Hirnblutung: Definition, Ursachen, Diagnose und Behandlung

Eine Hirnblutung, medizinisch als intrakranielle Blutung bezeichnet, ist ein ernstzunehmender medizinischer Notfall, der durch das Platzen eines Blutgefäßes im Schädelinneren entsteht. Dies kann zu einem hämorrhagischen Schlaganfall führen, bei dem die Blutansammlung Funktionsstörungen im Gehirn verursacht und Hirnzellen absterben lässt. Abhängig von der Lokalisation der Blutung unterscheidet man verschiedene Formen wie intrazerebrale, subarachnoidale, epidurale und subdurale Blutungen.

Was ist eine Hirnblutung?

Der Begriff Hirnblutung ist die umgangssprachliche Bezeichnung für eine Blutung innerhalb des Schädels (intrakranielle Blutung), ausgelöst durch ein geplatztes Blutgefäß. Es besteht die Gefahr, dass eine Hirnblutung zum Schlaganfall führt. Das passiert, wenn die Blutansammlung zu Funktionsstörungen in einem Hirnareal und zum Absterben von Hirnzellen führt.

Mediziner sprechen hierbei von einem hämorrhagischen Schlaganfall oder hämorrhagischen Hirninfarkt.

Formen der Hirnblutung

Genau genommen ist Hirnblutung ein Überbegriff, der verschiedene Krankheitsbilder umfasst. Je nachdem, wo die Einblutung stattfindet, unterscheiden Mediziner folgende Formen von Hirnblutung:

• Intrazerebrale Blutung (intrazerebrales Hämatom): Eine Einblutung in das Hirngewebe (Hirnparenchym).
• Subarachnoidale Blutung (Subarachnoidalblutung): Eine Blutung unterhalb der Arachnoidea (mittleren Hirnhaut).
• Epidurale Blutung (Epiduralblutung, Epiduralhämatom): Eine Einblutung zwischen Schädelknochen und harter Hirnhaut (Dura mater).
• Subdurale Blutung (Subduralblutung, Subduralhämatom): Eine Einblutung zwischen der äußeren (harten) und der mittleren Hirnhaut.

Ein hämorrhagischer Schlaganfall resultiert entweder aus einer intrazerebralen oder einer subarachnoidalen Hirnblutung.

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Intrazerebrale Blutung (ICB)

Eine intrazerebrale Blutung (ICB) ist eine Einblutung in das Hirngewebe (Hirnparenchym). Eine häufige Ursache ist Bluthochdruck, besonders in Kombination mit Arterienverkalkung (Arteriosklerose), wenn ein Hirngefäß platzt und eine parenchymatöse Blutung verursacht.

Weil eine intrazerebrale Blutung in der Regel einen relativ großen Bereich des Gehirns betrifft, sprechen Mediziner auch von Hirnmassenblutung. Auch den Begriff "intrazerebrales Hämatom" (= Bluterguss im Hirngewebe) verwenden Ärzte häufiger.

Es ist möglich, dass sich ein Hämatom in verschiedenen Hirnarealen bildet:

• In den Basalganglien
• In den Hirnlappen (dann spricht man von Lobärblutung)
• Im Hirnstamm
• Im Kleinhirn
• Im Hohlraumsystem des Gehirns (Ventrikelsystem)

Die intrazerebrale Blutung macht etwa zehn bis 15 Prozent aller Schlaganfälle aus.

Subarachnoidalblutung (SAB)

Die Subarachnoidalblutung (SAB) entsteht unterhalb ("sub", lateinisch "unter") der "Arachnoidea" (mittleren Hirnhaut) - also zwischen dieser und der weichen (innersten) Hirnhaut, die direkt dem Hirngewebe aufliegt. Als Folge ist ein Schlaganfall möglich. Etwa fünf Prozent aller Schlaganfälle sind auf eine SAB zurückzuführen.

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Epidurale Blutung (Epiduralblutung, Epiduralhämatom)

Bei einer Epiduralblutung sammelt sich Blut oberhalb ("epi", griech. "auf") der "Dura mater" (harte Hirnhaut). Sie ist die äußerste der drei Hirnhäute und liegt unterhalb des Schädelknochens. Eine Epiduralblutung ist also eine Einblutung zwischen Schädelknochen und harter Hirnhaut.

