1. Vorwort
Epilepsie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen weltweit. Dieses Werk bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Aspekte der Epilepsie, von den medizinischen Grundlagen über historische Entwicklungen bis hin zu praktischen Ratschlägen für Betroffene und deren Umfeld.
2. Einleitung
Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte epileptische Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle entstehen durch abnorme, synchrone neuronale Entladungen im Gehirn.
2.1. Epidemiologie
Epilepsien zählen weltweit zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen, von denen knapp 40 Millionen Menschen betroffen sind. In Europa liegt die Inzidenz der Epilepsie über alle Alterskategorien gemittelt bei 50 pro 100.000 Personenjahre. Gipfel finden sich in den ersten Lebensmonaten und der frühen Kindheit sowie ab etwa dem 70. Lebensjahr. Bezüglich der Geschlechterverteilung zeigt die große Mehrheit der Studien eine leicht höhere Inzidenz für Männer. Die Prävalenz beträgt in Industrieländern zwischen 0,5 und 1 % der Bevölkerung; in Deutschland ist von 500.000 bis 600.000 Menschen mit Epilepsie auszugehen.
2.2. Geschichte der Epilepsie
Das Verständnis von Epilepsie hat sich im Laufe der Geschichte stark gewandelt. Früher wurden epileptische Anfälle oft als Zeichen von Besessenheit oder göttlicher Strafe interpretiert. Erst mit dem Fortschritt der Medizin und Neurologie konnte ein wissenschaftliches Verständnis der Erkrankung entwickelt werden.
3. Epilepsie - Was ist das eigentlich?
3.1. Begriffsbestimmung
Ein epileptischer Anfall ist klinisch durch eine vorübergehende Änderung der Wahrnehmung und/oder des Verhaltens charakterisiert. Die pathophysiologische Grundlage ist eine paroxysmal auftretende, synchronisierte neuronale Entladungsaktivität.
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3.2. Physiologische und pathophysiologische Vorgänge
Das Verständnis der pathophysiologischen Grundlagen der Entstehung von epileptischen Anfällen und Epilepsien ist Voraussetzung für die Entwicklung neuer Therapiekonzepte. Die Entstehung eines akut symptomatischen Anfalls ist - in Abhängigkeit von der Ursache - in der Regel auf eine reversible Verschiebung im Verhältnis von Inhibition zu Exzitation zurückzuführen. Bei Epilepsien stehen eher die Mechanismen, die zur Epileptogenese beigetragen haben, im Vordergrund. Diese führen über ätiologieabhängige Wege zu einer reduzierten Anfallsschwelle, die das Auftreten von unprovozierten Anfällen erleichtert.
Neuronale Netzwerkanalysen ermöglichen die Erfassung von Konnektivitätsänderungen in großen Nervenzellverbänden. Sie verbessern das Verständnis von physiologischen Vorgängen sowie das von Iktogenese und Epileptogenese. Aus einer netzwerkorientierten Sicht lassen sich fokale und mehr oder weniger ausgedehnte bilaterale Anfallsaktivitäten voneinander unterscheiden.
3.3. Oligo-Epilepsie und Gelegenheitsanfälle
Epileptische Gelegenheitsanfälle können vielfältige Ursachen haben und betreffen vor allem Kleinkinder. Für den behandelnden Arzt ergeben sich nach dem erstmaligen Auftreten eine Reihe von Fragen: Warum ist der Anfall überhaupt aufgetreten? Warum gerade jetzt? Handelt es sich um ein einmaliges Geschehen? Handelt es sich um den Beginn einer Epilepsie (Differentialdiagnose!) oder liegt möglicherweise ein benigner, nicht-epileptischer Anfall vor? Unter welchen Bedingungen sollte eine antiepileptische Langzeittherapie eingeleitet werden? Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs?
