Blasen- und Darmregulation bei Rückenmarksverletzungen

Eine Rückenmarksverletzung hat weitreichende Auswirkungen auf verschiedene Körperfunktionen, einschließlich der Blasen- und Darmregulation. Dieser Artikel beleuchtet die komplexen Zusammenhänge zwischen Rückenmarksverletzungen und den daraus resultierenden Störungen der Blasen- und Darmfunktion, sowie die möglichen Ursachen, Symptome und Behandlungsansätze.

Auswirkungen einer Rückenmarksverletzung auf den Körper

Eine Rückenmarksverletzung kann verschiedene Organe und Körperfunktionen mehr oder weniger stark beeinträchtigen, unabhängig davon, ob es sich um eine komplette oder inkomplette Verletzung handelt. Neben den direkten Folgen der Verletzung selbst können auch äußere Einflüsse Schäden verursachen, die bei Menschen ohne Querschnittlähmung nicht oder nicht im selben Ausmaß auftreten würden. Zu den möglichen Komplikationen und Folgeerkrankungen gehören:

• Atemfunktionsstörungen: Die Ausprägung der Atemproblematik hängt von Lähmungsniveau, Lähmungsart und vegetativen Komponenten ab. Es kann zu Atemschwäche, chronischer respiratorischer Insuffizienz, Atelektase oder sogar Zwerchfelllähmung kommen.
• Blutdruckstörungen: Eine Rückenmarksverletzung kann die automatische Blutdruckregulation beeinträchtigen, was zu orthostatischer Hypotonie führen kann.
• Darmfunktionsstörungen: Im Zusammenhang mit der neurogenen Darmfunktionsstörung kann es u. a. zu Dehydrierung kommen.
• Dysphagie: Veränderungen der Nervenzentren oder Nervenbahnen können zu Schluckstörungen führen.
• Fatigue: Chronische Erschöpfung, Müdigkeit und Antriebslosigkeit können als Begleiterscheinung auftreten.
• Heterotope Ossifikation: Dieser Verknöcherungsprozess von Weichteilen und Gelenken ist eine häufige Komplikation bei Rückenmarksverletzungen.
• Gestörte Immunabwehr: Die Immunabwehr kann gestört sein, was zu häufigeren Infekten führt.
• Karpaltunnelsyndrom: Diese Druckschädigung des Nervus medianus tritt bei Querschnittgelähmten, die aktiv transferieren und/oder den Rollstuhl aktiv antreiben, recht häufig auf.
• Knochenbrüche: Es kann vermehrt zu Knochenbrüchen kommen, bedingt durch die fehlende Sensibilität, eingeschränkte Körperstabilität und ggf. Osteoporose.
• Kontrakturen: Muskelverkürzungen können zu Gelenkeinschränkungen führen.
• Osteoporose: Osteoporose kann im Verlauf einer Querschnittlähmung aus verschiedenen Gründen entstehen.
• Pathologische Reflexe: An den gelähmten Gliedern können neue Nervenverbindungen entstehen, die jedoch keinem nutzbringenden Zweck dienen.
• Schmerzen: Neuropathische, chronisch-neuropathische Schmerzen und Missempfindungen sind eine häufige Komplikation.
• Sensibilitätsstörungen: Abhängig vom Umfang und Ausmaß der Querschnittlähmung ist die Fähigkeit zur Reizwahrnehmung unterhalb der Läsionshöhe teilweise oder vollständig gestört.
• Sexualfunktionsstörungen: Im Zusammenhang mit Sexualfunktionsstörungen können u. a.
• Spastik: Spastik entsteht, wenn durch die Rückenmarksverletzung die Funktion des Zentralen Nervensystems eingeschränkt ist.
• Syringomyelie: Die posttraumatische Syringomyelie beschreibt eine über das Ausgangsniveau langsam aufsteigende Lähmung, bei der über der beschädigten Stelle ein Hohlraum entsteht, der sich mit Nervenflüssigkeit füllt.
• Temperaturdysregulation: Durch die Störung des vegetativen Nervensystems ist die körpereigene Fähigkeit zur Temperaturregulation beeinträchtigt.
• Untergewicht: Untergewicht kann durch verminderten Appetit als Nebenwirkung von Medikamenten oder als Folge depressiver Verstimmungen verursacht werden.

