Renale Denervation bei Bluthochdruck: Ein umfassender Überblick

Bluthochdruck, auch Hypertonie genannt, ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen in Deutschland. Oftmals bleibt er lange unbemerkt, da er in der Regel keine Schmerzen verursacht. Ein dauerhaft erhöhter Blutdruck kann jedoch die Gefäße schädigen und schwere Folgeerkrankungen verursachen - insbesondere an Herz, Gehirn, Nieren und Augen. Hypertonie ist einer der Hauptrisikofaktoren für Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen und Herzschwäche. Die renale Denervation (RDN) ist ein modernes Verfahren zur Behandlung von Bluthochdruck. Die Methode wurde bereits in den 1950er Jahren erforscht. Damals erfolgte jedoch eine operative Durchtrennung der Nervenfasern, was oft zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führte.

Die komplexe Regulation des Blutdrucks

Die Regulation des Blutdrucks ist ein komplexes System mit einer ausgezeichneten Feinsteuerung. Neben der kurzfristigen Regulation durch Messfühler in den Gefäßen, die Blutdruckänderungen direkt ans Gehirn melden, das dann das Herz zum langsameren Schlagen veranlasst, wirken an der weiteren Regulation Hormone und Enzyme mit. Hierbei spielt vor allem das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, abgekürzt RAAS, eine wichtige Rolle. Sinkt zum Beispiel der Blutdruck, bildet die Niere das Hormon Renin, einen Hauptakteur der Blutdrucksteuerung. Dieses Hormon stößt dann eine Kaskade an Reaktionen an, bei der weitere Hormone entstehen, wie etwa das Angiotensin II. Dieses ist der stärkste „Vasokonstriktor“ (Gefäßverenger) des Körpers und sorgt dann dafür, dass Blutgefäße verengen und der Blutdruck steigt. Außerdem bewirkt es über das Gehirn, dass in den Nebennierenrinden das Hormon Aldosteron produziert wird. Und dieses sorgt wieder dafür, dass die Nieren mehr Salz und Wasser zurückhalten. Das erhöht ebenfalls den Blutdruck. Umgekehrt merkt eine gesunde Niere, wenn der Blutdruck in den Gefäßen steigt: Sofort werden vermehrt Salz und Wasser ausgeschieden. Dadurch sinkt das Blutvolumen und der Blutdruck normalisiert sich. Das Gehirn überträgt über feinste Nervenfasergeflechte Impulse an die Nieren, um dort den Blutdruck durch die Ausschüttung von Hormonen und dem Zurückhalten von Körperwasser zu erhöhen.

Was ist renale Denervation?

Die renale Denervation ist ein modernes Verfahren zur Behandlung von Bluthochdruck. Dabei wird die Aktivität der sympathischen Nervenfasern, die die Nieren umgeben, reduziert. Zur Regulierung des Blutdrucks spielt das sympathische Nervensystem eine große Rolle. Die Renale Denervation stellt ein minimalinvasives Verfahren dar. Mit Hilfe eines speziellen Katheters werden dabei die überaktiven Nervenstränge rund um die Nierenarterien mittels Radiofrequenz-Energie verödet und somit selektiv deaktiviert. Auf diese Weise kann es zu einer verringerten Bildung von blutdrucksteigernden Hormonen kommen, was bei vielen Patienten zu einer Senkung des Bluthochdrucks führen kann.

Konkret werden bei den Verfahren die sympathischen Nervenfasern entlang der Nierenarterie mithilfe einer minimalinvasiven Katheterablation verödet („denerviert“). Der minimalinvasive Eingriff ähnelt einer Herzkatheteruntersuchung und dauert rund 30 bis 45 Minuten. Unter Röntgenkontrolle bringt der Arzt den Ablationskatheter bis hin zu den Nierenarterien. Die Verödung (Ablation) erfolgt mit Hitze, Ultraschall oder chemisch, beispielsweise mit der Injektion von Alkohol. In der Regel werden die Nierenarterien sowohl der linken wie der rechten Nieren behandelt. Während des Eingriffs erhält der Patient ein Beruhigungs- und Schmerzmittel, eine Vollnarkose ist nicht erforderlich.

Historischer Hintergrund

Die Idee für die renale Denervation ist schon recht alt. Bereits 1842 wies ein deutscher Physiologe Fasern des sympathischen Nervensystems in der Niere nach. Dieses ist Teil des vom Willen unabhängigen (autonomen) Nervensystems, das in Stresssituationen den Puls beschleunigt und den Blutdruck in die Höhe treibt. Diese Erkenntnis führte in den 1930er Jahren zu ersten Versuchen, Bluthochdruck zu behandeln, indem man entlang der Lendenwirbelsäule sympathische Nervenfasern durchtrennte. Doch der Erfolg des chirurgischen Eingriffs war kaum beim einzelnen Patienten vorhersehbar und zudem von schweren Nebenwirkungen begleitet.