4. Das Erscheinungsbild epileptischer Anfälle
Epileptische Anfälle können sich in sehr variabler Weise klinisch manifestieren. Frühere Unterteilungen in Grand mal vs. Petit mal wurden durch zunehmend detailliertere Klassifikationen abgelöst.
4.1. "Große" Anfälle - "kleine" Anfälle
Die Begriffe "große" und "kleine" Anfälle (Grand mal und Petit mal) sind veraltete Bezeichnungen. Heute werden Anfälle genauer nach ihrem Erscheinungsbild und ihrer Ursache klassifiziert.
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4.2. Herdmäßige (fokale, lokale, partielle) Anfälle
Fokale Anfälle beginnen in einem bestimmten Bereich des Gehirns. Die Symptome hängen davon ab, welcher Bereich des Gehirns betroffen ist. Fokale Anfälle können mit oder ohne Bewusstseinsstörung auftreten.
4.3. Generalisierte Anfälle
Generalisierte Anfälle betreffen das gesamte Gehirn. Es gibt verschiedene Arten von generalisierten Anfällen, darunter tonisch-klonische Anfälle (früher Grand mal), Absence-Anfälle (früher Petit mal), myoklonische Anfälle, atonische Anfälle und tonische Anfälle.
5. Epilepsieformen
Die Internationale Liga gegen Epilepsie hat die Epilepsien im Jahr 2017 neu klassifiziert und neue Begrifflichkeiten eingeführt. Diese Neuerungen berücksichtigen das erweiterte Wissen in Bezug auf Bildgebung, Pathophysiologie und Genetik. Änderungen in der Terminologie sollen zu einem besseren Verständnis auch bei Patienten und anderen Laien beitragen. Neben fokalen und generalisierten Epilepsiearten wurde nun die Gruppe der kombiniert fokalen und generalisierten Epilepsien eingeführt; Beispiele hierfür sind das Dravet- und das Lennox-Gastaut-Syndrom.
5.1. Symptomatisch - idiopathisch - kryptogen
- Symptomatische Epilepsien: Diese Epilepsien haben eine bekannte Ursache, wie z.B. eine Hirnverletzung, ein Schlaganfall oder eine Infektion.
- Idiopathische Epilepsien: Bei diesen Epilepsien wird eine genetische Ursache vermutet, obwohl diese in der Regel weder nachgewiesen werden kann noch hinsichtlich ihrer pathophysiologischen Auswirkungen verstanden ist. Auf der ätiologischen Ebene werden die idiopathischen Epilepsien nun genetisch genannt, auch wenn es hier in einigen Regionen der Welt aufgrund Sorgen vor weiterer Stigmatisierung der Patienten Kritik gab. Daher darf bei einigen Syndromen weiterhin von idiopathisch generalisierter Epilepsie gesprochen werden.
- Kryptogene Epilepsien: Bei diesen Epilepsien ist die Ursache unbekannt.
5.2. Fokale Epilepsien
Frontallappenepilepsien machen knapp ein Viertel aller fokalen Epilepsien aus, aufgrund der Mannigfaltigkeit der funktionellen Anatomie dieses größten Hirnlappens können die epileptischen Anfälle sehr vielgestaltig sein. Sie sind oft kurz, schlafgebunden und ohne Einschränkung des Bewusstseins. Typische Anfallssemiologien umfassen uni- und bilaterale klonische und/oder tonische, hyperkinetische, nicht-bewusst erlebte und oral-motorische Zeichen. Die mitunter bizarre Symptomatik kann zur Fehldiagnose von psychogenen nicht-epileptischen Anfällen führen. Durch rasche Propagation epileptischer Aktivität in benachbarte temporale Strukturen kann der Anfallsursprung fälschlicherweise in diese Region projiziert werden. Das iktale EEG ist oft nicht hilfreich, da es von deutlichen Bewegungsartefakten überlagert oder komplett unauffällig sein kann.