Querschnittlähmung: Eine Definition

Querschnittlähmung ist eine Schädigung des Rückenmarks, die in der Regel lebenslange Lähmungen, Empfindungs- und Blasen-Mastdarm-Störungen zur Folge hat. Ursache ist meist eine Verletzung des Rückenmarks, seltener sind z. B. Bandscheibenvorfälle, Rückenmarkentzündungen oder -tumoren ursächlich. Die akute Therapie der Querschnittlähmung erfordert eine intensivmedizinische Behandlung mit Stabilisierung von Kreislauf und Atmung. Wenn nötig, erfolgt eine Operation, z. B. um Wirbelkörper zu stabilisieren.

Die Bezeichnung Querschnittlähmung ist zwar griffig, aber ungenau. Denn jede Querschnittlähmung ist anders, je nachdem, auf welcher Höhe des Rückenmarks die Verletzung liegt und ob das Rückenmark durch die Verletzung vollständig oder nur teilweise durchtrennt wurde.

Ursachen

Bei der Hälfte aller Querschnittgelähmten stellt ein schwerer Unfall die Ursache für deren Erkrankung dar. Dazu zählen Autounfälle, Motorradunfälle oder Skiunfälle. 70 % davon sind Männer. Mit fast 25 % zählen Stürze zu den zweithäufigsten Querschnittlähmungs-Ursachen. Sport und Extremsport spielen mit insgesamt 9 % eine eher geringere Rolle. All diese Ursachen werden unter dem Begriff der traumatischen Querschnittlähmungen zusammengefasst. Aber auch Erkrankungen wie Tumore, Infektionen, Unterbrechungen der Blutversorgung des Rückenmarks oder Nervenerkrankungen können zum kompletten oder inkompletten Querschnittssyndrom führen.

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Symptome

Die Symptome einer Querschnittlähmung hängen von der Höhe des verletzten Rückenmarks sowie des Ausmaßes dieser Verletzung ab. Im Rückenmark befinden sich mehrere Nervenbahnen: Sensorische und motorische Bahnen. Je nachdem welche Bahn betroffen ist, unterscheiden sich die auftretenden Querschnittlähmungs-Symptome nochmals.

Man unterscheidet zwischen einer inkompletten (partiellen) und einer kompletten Querschnittlähmung. Menschen mit einem kompletten oder inkompletten Querschnitt bemerken meist zuerst, dass sie die Arme oder Beine nicht mehr bewegen können oder das Gefühl dafür fehlt. Schmerzen, die sich aufgrund der Verletzung der Nervenzellen ergeben, gibt es nicht. Spüren sie Schmerzen, werden sie in der Regel durch die Verletzungen der Wirbelsäule oder der umliegenden Weichteile verursacht.

Die inkomplette Querschnittlähmung beschreibt, dass entweder die motorischen oder die sensorischen Nervenbahnen betroffen sind. Verletzungen der motorischen Bahn führen dazu, dass der Betroffene die Muskulatur nicht mehr bewegen kann, jedoch alle Empfindungen weiterhin wahrnimmt. Sind die sensorischen Bahnen betroffen, können die Personen die Gliedmaße noch bewegen, verlieren jedoch jegliches Gespür dafür. Sind motorische und sensible Funktionen zugleich betroffen, kommt es zu Lähmungen und dem Verlust der Sensibilität gleichermaßen. Dies wird unter dem Begriff der kompletten Querschnittlähmung zusammengefasst.

Nahezu alle Personen entwickeln mit der Querschnittlähmung Darmentleerungs- und Blasenentleerungsstörungen sowie Einschränkungen in der Sexualität. Blasenentleerungsstörungen zeigen sich in der ersten Phase durch einen Harnverhalt, der sich später zum unwillkürlichen Verlust des Urins entwickelt. Darmentleerungsstörungen zeigen sich häufig in Form von Verstopfungen bis hin zum Ileus (Darmverschluss) oder in Durchfällen. Sie können den Stuhlgang nicht mehr kontrollieren, da der Schließmuskel im Mastdarm betroffen ist. Das sexuelle Verlangen bleibt ihnen erhalten, es können jedoch Störungen der Sexualfunktionen auftreten.