Die Ursache für diese Form der Hirnblutung ist meist Gewalteinwirkung von außen (also traumatisch bedingt), etwa bei einem Unfall. Sie tritt in der Regel in Verbindung mit einem Schädelbruch (Schädelfraktur) auf.

Subdurale Blutung (Subduralblutung, Subduralhämatom)

Bei einer Subduralblutung sammelt sich Blut unterhalb der "Dura mater" - also zwischen der äußeren (harten) Hirnhaut und der mittleren Hirnhaut (Spinngewebshaut, "Arachnoidea"). Auch hier ist die Ursache meist eine Gewalteinwirkung von außen (Trauma), die Blutgefäße reißen lässt.

Je nachdem, wie schnell sich ein Subduralhämatom mit Symptomen bemerkbar macht, wird es als akut, subakut oder chronisch bezeichnet:

• Akut: Die Symptome entwickeln sich innerhalb von Minuten oder wenigen Stunden.
• Subakut: Die Symptome entwickeln sich im Verlauf mehrere Stunden oder Tage.
• Chronisch: Die Symptome entwickeln sich langsam über Wochen, Monate oder sogar Jahre.

Die drei Hirnhäute setzen sich als Rückenmarkshäute im Wirbelkanal fort, wo sie das Rückenmark umschließen. Daher ist auch eine Epidural- oder Subduralblutung entlang des Rückenmarks möglich. Solche Blutungen werden auch als Spinalblutung bezeichnet. Sie sind viel seltener als Epidural- oder Subduralblutungen im Schädel.

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Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen von Hirnblutungen sind vielfältig. Sie können spontan auftreten oder Folge einer anderen Erkrankung sein. Häufig sind Hirnblutungen die Folge von Schädel-Hirn-Verletzungen, wie sie bei Stürzen, Unfällen oder Streitigkeiten nach Alkohol- oder Drogeneinfluss vorkommen. Blutgerinnungsstörungen und Gefäßerkrankungen können Hirnblutungen jeder Art begünstigen.

Ursachen intrazerebrale Blutungen

Bei intrazerebralen Blutungen liegt das Hämatom direkt im Hirnparenchym. Ursächlich werden zwei ICB-Formen unterschieden: spontane Blutungen und Blutungen als sekundäre Folge.

Bei der spontanen ICB gibt es wiederum zwei Formen: kryptogene spontane oder idiopathisch spontane Blutungen. Bei der kryptogenen spontanen ICB ist eine Ursache wahrscheinlich bzw. wird vermutet. Diese kann aber nach derzeitigem Kenntnisstand und heutigen Methoden nicht nachgewiesen werden. Bei der idiopathischen spontanen ICB gibt es gegenwärtig kein pathophysiologisches Konzept, das eine Ursache dieser Blutung erklären könnte.

Die meisten intrazerebralen Blutungen haben eine sekundäre Ursache. Mit rund 35% gehen intrazerebrale Blutungen bei zwischen 40- und 70-Jährigen auf eine arterielle Hypertonie zurück. Die meisten Blutungen hypertensiver Genese sind Blutungen mit typischer Lokalisation (Hämatome in loco typico). Betroffen sind vor allem die Basalganglien sowie Thalamus, Kleinhirn und Pons. Lobäre und kortikale Einblutungen sind in der Regel nicht-hypertensiver Ätiologie.

Weitere Erkrankungen, die eine ICB verursachen können, sind vor allem:

• Erkrankungen von Arterien und Arteriolen
• Genetisch bedingte und erworbene Erkrankungen der kleinen Gefäße und großen Gefäße
• Zerebrale Amyloidangiopathie
• Zerebrales Aneurysma
• Moya-Moya-Erkrankung (Gefäßkrankheit verursacht durch eine progrediente Stenose der Hirnarterien an der Hirnbasis)
• Vaskulitiden
• Reversibles Vasokonstriktionssyndrom
• Sekundäre hämorrhagische Transformation
• Venöse Erkrankungen
• Venen-/Sinusthrombose
• Gefäßmalformation wie arteriovenöse Malformation, durale arteriovenöse Fistel und zerebrale kavernöse Malformation
• Tumoren, Ischämie
• Blutgerinnungsstörungen (auch iatrogen, zum Beispiel mit Vitamin-K-Antagonisten assoziierte Blutungen)
• Hämatologische Erkrankungen
• Intrazerebrale Blutungen im Kontext anderer Erkrankungen
• Infektiöse Endokarditis
• Intoxikation

