Therapie von Neuralgien: Behandlungsmöglichkeiten

Neuralgien, definiert als Schmerzen im Versorgungsgebiet eines Nervs, stellen eine besondere Herausforderung in der Schmerztherapie dar. Der Schmerz wird vom Nerven selbst oder vom Gehirn verursacht, ohne dass eine äußere Schädigung vorliegt. Diese Schmerzen können prinzipiell an jedem Nerv entstehen, wobei die Trigeminusneuralgie eine der bekanntesten Formen ist. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte von Neuralgien und stellt umfassende Behandlungsmöglichkeiten vor.

Was ist eine Neuralgie?

Der Begriff Neuralgie bezeichnet Schmerzen, die im Versorgungsgebiet eines Nervs auftreten. Dabei wird der Schmerz vom Nerven selbst oder vom Gehirn verursacht, ohne dass eine äußere Schädigung vorliegt. Bei einer Neuralgie wird der Nerv direkt, seine isolierende Umhüllung (Myelinscheide) oder die Blutversorgung geschädigt. Die Schmerzwahrnehmung bei Nervenschmerzen ist typischerweise verändert. Schon harmlose Reize wie leichte Berührung, Wärme, Kälte oder Druck auf der Haut können bei Betroffenen Schmerzen auslösen (Allodynie).

Die Trigeminusneuralgie: Ein Beispiel

Am bekanntesten ist z.B. die sogenannte Trigeminusneuralgie. Der Nervus Trigeminus ist ein Gesichtsnerv mit sensiblen (Berührungswahrnehmung) und motorischen (Muskelsteuerung) Funktionen. Im klassischen Fall der Trigeminusneuralgie kommt es attackenartig zu heftigen blitzartigen Schmerzen um das Auge, im Ober - oder Unterkiefer, je nachdem welcher Ast betroffen ist. Es handelt sich um einen „Vernichtungsschmerz”, der für die betroffenen Patienten kaum aushaltbar ist. Dabei fühlen sich die Betroffenen hilflos und ausgeliefert und leiden unter massiven Angstgefühlen. Die Attacken können mehrfach am Tage für mehrere Minuten bis Stunden auftreten und sind oft durch Außenreize (Trigger) auslösbar: Kälte, Kaubewegung, Luftzug, Berührung. In extremen Fällen kann der Schmerz so stark sein, dass die Patienten selbstmordgefährdet sind.

Die Trigeminusneuralgie ist gekennzeichnet durch den akuten, triggerbaren, messerstichartigen Attackenschmerz. Liegt ein chronischer Schmerz, kontinuierlich anhaltend über Tage, Wochen oder Monate vor, liegt keine Trigeminusneuralgie vor. Hier handelt es sich um einen sogenannten „atypischen Gesichtsschmerz”, der wiederum andere Ursachen und Behandlungsoptionen hat. Hier sind die Symptome der Trigeminusneuralgie zusammegefasst:in einer Gesichtshälfte autretende, äußerst starke, plötzliche Schmerzintervalle von Sekundenbruchteilen bis hin zu wenigen Minuten, die von schmerzfreien Intervallen unterbrochen werdenBetroffene beschreiben die Schmerzen häufig als Blitz oder Stromstoßoft ist nur einer der drei Bereiche/Trigeminus-Äste betroffen, die Beschwerden können sich jedoch auf alle Bereich ausweitenexterne Reize (Trigger) können die Neuralgie auslösen (Kälte, Wind, Berührung, Kauen, Schlucken)aus Schmerzvermeidung wird z.T. Ursache Trigeminusneuralgie

Man unterscheidet die idiopathische Trigeminusneuralgie (oder klassische) von der symptomatischen Trigeminusneuralgie. Bei der idiopathischen Form findet sich keine eindeutige Ursache; sie tritt spontan auf. Bei der symptomatischen Form lässt sich eine Ursache lokalisieren, z.B. kann eine Entzündung (häufig Multiple Sklerose - MS), eine Gefäßmissbildung oder selten auch ein Tumor vorliegen.