Je nach Höhe der Rückenmarksverletzung treten andere Querschnittlähmungs-Symptome auf. Verletzungen der Halswirbelsäule bis zum 4. Halswirbel (C4) führen zum sogenannten hohen Querschnittssyndrom. Hierbei sind Arme, Beine und der Rumpf betroffen. Schädigungen zwischen C4 und C7 führen zu einer Lähmung oder Sensibilitätsstörung beider Arme und Beine. Ist die Rumpfmuskulatur betroffen, haben viele Betroffene einen schwachen Hustenstoß sowie Einschränkungen in der Atmungsfunktion. Ist das Rückenmark im Bereich der Brustwirbelsäule beschädigt, können die Betroffenen ihre Arme noch bewegen. Sind die Thorakalwirbel 1 bis 7 verletzt, kann es zu Einschränkungen in der Rumpfmuskulatur und damit in der Atmungsfunktion kommen. Personen mit inkomplettem Querschnitt im Bereich der Lendenwirbelsäule können ihre Beine teilweise noch bewegen oder spüren.

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Diagnose

Je nach vorausgehenden Gegebenheiten fällt die Diagnose einer Querschnittlähmung unterschiedlich aus. Der Verdacht der Querschnittlähmung tritt häufig schon am Unfallort auf, sobald die Verunfallten angeben, ihre Beine oder Arme nicht bewegen zu können oder nicht zu spüren. In der Notaufnahme der Klinik testen die Ärztinnen Motorik und Sensibilität der betroffenen Gliedmaßen und des Rumpfes sowie die Reflexe. Die Klientinnen werden zu eventuellen anderen Erkrankungen befragt, um nicht-traumatische Querschnittlähmungen auszuschließen. Weiter untersuchen sie die Funktionalität der Blase und des Mastdarms. Anschließend werden bildgebende Verfahren zur Diagnostik der Querschnittlähmung eingesetzt. Darunter zählen Röntgen, CT oder MRT. Bei nicht-traumatischen Querschnittlähmungen erfolgt eine umfangreiche Differenzialdiagnostik, um weitere Erkrankungen oder Infektionen auszuschließen. Häufig finden bildgebende Verfahren statt, um Verletzungen, Entzündungen oder Tumore im Gehirn sowie an der Wirbelsäule zu erkennen. Weiter erfolgen Untersuchungen, die einen Aufschluss über mögliche andere neurologische Erkrankungen, die die Symptome verursachen, geben können.

Der Ablauf der Diagnose richtet sich nach dem Untersuchungsbogen des ISNCSCI (International Standard for Neurological Classification of Spinal Cord Injury). Bestätigt sich der Verdacht der Querschnittlähmung, bezeichnen die Ärzt*innen die Erkrankung nach dem letzten intakten Wirbel. Eine Querschnittlähmung L2 bezeichnet also, dass das Rückenmark auf Höhe des 3.

Therapie

Die Querschnittlähmung ist nicht heilbar. Noch akute Schädigungen des Rückenmarks werden bevorzugt in spezialisierten Einrichtungen behandelt. Dort versuchen Ärzt*innen die Ausfälle weitestgehend rückgängig zu machen oder die Situation soweit zu stabilisieren, dass sie sich nicht verschlechtert. Es gibt bereits mehrere Ansätze für die Behandlung einer akuten Rückenmarksverletzung, sodass weitere Gewebeschäden verhindert werden können. Dazu zählt beispielsweise Minocyclin. Hier zeigte sich in klinischen Studien eine positive Wirkung auf die motorische Funktion. Weiter werden Wirkstoffe entwickelt, die Wachstumshemmer ausschalten, das Nervenfaserwachstum anregen und die Remyelinisierung der Nervenzellen anregen sollen. Auch die Stammzelltherapie spielt dabei eine wichtige Rolle. Viele Rückenmarksverletzte greifen durch den unwillkürlichen Harnverlust auf Blasenkatheter zurück.