Ursachen Subarachnoidalblutung

Eine Subarachnoidalblutung kann traumatisch oder atraumatisch verursacht werden. Rund 40% aller Schädel-Hirn-Traumata sind mit einer SAB assoziiert. Atraumatische SAB machen 85% aller Subarachnoidalblutungen aus. Prädisponierende Faktoren sind Nikotin- und Alkoholabusus, arterielle Hypertonie sowie Angiopathien. Dazu zählen insbesondere kongenitale Wandschwächen der Tunica media und sekundäre arteriosklerotische oder entzündliche vaskuläre Veränderungen der Hirnbasisarterien. Diese Gefäßdeviationen sind nicht selten Ursache eines Aneurysmas. Nach großer körperlicher Anstrengung oder starkem Pressen bei erschwerter Defäkation beispielsweise wird die dünne Wand dieser geweiteten Gefäße extrem belastet. Rupturiert eine solche Gefäßwandaussackung kommt es zu einer Subarachnoidalblutung.

Atraumatische nicht-aneurysmatogene Subarachnoidalblutungen machen 15% aller SAB aus. Dazu zählen beispielsweise perimesenzephale SAB infolge venöser Einblutungen und kortikale SAB infolge einer Amyloidangiopathie. Weitere sekundäre nicht-aneurysmatogene Auslöser sind zerebrale arteriovenöse Malformationen, durale arteriovenöse Fisteln oder eine Dissektion intraduraler Gefäße.

Ursachen Subduralhämatom

Ein Subduralhämatom ist meist Folge einer Brückenvenen-Ruptur. Diese Venen verbinden die oberflächlichen Hirnvenen mit dem Sinus durae matris. Meist geht der Ruptur ein Unfall bzw. Trauma voraus. Mitunter entstehen Blutungen auch spontan, insbesondere während einer Therapie mit Antikoagulantien.

Ursachen Epiduralhämatom

Das Epiduralhämatom hat nahezu immer eine traumatische Ursache. Nach äußerer Gewalteinwirkung rupturiert in der Regel die Arteria meningea media oder seltener ein venöser Sinus. Mitunter sind Epiduralhämatome auch Folge hirnchirurgischer Eingriffe.

Risikofaktoren Hirnblutungen

Als häufigster Risikofaktor für Hirnblutungen gilt Bluthochdruck. Epidemiologischen Studien zufolge kann eine arterielle Hypertonie bei bis zu 80% aller Patienten mit intrazerebralen Blutungen nachgewiesen werden. Eine optimale Blutdruckeinstellung senkt das ICB-Risiko erheblich. Weitere allgemeine Risikofaktoren sind Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer. Dazu gehören insbesondere Wirkstoffe wie Phenprocoumon und Warfarin sowie Clopidogrel und Acetylsalicylsäure. Fibrinolytika und Heparine steigern ebenfalls das ICB-Risiko.

Symptome einer Hirnblutung

Die Symptome von Hirnblutungen unterscheiden sich nach Lokalisation und Größe des Hämatoms. Häufig sind Hirnblutungen jedoch mit einer verminderten Vigilanz, Kopfschmerzen, Paresen, Hemiplegien und anderen neurologischen Defiziten assoziiert. Da Hirnblutungen häufig die Ursache von hämorrhagischen Schlaganfällen sind, dominieren in vielen Fällen diese Symptome. Alleine aufgrund der Symptomatik kann ein blutungsbedingter Schlaganfall ohne bildgebende Verfahren weder ausgeschlossen, noch sicher bestätigt werden.

Symptome intrazerebrale Blutungen

Intrazerebrale Blutungen zeigen sich häufig mit plötzlichen beginnenden Kopfschmerzen und verminderter Vigilanz. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen sowie Krampfanfälle (fokal oder generalisiert). Innerhalb kurzer Zeit verlieren die Betroffenen das Bewusstsein. Große Blutungen in die Stammganglien verursachen kontralaterale Hemiparesen, konjugierte Blickdeviation zur Seite der Läsion, Ophthalmoplegie, homonyme Hemianopsie, Aphasie und komatöse Eintrübung.