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Ursachen von Neuralgien

Die Ursache einer Neuralgie liegt in der Schädigung des Nervs oder seines Kerngebietes durch:

• Kompression („Quetschung“) durch Gefäße, Tumoren oder anderes Gewebe
• Entzündungen, zum Beispiel hervorgerufen durch Herpes zoster (Gürtelrose) oder Multiple Sklerose
• Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus
• Strahlung
• Verätzungen, z.B. durch giftige Gase
• Nach Verletzungen / Traumata
• Idiopathisch (das heißt, man findet keine fassbare Ursache)

In ähnlicher Weise können auch andere Nerven, besonders des Kopfbereiches, also die sog. Hirn-Nerven betroffen sein (Glossopharyngeus-Neuralgie, Akzessorius-Neuralgie etc.). Nervenschmerzen entstehen durch Erkrankungen, Infektionen oder Verletzungen, die zu Nervenschädigungen und Fehlfunktionen im Nervensystem führen. Die Einwirkung von Neurotoxinen (Nervengifte) kann ebenfalls zu Nervenschmerzen führen. Neurotoxine können tierische, chemische oder pflanzliche Gifte sein, wie sie zum Beispiel in einem giftigen Pilz oder beim Kugelfisch zu finden sind.

Nervenschmerzen können nicht nur körperliche Auslöser haben. Eine Angststörung, eine Depression oder ständiger Stress kann körperliche Symptome zur Folge haben. Dann ist die Spannung im Körper erhöht, die Schmerzempfindlichkeit steigt. Man nennt diese Form von Schmerzsyndromen somatoforme Störung beziehungsweise somatoforme Schmerzstörung oder auch psychosomatische Erkrankung.

Neuropathische Schmerzen

Schmerzen werden als neuropathisch definiert, wenn sie als direkte Folge einer Erkrankung oder Läsion des zentralen und/oder peripheren somatosensorischen Nervensystems entstehen. Klinisch wird der neuropathische Schmerz im Vergleich zum nozizeptiven Schmerz durch Symptome der Hyperalgesie und Allodynie für mechanische und/oder thermische Stimuli charakterisiert.

Periphere neuropathische Schmerzen:

• schmerzhafte Polyneuropathie (zum Beispiel diabetogen, alkoholtoxisch oder durch eine Chemotherapie induziert)
• Radikulopathie
• traumatische Nervenläsion (N. infrapatellaris-Neuropathie nach Knie-TEP
• Postmastektomie-, -thoraktomie- oder -herniotomie-Syndrom (auch als gemischt neuropathisch-nozizeptives Schmerzsyndrom möglich)

Zentrale neuropathische Schmerzen:

• nach Schlaganfall
• nach Rückenmarksschädigung
• bei Multipler Sklerose

Gemischte Schmerzsyndrome („mixed pain“):

• Subgruppen von Patienten mit chronischemRückenschmerzkomplex regionales Schmerzsyndrom (CRPS; M.

Neuropathische Schmerzen sind eine Form von chronischen Schmerzen, die durch Schädigungen oder Fehlfunktionen des Nervensystems entstehen. Im Gegensatz zu anderen Schmerzarten, die durch eine akute Verletzung oder Entzündung verursacht werden, resultieren neuropathische Schmerzen aus einer Dysfunktion der Nerven selbst. Das kann aufgrund von Verletzungen, Krankheiten oder bestimmten Zuständen auftreten, die das Nervensystem betreffen.