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Moderne Technik und verbesserte Ergebnisse

Seit 2010 gibt es eine minimal-invasive, kathetergestützte Methode zur renalen Denervation, auch bekannt als Ablation. Dabei werden die Stressnervenfasern der Niere gezielt verödet und damit deaktiviert. Diese Technik wird über einen Zugang in der Leiste oder am Handgelenk durchgeführt.

Ablauf der renalen Denervation

Ein Ablationskatheter wird unter Röntgenkontrolle in die Nierenarterien eingeführt. Über diesen Katheter wird dann Ablationsenergie (zum Beispiel Hochfrequenzstrom oder Ultraschall) abgegeben, um die Nervenfasern zu veröden. Dies reduziert die Aktivität des Stressnervensystems im Körper und senkt dadurch den Blutdruck. Der Eingriff dauert etwa 45 Minuten und wird an beiden Nierengefäßen durchgeführt. Momentan stehen 6 CE-zertifizierte Kathetersysteme zur renalen Denervation zur Verfügung (Medtronic® Symplicity/Spyral, St Jude® EnligHTN, Vessix® The V2, Terumo® Iberis, Cordis® Renlane und Recor® Paradies).

Während und nach dem Eingriff

Während der Prozedur ist die Patientin oder der Patient wach und erhält eine örtliche Betäubung. Da die zu verödenden Nerven von Schmerzfasern begleitet werden, treten kurzzeitig Schmerzen auf, die jedoch durch eine Schmerzbehandlung gemildert werden. In der Regel kann das Krankenhaus bereits einen Tag nach dem Eingriff verlassen werden.

Nach dem Eingriff sind regelmäßige Nachuntersuchungen notwendig, normalerweise alle 3 bis 6 Monate im ersten Jahr. Dabei wird der Behandlungserfolg kontrolliert und die medikamentöse Bluthochdrucktherapie gegebenenfalls angepasst. Zudem werden die Nieren und Nierengefäße mittels Ultraschall untersucht, um sicherzustellen, dass keine Veränderungen durch die Behandlung entstanden sind.

Für wen ist die renale Denervation geeignet?

Die Studienlage über den tatsächlichen Nutzen dieser renalen Denervation für die Patienten mit Bluthochdruck war zunächst widersprüchlich. Geeignete Patientengruppen für eine renale Denervation sind insbesondere Patienten unter einer Mehrfachtherapie oder für Bluthochdruckpatienten, die selbst unter vielen Medikamenten keine adäquate Senkung ihres Blutdrucks erreichen. Mitunter werden Medikamente auch infolge von Nebenwirkungen nicht vertragen.

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Derzeit ist die renale Denervation (RND) vor allem jenen Patienten vorbehalten, die an schwerem Bluthochdruck leiden. Patienten, für die das Katheterverfahren in Frage kommt, sollten im Rahmen von Studien und in Zentren behandelt werden, in denen das Verfahren routinemäßig angewandt wird. Mehrere Fachgesellschaften haben daher gemeinsam die Kriterien für eine Zertifizierung von RND-Zentren erarbeitet.

Patientenkriterien für die renale Denervation

• Therapieresistente Hypertonie: Anhaltend hoher Blutdruck trotz Einnahme von mindestens drei blutdrucksenkenden Medikamenten in geeigneter Dosierung und Kombination, einschließlich Diuretikum. Der Blutdruck sollte trotz gesunder Lebensweise und einer gut eingestellten Kombination aus mindestens drei blutdrucksenkenden Medikamenten - darunter auch ein entwässerndes Mittel - immer noch bei 140 zu 90 mmHg oder höher liegen.
• Ausschluss sekundärer Hypertonie-Ursachen: Es wurde sichergestellt, dass keine anderen medizinischen Gründe für den Bluthochdruck vorliegen.
• Erhaltene Nierenfunktion: Eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) von über 45 ml/min/1,73 m². Außerdem müssen die Nieren gut arbeiten.
• Geeignete Nierenarterien-Anatomie: Keine relevanten Verengungen (Nierenarterienstenosen) und keine vorangegangenen Eingriffe an den Nierenarterien. Außerdem müssen die Nierenarterien unauffällig sein und die Gefäße für den Eingriff geeignet sein.

Interdisziplinäre Abklärung

Die koordinierte Abklärung dieser Kriterien kann beispielsweise bei einer Bluthochdruckspezialistin oder einem -spezialisten (Hypertensiologe) oder in einem spezialisierten Hypertonie-Zentrum erfolgen. Dabei erfolgt häufig die Vorstellung bei Fachärztinnen und Fachärzten für Kardiologie und Nephrologie, um eine gründliche Bluthochdruckdiagnostik durchzuführen. Kommt eine Patientin oder ein Patient für die renale Denervation in Frage, sollte der Eingriff in einem spezialisierten Zentrum mit ausreichender Erfahrung durchgeführt werden.