Temporallappenepilepsien (TLE) gehören zu den häufigsten Formen der Epilepsie, in zwei von drei Fällen sind sie pharmakoresistent. TLE lassen sich grob einteilen in mesiale Formen bei Hippocampussklerose, in läsionelle Formen, die sowohl in temporomesialen als auch in temporolateralen Strukturen lokalisiert sein können, sowie in nicht-läsionelle Formen. Anfälle bei TLE beginnen oft mit fokalen, bewusst erlebten, nichtmotorischen Anfällen (früherer Begriff: Aura), diese haben einen hohen lokalisatorischen Wert und sollten dezidiert erfragt werden. Oft entwickeln sich hieraus nichtbewusst erlebte (früherer Begriff: komplex-fokale) Anfälle mit manuellen und/oder oroalimentären Automatismen; bilateral tonisch-klonische Anfälle sind - gerade unter antiepileptischer Medikation - selten.
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Die Diagnose von insulären Epilepsien stellt eine große Herausforderung dar, da Anfälle mit Ursprung in der Inselregion in der Regel erst symptomatisch werden, wenn sie frontale, temporale oder andere Hirnstrukturen erfasst haben. Relativ typische, frühe Anfallssymptome sind Erstickungsgefühl, periorale Parästhesien, einseitige Sensibilitätsstörungen und Dysarthrie; diese deuten auf eine Beteiligung des Operculums hin. Zudem sind das interiktale und das iktale EEG oft nicht richtungsweisend, sondern unauffällig oder deuten ebenfalls auf angrenzende Strukturen hin. Klinik und EEG führen also häufig zu Fehldiagnosen; typischerweise sind dies psychogene nicht-epileptische Anfälle und Frontal- oder Temporallappenepilepsien.
Da Parietal-und Okzipitallappenepilepsien mit ungewöhnlicheren iktalen Symptomen wie passageren Körperschemastörungen, diversen visuellen Phänomenen und Vertigo einhergehen können, werden sie nicht selten mit psychogenen nicht-epileptischen Anfällen verwechselt. Nichtinvasives Video-EEG-Monitoring ist oft nicht wegweisend, sodass bei schwer behandelbaren Verlaufsformen im Rahmen der prächirurgischen Diagnostik häufig eine intrakranielle EEG-Ableitung erforderlich ist.
5.3. Generalisierte Epilepsien
Genetische generalisierte Epilepsien umfassen eine Reihe von Epilepsiesyndromen, die maßgeblich durch das Alter bei Manifestation und den vorherrschenden Anfallstyp charakterisiert und oft auch benannt sind. Vier dieser Syndrome können bis in das Erwachsenalter persistieren; dies sind die kindliche und die juvenile Absence-Epilepsie, die juvenile myoklonische Epilepsie und die Epilepsie mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen. Das Ansprechen auf Antiepileptika in Monotherapie ist grundsätzlich gut. Ethosuximid wirkt gut gegen Absencen, Valproinsäure gegen Myoklonien und generalisierte tonisch-klonische Anfälle.
6. Die Frage nach der Ursache
6.1. Disposition und Realisation
Genetische Faktoren spielen eine wichtige Rolle in der Entstehung von Epilepsien; sie sind aber trotz des enormen Wissenszuwachses in den letzten zwei Jahrzehnten in vielen Fällen immer noch unbekannt. Die Etablierung neuer Hochdurchsatzverfahren hat zur Identifikation zahlreicher krankheitsassoziierter Mutationen außerhalb von familiären Epilepsiesyndromen geführt. Daher ist eine genetische Diagnostik bei ausgesuchten Epilepsiesyndromen auch jenseits wissenschaftlicher Fragestellungen etabliert. Monogenetische Erkrankungen machen nur einen kleinen Anteil der Erkrankungsfälle aus. Für einige dieser Fälle können heute schon präzisionsmedizinische Therapieverfahren angeboten werden. Die Komplexität und Heterogenität der Epilepsien erfordern bei der Untersuchung kausaler zugrunde liegender genetischer Faktoren eine deutliche Vergrößerung der heute bestehenden Kollektive.