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Ursachen neuropathischer Schmerzen:

• Diabetes: Diabetes ist eine der häufigsten Ursachen für neuropathische Schmerzen, da der hohe Blutzuckerspiegel die peripheren Nerven schädigen kann. Diese Form wird als diabetische Neuropathie bezeichnet.
• Nervenverletzungen: Verletzungen, wie etwa durch Unfälle, Operationen oder Knochenschäden, können Nerven dauerhaft schädigen und neuropathische Schmerzen verursachen.
• Infektionen: Einige Infektionen wie Herpes Zoster (Gürtelrose) können nach der Abheilung lang anhaltende, brennende Schmerzen hinterlassen, bekannt als postherpetische Neuralgie.
• Erkrankungen des zentralen Nervensystems: Multiple Sklerose, Schlaganfälle und Rückenmarksverletzungen können neuropathische Schmerzen hervorrufen, wenn Nervenbahnen beschädigt werden.
• Tumore und Krebs: Tumore oder deren Behandlung (z. B. durch Bestrahlung oder Chemotherapie) können Nerven schädigen und neuropathische Schmerzen auslösen.
• Alkoholmissbrauch: Chronischer Alkoholkonsum kann eine periphere Neuropathie verursachen und neuropathische Schmerzen hervorrufen.
• Genetische Erkrankungen: Einige genetische Störungen wie die hereditäre sensorische und autonome Neuropathie (HSAN) können ebenfalls neuropathische Schmerzen verursachen.

Symptome neuropathischer Schmerzen:

Neuropathische Schmerzen äußern sich oft auf besondere Weise und unterscheiden sich von anderen Schmerzarten:

• Brennende oder stechende Schmerzen: Die Schmerzen können wie ein Brennen oder Stechen empfunden werden, was typisch für neuropathische Schmerzen ist.
• Elektrisierende Empfindungen: Ein elektrisierendes oder schießendes Gefühl entlang eines Nervs tritt häufig auf.
• Taubheit oder Kribbeln: Die betroffene Region kann sich taub oder kribbelnd anfühlen (Parästhesien).
• Überempfindlichkeit: Schon leichte Berührungen oder Reize können starke Schmerzen verursachen (Allodynie).
• Schmerzen bei Kälte oder Hitze: Manche Menschen empfinden eine abnormale Empfindlichkeit gegenüber Kälte oder Wärme.

Diagnostik von neuropathischen Schmerzen:

Die Diagnose neuropathischer Schmerzen erfolgt durch:

• Anamnese und klinische Untersuchung: Der Arzt erfragt die Krankheitsgeschichte und Symptome und führt neurologische Untersuchungen durch, um den Schmerzcharakter und die Empfindlichkeiten zu bewerten.
• Bildgebende Verfahren: MRT und CT können helfen, strukturelle Probleme im Nervensystem zu identifizieren, wie etwa Bandscheibenvorfälle oder Tumore.
• Elektrophysiologische Tests: Nervenleitgeschwindigkeitstests und Elektromyographie (EMG) messen die elektrische Aktivität in den Nerven und Muskeln und helfen, Nervenschäden zu lokalisieren.
• Labortests: Bluttests können Infektionen, Diabetes oder andere zugrunde liegende Ursachen aufdecken.

Therapie von Neuralgien

Bei Neuralgien ergeben sich je nach Ort und Ursache der Nervenschädigung unterschiedliche Therapiemöglichkeiten. In der Regel wird man erst eine medikamentöse Behandlung mit speziellen Medikamenten versuchen (Antiepileptika, Antidepressiva). Vor allem muss die nervenschädigende Ursache diagnostiziert und konsequent behandelt werden.

Medikamentöse Therapie

Die klassische Trigeminusneuralgie (idiopathisch) wird medikamentös behandelt. Vorab sind diagnostisch die symptomatischen Formen auszuschließen, was meist durch ein spezielles neuroradiologisches MRT erfolgen kann. Die eingesetzten Medikamente kommen aus der Epileptologie, das heißt, sie werden ursprünglich zur Behandlung von Krampfanfällen verwendet. Dabei verringern sie die elektrische Reizbarkeit des Gehirns. Da die Neuralgie auch auf einer elektrischen Übererregbarkeit der Nerven beruht, lag es nahe, diese Medikamente auch hier - erfolgreich - einzusetzen. Beispiel-Substanzen sind Carbamazepin, Gabapentin und Prigabalin.