Wie läuft eine renale Denervation ab?

Durch eine gezielte Unterbrechung der Nervenfasern zwischen Gehirn und Niere kann dabei eine Entkopplung der Niere erzielt werden, was mit zum Teil drastischen Blutdrucksenkungen verbunden ist. Der Eingriff selbst dauert ungefähr 30 Minuten und wird an beiden Nierenarterien durchgeführt. Für die renale Denervation wird ein dünner Katheter in die Nierenarterie eingebracht, der an vier unterschiedlichen Stellen Wärmeimpulse abgibt, die dann auf die Außenseite der Nierenarterie übertragen werden, wo sich die dünnen Nervenfasern befinden. Mit diesem Wärmeimpuls können die Nervenfasern gezielt verödet werden. Infolge des permanenten Blutflusses werden im Bereich der Nierenarterie selbst keine Schäden hinterlassen. Die Abgabe der Wärmeenergie ist schmerzhaft, weshalb die Untersuchung in einer Art Schlummerschlaf, ähnlich wie bei einer Darmspiegelung, und der zusätzlichen Gabe von Schmerzmedikamenten durchgeführt wird. Unter dieser „Abschirmung“ ist die Prozedur für den Patienten nicht belastend.

Die Blutdrucksenkung stellt sich variabel zumeist innerhalb von vier bis acht Wochen ein. Zu Beginn sollte die Tabletteneinnahme unverändert weitergeführt werden. Im Falle eines deutlichen Blutdruckabfalls kann diese jedoch erheblich reduziert werden.

Voraussetzungen für die renale Denervation

Die renale Denervation ist ein interdisziplinäres Behandlungsverfahren, das eine umfassende Abklärung erfordert. Diese Abklärung dient dazu, sekundäre Ursachen des Bluthochdrucks auszuschließen und das individuelle Risiko zu bewerten. Dabei ist die Vorstellung bei mehreren Spezialgebieten notwendig. Nicht jede Patientin und jeder Patient ist für die renale Denervation geeignet. Daher gibt es nationale und internationale Empfehlungen, nach denen Patientinnen und Patienten ausgewählt werden sollten.

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Strukturelle Voraussetzungen für die renale Denervation

Ein Zentrum, das renale Denervation anbietet, sollte folgende Voraussetzungen erfüllen:

• Hypertonie-Schwerpunkt: Abklärung aller Formen der sekundären Hypertonie, einschließlich Labordiagnostik.
• Expertise: Mindestens zwei Hypertonie-Expertinnen und -Experten.
• Diagnostische Ausstattung: Bereitstellung von 24-Stunden-Blutdruckmessung, Duplex-Sonografie (Nieren-Duplex-Sonografie), CT- oder MR-Angiografie.
• Interventionelle Expertise: Angiografie-Einheit und Expertise für interventionelle Eingriffe an den Nierenarterien (mindestens 25 Eingriffe pro Jahr).
• Weitere Bereitschaften: Dialysebereitschaft und Anbindung an ein gefäßchirurgisches Zentrum.

Klinische Studien und Studienergebnisse

Die Studienlage über den tatsächlichen Nutzen dieser renalen Denervation für die Patienten mit Bluthochdruck war zunächst widersprüchlich. Eine große Studie Mitte der 2010er Jahre brachte zum Beispiel zunächst nur enttäuschende Resultate.

So wurde 2020 eine Studie in der Fachzeitschrift „The Lancet“ vorgestellt, an der fast 300 Patienten mit einem Blutdruck zwischen 140 und 180 mmHg teilgenommen hatten. Es zeigte sich, dass sich bei Patienten, bei denen eine renale Denervation durchgeführt wurde, der Blutdruck deutlich senken ließ verglichen mit der Gruppe von Patienten, die nur eine Scheintherapie erhielten. Und 2021 wurde eine Studie publiziert, die die Wirksamkeit der renalen Denervation bei Bluthochdruckpatienten nachwies, bei denen selbst eine medikamentöse Dreifachkombinationstherapie den Blutdruck nicht senken konnte.

Die Erfolgsmeldungen setzten sich in 2022 fort. Studiendaten, die auf eine europäischen Kardiologenkongress im April in Paris vorgestellt wurden, bestätigten zum Beispiel, dass sich bei Patienten mit unkontrollierter Hypertonie mittels renaler Denerveration (Radiofrequenz-Verfahren) nicht nur die Zeit, in der die Blutdruckwerte der Teilnehmer im empfohlenen Zielbereich unter 140 mmHg liegen, deutlich verlängert lässt. Die Verbesserung der Blutdruckkontrolle war zudem mit einer deutlichen Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen verbunden.

