine Position im Raum. ein wenig auf. Sein Blick geht ins Leere. Jetzt führe ich seine rechte Hand. ein Stück Brot aus dem Korb und legen es auf den Teller. Brot gerichtet. über seine Position im Raum zu geben. Verhaltensänderungen wie „Aufrichten” oder „Blick ins Leere”.
Ziel:
- Förderung der Wahrnehmungsorganisation
- Entwicklung von Verständnis für die Umwelt
Ergebnisse:
- Verbesserung der Körperwahrnehmung
- Erhöhtes Verständnis für die Umwelt
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