In der symptomatischen Therapie von Nervenschmerzen haben sich die üblichen Schmerzmittel (z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Paracetamol) als wenig hilfreich erwiesen. In der Behandlung neuropathischer Schmerzen kommen vielmehr Antiepileptika, Antidepressiva und Opiate (Morphin-Abkömmlinge), aber auch Capsaicin (der Extrakt der Pfefferschote) zu Anwendung.

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Neuropathische Schmerzen machen eine Therapie mit CoAnalgetika, Antidepressiva, Antikonvulsiva und topischen Therapeutika notwendig, weil klassische Nicht-Opioid-Analgetika nicht sicher wirksam sind. Allerdings können unter bestimmten Bedingungen auch chronische neuropathische Schmerzen mit Opioiden behandelt werden. Trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und Antikonvulsiva vom Calciumkanal-Typ sind Mittel der ersten Wahl. Bei diesen Medikamenten beträgt die „number needed to treat“ 3,5-7,7, um eine 50-prozentige Schmerzreduktion zu erreichen.

Zur Behandlung von Nervenschmerzen werden andere Medikamente eingesetzt als beim Gewebeschmerz, da Nervenschmerzen auf NSAR und Coxibe nicht gut ansprechen. Es hat sich gezeigt, dass Medikamente, die eigentlich zur Behandlung anderer Erkrankungen entwickelt worden sind, bei Nervenschmerzen sehr wirksam sein können. Hierzu zählen beispielsweise Medikamente gegen epileptische Anfälle (sog. Antikonvulsiva) oder Medikamente gegen Depressionen (sog. Antidepressiva). Diese Medikamente werden in der Regel in Tablettenform eingenommen und greifen beruhigend in die Funktion der Nervenzellen ein. Sie beeinflussen die Aktivität der Nervenzellen und der schmerzleitenden Nervenbahnen. Sie normalisieren die für neuropathische Schmerzen typischen Veränderungen und Störungen der Nervenfunktion.

Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin und Pregabalin), sowie Antidepressiva (z.B. Amitriptylin oder Duloxetin) werden daher bei neuropathischen Schmerzerkrankungen nicht gegen Depression und Anfälle, sondern gezielt zur Schmerzlinderung eingesetzt. Die Wirkung entsteht durch eine Hemmung der Schmerzweiterleitung im Rückenmark. Die zuvor genannten Antikonvulsiva und Antidepressiva können jahrelang eingenommen werden, ohne dass bleibende Organschäden entstehen. Allerdings können alle diese Medikamente Nebenwirkungen haben, die zumeist im Gehirn ausgelöst werden. Am häufigsten kann es zu Müdigkeit, Schwindel und manchmal Gedächtnisstörungen kommen. Glücklicherweise verschwinden diese Nebenwirkungen regelhaft mit der Zeit oder bei Reduktion der eingenommenen Medikamentenmenge.

Topische Behandlung

Es gibt auch die Möglichkeit, einige Formen von Nervenschmerzen mit örtlicher und oberflächlicher Behandlung am Schmerzort zu therapieren. Die Medikamente werden dann in Form eines Pflasters oder als Creme auf die Haut aufgebracht, um bestimmte Bestandteile der Nervenzelloberfläche zu beeinflussen und die Schmerzentstehung oder -weiterleitung zu verhindern. Hierzu zählt das Medikament Lidocain, ein örtliches Betäubungsmittel - wie es auch der Zahnarzt in einer Spritze zur Betäubung verwendet. Ein andersartiges Pflaster enthält den Wirkstoff Capsaicin. Der Wirkstoff Capsaicin wird aus der Chilischote gewonnen und ist für die Schärfe mancher Speisen verantwortlich. Capsaicin kann nach Pflasterbehandlung auf der Haut dazu führen, dass sich geschädigte Nervenfasern aus der betroffenen Haut zurückziehen und damit die Nervenschmerzen in diesem Bereich für 2-3 Monate verschwinden. Danach wachsen die Nervenfasern wieder nach. Bei Wiederauftreten der Schmerzen kann dann erneut ein Capsaicin-Pflaster geklebt werden. Diese Form der Behandlung ist besonders dann sinnvoll, wenn es einen kleinen oberflächlichen Schmerzbereich gibt, etwa bei einem Nervenschmerz nach einer Gürtelrose, der auch als postherpetische Neuralgie bezeichnet wird.