6.2. Symptomatische (und kryptogene) Epilepsien
Der Nachweis einer strukturellen ZNS-Läsion, die in Zusammenschau mit den elektroklinischen Befunden die Epilepsie eines Patienten plausibel erklärt (epileptogene Läsion), ist ein wichtiges Ziel der Diagnostik. Die Identifikation einer epileptogenen Läsion hat große Bedeutung für die Einordnung, Therapie und Prognoseabschätzung sowie die Beratung der Patienten. Eine Vielfalt struktureller Läsionen kann in ätiologischem Zusammenhang mit Epilepsien stehen und mittels moderner Bildgebung detektiert werden. Diese umfassen kongenitale Strukturveränderungen sowie peripartal und im weiteren Verlauf des Lebens erworbene Läsionen. Oftmals vergehen Jahre, bis bildgebend die Läsion erkannt wird und somit die Diagnose einer strukturellen Epilepsie gestellt werden kann.
Intrakranielle Infektionen führen während und nach der akuten Phase häufig zu epileptischen Anfällen, es bestehen aber beträchtliche Unterschiede in Abhängigkeit vom individuellen Erreger. Generell ist das Risiko für eine spätere Epilepsie erhöht, wenn bereits initial akut symptomatische Anfälle aufgetreten waren. Pathophysiologisch beruht die erhöhte Epileptogenität zum einen auf dem direkt auftretenden Strukturschaden durch den Infektionserreger und zum anderen auf den durch die Infektion ausgelösten sekundären entzündlichen Prozessen. Epilepsien als Folge von ZNS-Infektion sind bei jedem zweiten Patienten - und somit häufiger als bei allen Patienten mit Epilepsie - pharmakoresistent.
Autoimmunenzephalitiden mit Autoantikörpern (am häufigsten: Anti-NMDAR, Anti-LGI1, Anti-CASPR2, Anti-GAD, Anti-Hu) gehen häufig mit Anfällen einher; gelegentlich dominieren diese sogar das klinische Bild.
6.3. Idiopathische Epilepsien
Bei idiopathischen Epilepsien wird eine genetische Ursache vermutet, obwohl diese in der Regel weder nachgewiesen werden kann noch hinsichtlich ihrer pathophysiologischen Auswirkungen verstanden ist.
7. Sonderformen
7.1. Reflex-Anfälle
Reflexepilepsien sind dadurch gekennzeichnet, dass die epileptischen Anfälle stereotyp und in sehr engem zeitlichem Zusammenhang mit einem Reiz (sensorisch, motorisch oder komplex) auftreten; diese Epilepsiesyndrome sind insgesamt selten. Der häufigste Auslöser von reflektorischen Anfällen ist das Flackerlicht, das aber von Patienten in seiner Häufigkeit und Relevanz deutlich überschätzt wird. Die Pathophysiologie von Anfällen im Rahmen von Reflexepilepsien erlaubt - im Gegensatz zu unprovozierten Anfällen - oft Rückschlüsse auf die komplexen, miteinander kommunizierenden Systeme im ZNS. Die Therapie ist heterogen, besteht aber oft in der Vermeidung der Auslöser oder in der Abmilderung des Reizes.
7.2. Latente Epilepsien
Der Begriff "latente Epilepsie" wird heute weniger verwendet. Er bezeichnete früher Situationen, in denen eine erhöhte Anfallsbereitschaft vermutet wurde, aber keine Anfälle auftraten.
8. Psychische Veränderungen bei Epilepsie
(Hinweis: Dieser Abschnitt ist im gegebenen Material nicht ausreichend detailliert. Eine umfassende Behandlung würde den Rahmen sprengen, aber die Überschriften geben einen Überblick über mögliche Aspekte.)