Vigilanzeintrübung, vertikale Blickparese und kontralaterale sensomotorische Hemisymptomatik weisen auf eine Thalamusbeteiligung hin. Typische Symptome für Kleinhirn-Blutungen sind Schwindel, Erbrechen, Ataxie, Dysarthrie und Spontannystagmus. Isolierte Hirnnervenausfälle sowie Tetraparese, kontralaterale Hemisymptomatik und komatöse Eintrübung deuten auf Pons-Hämatome hin. Gekreuzte Hirnstammsyndrome sind mögliche Anzeichen tegmentaler Blutungen.

Mit ansteigendem intrakraniellen Druck besteht die Gefahr der transtentoriellen Einklemmung. Je nach Region sind Bewusstseinsstörungen, Koma und Tod die Folge.

Ohne therapeutische Intervention schreiten die Beschwerden progressiv fort. Sobald sich das Blut resorbiert - und der Patient überlebt - gehen die neurologischen Symptome zurück. Je nach Ausbreitung und Region bleiben dauerhafte Einschränkungen zurück. Diese sind jedoch individuell verschieden und nur schwer vorherzusagen.

Symptome Subarachnoidalblutung

Eine Subarachnoidalblutung beginnt typischerweise mit plötzlichen (innerhalb weniger Sekunden), sehr ausgeprägten Kopfschmerzen. Der Schmerzcharakter wird als vernichtend beschrieben. Der Patient trübt ein und verliert zunehmend das Bewusstsein. Puls und Atemfrequenz sind vorerst oft noch normal. SAB bergen grundsätzlich die Gefahr einer Infarzierung.

Sekundäre Vasospasmen können fokale Hirnischämien verursachen und zu vegetativen Störungen, fokal-neurologischen Ausfällen, Meningismus, Hydrozephalus und beidseitig positivem Babinski-Zeichen führen. Ein Hydrozephalus macht sich mit Kopfschmerzen, Somnolenz und motorischen Defiziten bemerkbar.

Symptome Subduralhämatome

Bei Subduralhämatomen werden akute und chronische Verläufe unterschieden.

Akute Subduralhämatome

Das akute SDH entwickelt sich rasch analog der traumatischen Verletzung. Typisch sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung. Häufig finden sich eine ipsilaterale Mydriasis und eine kontralaterale Herdsymptomatik in Form einer Hemiparese. In der Regel verlieren die Patienten innerhalb weniger Stunden das Bewusstsein. Beuge- und Strecksynergismen deuten auf hirndruckbedingte Ausfälle hin.

Chronische Subduralhämatome

Das chronische SDH wird häufig erst nach mehreren Wochen diagnostiziert. An die auslösende Bagatellverletzung wird sich oft nicht mehr erinnert bzw. wird diese nicht in Zusammenhang mit den Beschwerden gebracht. Die Symptomatik ist uncharakteristisch. Hinweisgebend sind ein Druckgefühl im Kopf (mitunter auch Kopfschmerzen), Schwindel und psychomotorische Einschränkungen sowie Konzentrationsschwäche und Orientierungsverlust. Fokale Symptome wie Lähmungen, sensible Störungen und Krampfanfälle sind ebenfalls möglich.

Cave: Bei älteren Patienten werden die Beschwerden häufig mit einer dementiellen Symptomatik verwechselt und das Subduralhämatom wird übersehen.

Symptome Epiduralhämatom

Ein Epiduralhämatom beginnt akut mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Unruhe oder mit einem Latenzintervall nach initialer Bewusstlosigkeit. Dieses symptomfreie Intervall ist nicht bei jedem EDH zu beobachten, kann aber als hinweisgebendes Zeichen einer epiduralen Blutung gewertet werden. Nach kurzzeitigem Bewusstseinsverlust klart der Patient auf, verliert aber aufgrund der anteigenden intrakraniellen Druckverhältnisse nach einer relativen Latenzzeit (symptomfreies Intervall) erneut das Bewusstsein. Hinweisgebend für Epiduralhämatome sind eine Anisokorie infolge ipsilateraler Mydriasis und kontralaterale Fokaldefizite bzw.

Diagnose von Hirnblutungen

Eine schnelle Diagnose und ein rascher Therapiebeginn sind bei einer Gehirnblutung sehr wichtig. Deshalb rufen Sie am besten sofort den Notarzt, wenn jemand Anzeichen einer Hirnblutung aufweist.