Opioide

Lassen sich Nervenschmerzen durch die zuvor genannten Medikamente nicht ausreichend behandeln, können mittelstark oder stark wirksame Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide zum Einsatz kommen. Diese Medikamente sind mit Morphin verwandt, einem Medikament, das sich vom Schlafmohn herleitet. An den Opioiden ist besonders, dass sie sowohl bei Gewebeschmerzen wie auch bei Nervenschmerzen wirken.

Alternative und ergänzende Therapien

Alternativ kann man einen Versuch mit Akupunktur oder TCM (traditioneller Chinesischer Medizin) machen. Die Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS-Therapie), bei der Schmerzen mit elektrischen Impulsen behandelt werden, Blockadeverfahren - hierbei werden Nervenzellkörper mithilfe von Lokalanästhesien betäubt - und / oder die Lokalbehandlung können die Schmerzmittelgabe ergänzen.

Weitere Ansätze für die Therapie sind:

• Nervenblockaden
• Infiltrationen
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
• Entspannungstechniken.

Hausmittel können Nervenschmerzen nicht beseitigen, aber tun bisweilen gut. Dazu zählen kühle Kompressen, warme Auflagen oder Bäder.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten für neuropathische Schmerzen:

• Physiotherapie und Ergotherapie:
  • Kräftigungs- und Bewegungsübungen: Physiotherapie kann helfen, die Muskulatur zu stärken, Beweglichkeit zu fördern und Schmerz zu reduzieren.
  • Sensorisches Training: Übungen zur Desensibilisierung, wie das Berühren von unterschiedlichen Oberflächen, können helfen, die Schmerzempfindlichkeit zu verringern.
• Psychologische Therapie:
  • Kognitive Verhaltenstherapie (CBT): Chronische Schmerzen können die Lebensqualität stark beeinträchtigen, und psychologische Unterstützung kann helfen, mit den Schmerzen besser umzugehen und das Schmerzempfinden zu reduzieren.
  • Schmerzbewältigungstraining: Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung, wie Meditation oder Atemübungen, sind hilfreich, um den Umgang mit Schmerzen zu verbessern.
• Neuromodulation:
  • Spinal Cord Stimulation (SCS): Bei dieser Methode wird ein Implantat in der Nähe des Rückenmarks platziert, das elektrische Impulse abgibt, die die Schmerzsignale blockieren.
  • Periphere Nervenstimulation: Hierbei werden elektrische Impulse auf die betroffenen Nerven im peripheren Nervensystem angewandt, um die Schmerzsignale zu reduzieren.
  • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Diese nicht-invasive Methode verwendet niederfrequente elektrische Impulse, um die Schmerzen zu lindern.
• Alternative Therapien:
  • Akupunktur: Akupunktur kann bei einigen Patienten Linderung der neuropathischen Schmerzen bewirken.
  • Entspannungstechniken: Progressive Muskelentspannung und Yoga können helfen, die Schmerzen zu lindern und das allgemeine Wohlbefinden zu verbessern.
• Lifestyle-Änderungen:
  • Ernährung und Gewichtskontrolle: Eine ausgewogene Ernährung kann das allgemeine Wohlbefinden verbessern, insbesondere bei Erkrankungen wie Diabetes, die neuropathische Schmerzen verursachen.
  • Regelmäßige Bewegung: Ein moderates Training und Bewegung können helfen, die Muskeln zu stärken und die Nervenfunktion zu unterstützen.
  • Schlafhygiene: Guter und erholsamer Schlaf ist wichtig, um Schmerzen und Überempfindlichkeit zu reduzieren.