Das größte Augenmerk liegt in der langfristigen Rehabilitation. Hier spielt der Erhalt der Lebensqualität sowie die Autonomie der Betroffenen eine zentrale Rolle. Je nach Höhe des verletzten Wirbelkörpers erlernen komplett oder inkomplett Querschnittgelähmte den Umgang mit dem Rollstuhl oder weiteren Hilfsmitteln, sodass der Alltag weitgehend selbstständig gemeistert werden kann. Viele Menschen mit Querschnittlähmung üben eine Berufstätigkeit aus.

Blasenfunktionsstörungen bei Querschnittlähmung

Eine Rückenmarksverletzung kann die Blasenfunktion erheblich beeinträchtigen. Die lähmungsbedingte neurogene Dysfunktion des unteren Harntrakts (neurogene Blasenfunktionsstörung) kann sich in verschiedenen Formen äußern:

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• Urinverhalt: Der Patient kann spontan kein Wasser lassen.
• Inkontinenz: Der Betroffene kann den Urin nicht halten.
• Kombination aus beidem: Sowohl Urinverhalt als auch Inkontinenz können auftreten.

Je nach Lokalisation der Schädigung im Rückenmark unterscheidet man verschiedene Arten von Blasenfunktionsstörungen:

• Suprapontine Läsion: Defekt liegt oberhalb des pontinen Miktionszentrums. Klinisch manifestiert sich der Symptomkomplex der überaktiven Blase. Die Patienten verlieren die willentliche Kontrolle über die Miktion.
• Pontine Läsion: Läsion im Bereich des "Barrington-Nukleus" im dorsalen Bereich des Pons. Harnverhalte wurden beschrieben.
• Suprasakrale Läsion: Läsion im Rückenmark unterhalb des pontinen Miktionszentrums. Die Patienten entwickeln eine Reflexblase, in deren Folge die Miktion reflektorisch über das autonome Nervensystem des sakralen Rückenmarks erfolgt. Unkontrollierte Detrusorkontraktionen während der Speicherphase mit reduzierter Blasenkapazität und elevierten Detrusordrücken sind typisch.
• Sakrale Läsion: Defekt im Bereich des Conus medullaris. Schäden in diesem Bereich führen zur Detrusorunteraktivität oder zu einer Detrusorakontraktilität. Restharnbildung, Harnverhalt und Überlaufinkontinenz sind die klinischen Korrelate.
• Subsakrale Läsion: Defekt im Rückenmark im Bereich der Cauda equina und/oder der peripheren Nerven. Der Detrusor kann unteraktiv- oder akontraktil sein und durch den Verlust der somatischen Versorgung können die urethralen Schließmuskeln betroffen sein.

Autonome Dysreflexie

Bei einer Läsionshöhe oberhalb des Niveaus Th6 besteht die Gefahr der potenziell letalen autonomen Dysregulation. Durch reflektorische Aktivierung des Sympathikus kann es zu einer massiven Vasokonstriktion und einem Blutdruckanstieg kommen. Häufigster Auslöser ist eine Irritation viszeraler Organe, von Darm und Blase (z. B. durch eine übervolle Blase oder Stuhlverstopfung).

Darmfunktionsstörungen bei Querschnittlähmung

Auch die Darmfunktion wird durch eine Rückenmarksverletzung beeinträchtigt. Typische Folgen der Nervenschädigung sind Störungen der Darmfunktion, die sich in Verstopfung, Durchfall oder Stuhlinkontinenz äußern können. Bei einer kompletten Querschnittlähmung verliert der Patient meist die Kontrolle über den Stuhlgang.

Höhere Läsionen führen zur Verlangsamung der Darmpassage, die doppelt so lang wie beim gesunden Menschen dauern kann.

Neurogene Darmfunktionsstörung

Die meisten Querschnittgelähmten zeigen deutliche Symptome einer neurogenen Darmfunktionsstörung, wie z. B. Verstopfung oder Stuhlinkontinenz. Da Blase und Darm nah beieinander liegen, kommt es zwangsläufig zu einer funktionellen Interaktion. Die Darmproblematik kann für Querschnittgelähmte psychisch und emotional enorm belastend sein. Ziel der Therapie ist daher, dem Patient die körperlichen Zusammenhänge gut zu vermitteln und die Behandlung möglichst optimal auf das Symptommanagement zuzuschneiden.