Erste Hinweise auf eine Hirnblutung geben das klinische Bild, der neurologische Status und die Anamnese. Jede Hirnblutung muss bei Verdacht mit einer neuroradiologischen Bildgebung bestätigt werden. Je nach Lokalisation des Hämatoms zeigen sich unterschiedliche Befunde. In der Akutphase gilt eine Magnetresonanztomographie als diagnostisch gleichwertig. Aufgrund der längeren Untersuchungsdauer und der eingeschränkten Patienten-Überwachung ist eine MRT jedoch nicht Diagnose-Mittel der Wahl bei Verdacht auf Hirnblutungen.

Gespräch und neurologische Untersuchung

Zur Diagnostik einer Hirnblutung beziehungsweise eines Schlaganfalls (egal, ob durch Hirnblutung oder Minderdurchblutung) gehört eine neurologische Untersuchung. Der Arzt prüft dabei die Bewusstseinslage des Patienten und die Funktion verschiedener Nerven.

Auch wie sich die Anzeichen der Hirnblutung entwickelt haben sowie Angaben zu Begleitumständen (wie Sturz, Medikamenteneinnahme, Drogenkonsum et cetera) sind für den Arzt wichtig zu wissen. Da Menschen mit einer frischen Hirnblutung oft nicht in der Lage sind, Auskünfte über das Geschehnis zu geben, ist es hilfreich, wenn eine Begleitperson dem Arzt den Hergang schildert.

CT oder MRT

Das wichtigste Bildgebungsverfahren bei einer Hirnblutung ist eine Computertomografie des Kopfes (cerebrale Computertomografie, cCT). Mit ihrer Hilfe lässt sich eine Hirnblutung sofort nachweisen: Der Arzt erkennt das ausgetretene Blut auf den detaillierten Bildern als "hellen Fleck" und stellt so die genaue Lage und das Ausmaß der Hirnblutung fest.

Außerdem lässt sich im CT ein Schlaganfall durch Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall) von einem Schlaganfall durch Gefäßverschluss (ischämischer Schlaganfall) unterscheiden - beide verursachen sehr ähnliche Symptome.

Eine Alternative zur cCT ist eine Magnetresonanztomografie (Kernspintomografie) des Kopfes (cerebrales MRT, cMRT). Wie beim CT zeigen die Bilder auch hier eine fleckenartige Veränderung im Gehirn, wenn eine Hirnblutung vorliegt. Noch deutlichere Bilder entstehen, wenn man die Angiografie mit der Computertomografie oder Magnetresonanztomografie kombiniert.

Mediziner sprechen von CT-Angiografie beziehungsweise MR-Angiografie:

Beide Verfahren liefern wesentlich detailliertere Aufnahmen als ein einfaches Gefäßröntgen. Dies ermöglicht dem Arzt eine genaue Zuordnung des Hirngefäßes und des Ortes. Er erkennt zudem das Ausmaß und auch, ob die Blutung noch andauert.

Auch eventuelle Gefäßmissbildungen wie etwa angeborene sackartige Ausstülpungen (Aneurysmen) lassen sich darstellen. Sie kommen ebenfalls als Ursache einer Hirnblutung in Betracht.

Weitere Untersuchungen

Je nach Bedarf sind mitunter weitere Untersuchungen sinnvoll. So liefert manchmal die Messung der Durchblutung (Perfusion) im Gehirn wichtige Informationen bei der Abklärung eines Schlaganfalls. Sie lässt sich wie die Angiografie mit einer Computer- oder Magnetresonanztomografie kombinieren (CT-Perfusion beziehungsweise MRT-Perfusion).

Vermutet der Arzt beim Patienten eine Subarachnoidalblutung, aber die CT- oder MRT-Aufnahmen des Gehirns sind nicht eindeutig oder unauffällig, entnimmt er meist eine Probe der Hirn-Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) im Bereich der Lendenwirbelsäule (Lumbalpunktion). Die Probe wird im Labor untersucht. Lässt sich dabei Blut im Liquor nachweisen, spricht dies für eine SAB.

Weitergehende Untersuchungen sind mitunter hilfreich, um der Ursache einer Hirnblutung auf die Spur zu kommen. So lässt sich anhand von Blutuntersuchungen eine erhöhte Blutungsneigung nachweisen, die zur Gehirnblutung geführt hat. Mögliche Ursachen der Blutungsneigung sind etwa die Bluterkrankheit (Hämophilie), blutverdünnende Medikamente oder eine Leberzirrhose.

Labordiagnostik

Neben der Bildgebung erfolgt eine laborchemische Blutanalyse. Wichtige Parameter sind:

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