Operative Behandlung

In sehr schweren oder medikamentös resistenten Fällen bzw. im Falle eines mechanisch komprimierten (gequetschten) Nervs gibt es die Möglichkeit einer operativen Behandlung. Die früheren Methoden der Verödung der Ganglien (Nervenknoten) an der Schädelbasis werden nicht mehr angewandt, da es eine hervorragende mikroneurochirurgische Technik mit sehr hoher Erfolgsquote gibt, die sogenannte „Janetta Operation“.Bei der Trigeminus-Neuralgie wird eine solche mikrochirurgische Dekompression in der hinteren Schädelgrube vorgenommen.

Bei sehr hartnäckigen Nervenschmerzen haben wissenschaftliche Untersuchungen anhaltende Therapieerfolge durch die Implantation von Nervenstimulatoren gezeigt. Hierbei werden Elektroden, die sanfte Impulse an die Nerven abgeben, in die Nähe des Schmerzursprungs implantiert und an einen im Bauchraum oder im Gesäß implantierten Neurostimulator angeschlossen. Meist erfolgt die Entfernung des geschwollenen Mittelfußnerven beim Morton Neurom durch einen offenen operativen Zugang von der Fußsohle aus. Wenn die Schwellung an der Fußsohle noch nicht zu stark ausgeprägt ist, kann alternativ eine nervenerhaltende Therapie durchgeführt werden, die man als Dekompression (Druckentlastung) des Morton Neuroms bezeichnet.

Spezielle Neuralgien und ihre Therapie

Morton Neurom

Das Morton Neurom ist eine schmerzhafte, entzündliche Verdickung eines Mittelfußnerven. Hauptauslöser von chronischen Mittelfußschmerzen (Metatarsalgie) ist das sogenannte Morton Neurom oder die Morton Neuralgie. Viele Patienten mit Morton Neurom können sich durch eine Änderung ihrer Gewohnheiten und spezielle physiotherapeutische Übungen selbst helfen. Das Morton Neurom ist die Entzündung und Verdickung der bindegewebigen Hülle des Mittelfußnerven, meist als Folge eines Spreizfußes. Das sog. Mulder-Zeichen, das sich beim Ertasten der Fußsohle durch ein Klicken äußert, hilft dem Arzt bei der Diagnose des Morton Neuroms.

Tarsaltunnelsyndrom und Baxter-Neuropathie

An der Außenseite der Ferse verlaufen Nerven, die den Fuß versorgen. Eine Einengung oder Reizung dieser Nerven führt zu seitlichen Fersenschmerzen. Zwei Erkrankungen, welche die nervöse Versorgung des Fußes mit sensiblen Reizen betreffen, können zu seitlichen Fersenschmerzen führen: die Einengung (Kompression) des Schienbeinnervs (Tarsaltunnelsyndrom) und die Baxter-Neuropathie. Beide zählen zu den Nervenkompressionssyndromen und werden nicht selten bei Laufsportlern beobachtet.

Prävention

Nicht immer lassen sich Nervenschmerzen verhindern, da sie häufig durch äußere Einflüsse enstehen (Infektionen, Verletzungen und Traumata). Man kann durch eine gesunde Lebensweise mit ausgewogener Ernährung, regelmäßiger Bewegung und Verzicht auf Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum das Risiko jedoch verringern. Eine gute Vitaminversorgung, insbesondere mit B-Vitaminen, sowie eine konsequente Blutzuckerkontrolle bei Diabetes sind entscheidend. Zudem sollten nervenschädigende Substanzen wie neurotoxische Medikamente möglichst vermieden werden.

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