So wurden im September 2022 die finalen Ergebnissen der SYMPLICITY-HTN-3-Studie veröffentlich. Danach wurde bei Patienten mit erhöhten Blutdruckwerten trotz Einnahme dreier Blutdrucksenker durch eine renale Denervation der systolischen und diastolischen Blutdruck auf längere Sicht deutlich gesenkt. Nach drei Jahren zeigte sich nach renaler Denervation sowohl in der Arztpraxis als auch bei einer 24-Stunden-Messung bei den behandelten Patienten beim systolischen Blutdruck im Mittel ein Unterschied von 22 mmHg bzw.

Effekte der renalen Denervation

Nach dem Eingriff kommt es bei circa 75 Prozent der behandelten Patientinnen und Patienten zu einer deutlichen Blutdrucksenkung. Langzeituntersuchungen zeigen, dass dieser Effekt über einen Beobachtungszeitraum von mindestens 36 Monaten anhält. Neben der Senkung des Blutdrucks konnten aktuelle Untersuchungen feststellen, dass die renale Denervation auch einen günstigen Einfluss auf die Herzfrequenz, den Blutzucker- und Insulinhaushalt, die Herzdicke, die körperliche Belastbarkeit und die Lebensqualität haben kann.

Sicherheit und Risiken

Der Eingriff gilt als risikoarm und ist vergleichbar mit einer Herzkatheteruntersuchung. Negative Effekte dieses Verfahrens sind bisher nicht bekannt. Es werden sogar positive Effekte im Hinblick auf Herzschwäche und Herzrhythmusstörungen angenommen. Mögliche Nebenwirkungen einer renalen Denervation bestehen in einer Gefäßverletzung bei der Operation - ähnlich dem Risiko einer Herzkatheteruntersuchung. Seltener sind allergische Reaktionen auf Kontrastmittel oder eine Verletzung von Gefäßstrukturen im Bauchraum.

Die Verödung der Nierennerven selbst führt zu keinen bleibenden, erkennbaren Veränderungen. Die Niere selbst bleibt auch ohne die Fasern des Stressnervensystems funktionstüchtig. Die Nachbeobachtung über drei Jahre hat keine langfristigen Nebenwirkungen an den Nierengefäßen ergeben. Dass die Nieren auch ohne diese Nerven gut funktionieren weiß man schon, seit es Nierentransplantationen gibt.

Renale Denervation in der Praxis

Das Verfahren wurde 2002 erstmals am Menschen erfolgreich eingesetzt. Im Laufe der letzten Jahre ist es zu einer erheblichen Verfeinerung der Materialien gekommen, womit es nun verlässlich möglich ist, Wärmeimpulse an die Nierenarterien abzugeben. Die diesbezüglich laufenden Studien konnten bereits in einer Vielzahl von Untersuchungen positive Resultate zeigen.

Zertifizierte Zentren in Deutschland

Als eines von deutschlandweit nur wenigen zertifizierten Zentren verfügt die Kardiologie des Sana-Krankenhauses Hürth unter der Leitung von Dr. Torsten Schwalm, Ärztlicher Direktor sowie Chefarzt für Innere Medizin - Schwerpunkt Kardiologie, über die renale Denervation. Auch an den Sana Kliniken Lübeck wird Betroffenen im Rahmen des „Renalen Denervationszentrums - DKG zertifiziert“ die Beteiligung an verschiedenen Bluthochdruckstudien angeboten.

Die Klinik und Poliklinik für Kardiologie am Universitätsklinikum Leipzig (UKL) ist erfolgreich als "Zentrum für renale Denervation" zertifiziert worden. In Deutschland gibt es derzeit 12 zertifizierte Zentren für renale Denervation, das Zentrum am UKL ist dabei erst das zweite in den ostdeutschen Bundesländern.

Nach zehn Jahren führt das zertifizierte Hochdruckzentrum der Universitätsmedizin Göttingen (UMG) erneut die renale Denervierung zur Behandlung von therapieresistentem Bluthochdruck durch.

Das Renale-Denervations-Zentrum des Uniklinikums Erlangen bietet Patientinnen und Patienten mit Bluthochdruck die Renale Denervation als weitere Behandlungsoption an, wenn Lebensstiländerungen und Medikamente den Blutdruck eines Patienten nicht ausreichend kontrollieren können.

Heute gibt es deutschlandweit spezialisierte Zentren, die über besonders große Erfahrung mit dieser Technik verfügen und daher die besten Chancen haben, geeignete Patienten gegenüber ihrer Krankenkasse zu unterstützen.

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