- Psychische Störung als Symptom der Primärerkrankung
- Medikamentenbedingte psychische Störungen
- Reaktive psychische Störungen
- Anfall- und traumatisch bedingte psychische Störungen
- Plurifaktorielle Genese psychischer Störungen
- Die "epileptische Wesensveränderung"
9. Diagnostik
9.1. Symptom - Syndrom - Krankheit
Die korrekte Zuordnung des ersten Anfalls zu einem akut symptomatischen oder einem isolierten unprovozierten Anfall ist entscheidend. Bei unauffälligem EEG und cMRT besteht kein relevant erhöhtes Rezidivrisiko, dies ist ein isolierter unprovozierter Anfall. Bei Nachweis interiktaler epileptiformer Muster im EEG oder einer epileptogenen Läsion im cMRT ist das Wiederholungsrisiko signifikant erhöht, hier wird die Diagnose einer Epilepsie gestellt.
9.2. Anamnese
Eine detaillierte Anamnese ist entscheidend für die Diagnose von Epilepsie. Dabei werden die Anfallssemiologie (wie sehen die Anfälle aus?), die Häufigkeit der Anfälle, mögliche Auslöser und die familiäre Vorgeschichte erfragt. Anfälle bei TLE beginnen oft mit fokalen, bewusst erlebten, nichtmotorischen Anfällen (früherer Begriff: Aura), diese haben einen hohen lokalisatorischen Wert und sollten dezidiert erfragt werden.
9.3. Klinische Untersuchung
Eine neurologische Untersuchung dient dazu, mögliche Ursachen der Epilepsie zu identifizieren.
9.4. Apparative Untersuchungen
- EEG (Elektroenzephalogramm): Das EEG misst die elektrische Aktivität des Gehirns und kann epileptiforme Potenziale aufzeichnen.
- MRT (Magnetresonanztomographie): Das MRT kann strukturelle Veränderungen im Gehirn darstellen, die Epilepsie verursachen könnten.
9.5. Differentialdiagnose
Es ist wichtig, epileptische Anfälle von anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen zu unterscheiden. Dazu gehören z.B. Synkopen, Migräne mit Aura, psychogene nicht-epileptische Anfälle und Panikattacken. Die mitunter bizarre Symptomatik von Frontallappenepilepsien kann zur Fehldiagnose von psychogenen nicht-epileptischen Anfällen führen. Klinik und EEG führen also häufig zu Fehldiagnosen bei insulären Epilepsien; typischerweise sind dies psychogene nicht-epileptische Anfälle und Frontal- oder Temporallappenepilepsien. Da Parietal-und Okzipitallappenepilepsien mit ungewöhnlicheren iktalen Symptomen wie passageren Körperschemastörungen, diversen visuellen Phänomenen und Vertigo einhergehen können, werden sie nicht selten mit psychogenen nicht-epileptischen Anfällen verwechselt.
10. Behandlung
10.1. Akuttherapie
Die Akuttherapie dient der Unterbrechung eines akuten epileptischen Anfalls, insbesondere eines Status epilepticus.
10.2. Kausale und symptomatische Behandlung
- Kausale Behandlung: Wenn die Ursache der Epilepsie bekannt ist, kann diese behandelt werden (z.B. operative Entfernung eines Tumors).
- Symptomatische Behandlung: Die symptomatische Behandlung zielt darauf ab, die Anfälle mit Medikamenten zu kontrollieren.
10.3. Langzeit-Behandlung
Die Langzeitbehandlung der Epilepsie besteht in der Regel aus der Einnahme von Antiepileptika.
10.4. Behandlungsziel, Behandlungserfolg
Das Ziel der Behandlung ist Anfallsfreiheit oder eine deutliche Reduktion der Anfallshäufigkeit bei möglichst wenigen Nebenwirkungen.