Management von Blasen- und Darmfunktionsstörungen

Das Management von Blasen- und Darmfunktionsstörungen bei Querschnittlähmung erfordert einen individuellen Ansatz, der auf die spezifischen Bedürfnisse und Symptome des Patienten zugeschnitten ist.

Blasenmanagement

• Katheterisierung: Viele Rückenmarksverletzte greifen durch den unwillkürlichen Harnverlust auf Blasenkatheter zurück.
• Medikamentöse Therapie: Medikamente können eingesetzt werden, um die Blasenfunktion zu verbessern, z. B. Anticholinergika zur Reduktion von Detrusorüberaktivität.
• Chirurgische Interventionen: In einigen Fällen können chirurgische Eingriffe erforderlich sein, um die Blasenfunktion zu verbessern.
• Funktionelle Elektrostimulation (FES): Die funktionelle Elektrostimulation mit dem STIWELL® kann bei der Therapie einer inkompletten Querschnittslähmung eingesetzt werden.

Darmmanagement

• Ernährung: Eine ballaststoffreiche Ernährung kann helfen, die Darmfunktion zu regulieren.
• Flüssigkeitszufuhr: Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist wichtig, um Verstopfung vorzubeugen.
• Medikamentöse Therapie: Abführmittel können bei Verstopfung eingesetzt werden.
• Manuelle Ausräumung: In einigen Fällen kann eine manuelle Ausräumung des Darms erforderlich sein.
• Regelmäßige Darmentleerung: Ein regelmäßiges Darmentleerungsprogramm kann helfen, die Darmfunktion zu kontrollieren.

Psychische Aspekte

Die Bewältigung einer Querschnittlähmung stellt einen gewaltigen Anpassungsprozess dar, der mit Veränderungs- und Lernprozessen in fast jedem Lebensbereich verbunden ist. Dies betrifft auch in ganz zentraler Weise den Bereich der Sexualität. Vor allem in diesem Bereich hat fast jeder ein ganz selbstverständliches Bewusstsein darüber, was Sexualität ist, wie Sexualität funktioniert, wann sie gut beziehungsweise schlecht ist, wie sie eben wirklich ist und wie sie sein soll. Das Gefühl der Selbstverständlichkeit steht damit aber dem Gefühl der Veränderbarkeit und damit jedem notwendigen Anpassungsprozess massiv im Wege.

Das Bewusstsein über den Verlust und über fehlende Ausdrucksmöglichkeiten, gerade auch im Bereich der Sexualität, führt so oft zu einer depressiven Reaktion, die vor allem für den Beginn der Erkrankung typisch, für eine psychische Auseinandersetzung aber auch notwendig ist. Selbst, wenn diese Phase für die Patienten, aber auch für deren Angehörige eine schwierige Zeit darstellt, da alle Zukunftsperspektiven verbaut zu sein scheinen, ist diese Phase notwendiger Bestandteil eines Bewältigungs-und Anpassungsprozesses.

Leben mit Querschnittlähmung

Das Leben mit Querschnittlähmung kann je nach Schweregrad der Verletzung völlig unterschiedlich verlaufen. Das Ausmaß der bleibenden Funktionseinschränkungen ist nicht direkt nach der Verletzung sichtbar. Es dauert bis zu acht Wochen bis deutlich wird, welche Symptome bleiben. Die Lebenserwartung querschnittgelähmter Personen ist etwas verkürzt. Wie lange, hängt davon ab, wie schwer die Verletzungen sind und wie hoch der Querschnitt sitzt.

Nach der Rehabilitation ist das Ziel, dass die betroffenen Personen ihren Alltag selbstständig bewältigen können. Dazu zählen soziale Kontakte und ein passender Arbeitsplatz. Durch verschiedene Integrationsmaßnahmen ist eine erfolgreiche Integration bei vielen querschnittgelähmten Menschen möglich. Je nach Ausmaß der bleibenden Symptome kann eine dauerhafte pflegerische Unterstützung durch einen ambulanten Pflegedienst oder der Umzug in eine ambulante oder stationäre Einrichtung nötig werden.

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