10.5. Praktische Durchführung einer Langzeit-Therapie
Die Einnahme von Antiepileptika muss regelmäßig und nach Anweisung des Arztes erfolgen.
10.6. Nebenwirkungen
Antiepileptika können verschiedene Nebenwirkungen haben. Diese müssen mit dem Arzt besprochen werden.
10.7. Die chirurgische Epilepsie-Therapie
Bei pharmakoresistenten Epilepsien kann eine Operation in Erwägung gezogen werden. Die epilepsiechirurgische Frühintervention ist bei geeigneten Kandidaten indiziert, um höhere Chancen auf postoperative Anfallsfreiheit zu gewährleisten. Bei Entwicklung stärkerer Anfallstypen durch Hypothalamische Hamartome stehen mittlerweile effektive minimal-invasive operative Therapieformen mit guter Verträglichkeit und Effektivität zur Verfügung.
10.8. Alternativbehandlung und Außenseitermethoden
Es gibt zahlreiche alternative Behandlungsmethoden für Epilepsie. Ihre Wirksamkeit ist jedoch oft nicht wissenschaftlich belegt.
10.9. "Lebensführung" - eigenverantwortliche Maßnahmen
Eine gesunde Lebensführung mit ausreichend Schlaf, regelmäßiger Ernährung und Vermeidung von Stress kann dazu beitragen, Anfälle zu vermeiden.
11. Prognose
Die Prognose der Epilepsie ist variabel und hängt von der Ursache, der Anfallsart und dem Ansprechen auf die Behandlung ab.
12. Psychosoziale Auswirkungen
12.1. Epilepsie - Krankheit oder Behinderung?
Epilepsie kann sowohl als Krankheit als auch als Behinderung betrachtet werden, abhängig vom Schweregrad und den Auswirkungen auf das Leben des Betroffenen.
12.2. Die familiäre Situation
Epilepsie kann eine Belastung für die gesamte Familie darstellen.
12.3. Das epilepsiekranke Kind in Kindergarten und Schule
Es ist wichtig, dass Kinder mit Epilepsie in Kindergarten und Schule angemessen betreut werden.
12.4. Epilepsie und Beruf
Menschen mit Epilepsie können in vielen Berufen arbeiten. Es gibt jedoch einige Berufe, die aufgrund des Anfallsrisikos nicht geeignet sind.
12.5. Epilepsie und Sport
Viele Sportarten sind auch für Menschen mit Epilepsie geeignet. Es ist jedoch wichtig, die Risiken zu berücksichtigen.
12.6. Epilepsie und Führerschein
Die Erteilung eines Führerscheins für Menschen mit Epilepsie ist an bestimmte Bedingungen geknüpft.
12.7. Epilepsie, Partnerschaft und Kinderwunsch
Epilepsie kann Auswirkungen auf Partnerschaft und Kinderwunsch haben.
13. Hilfen des Gesetzgebers
13.1. Eingliederungshilfe
Menschen mit Epilepsie haben unter Umständen Anspruch auf Eingliederungshilfe.
13.2. Hilfe zur Pflege - Pflegeversicherung - Schwerbehindertenausweis
In bestimmten Fällen können Menschen mit Epilepsie einen Schwerbehindertenausweis beantragen und Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen.
14. Zukunftsperspektiven in der Epileptologie
14.1. Experimentelle Forschung - Diagnostik - Therapie
Die Forschung in der Epileptologie schreitet stetig voran. Es werden neue Medikamente und Therapieverfahren entwickelt. Die Zusatztherapie mit Everolimus bei pharmakoresistenter TSC-assoziierter Epilepsie nimmt an Bedeutung zu.
14.2. Schlussbemerkung
Epilepsie ist eine komplexe Erkrankung, die viele Aspekte des Lebens beeinflussen kann. Mit einer adäquaten Behandlung und Unterstützung können Menschen mit Epilepsie jedoch ein erfülltes Leben führen.
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