Die Behandlung mit blutverdünnenden Medikamenten, insbesondere mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Marcumar, ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie bei verschiedenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Diese Medikamente werden eingesetzt, um Schlaganfälle, Thrombosen und Embolien vorzubeugen. Allerdings ist die Einnahme von Marcumar auch mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden, insbesondere im Gehirn. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte des Blutungsrisikos im Gehirn unter Marcumar-Therapie, einschließlich der Risikofaktoren, der Prävention und der Behandlung von Blutungen.
Hintergrund: Antikoagulation und ihre Bedeutung
Blutverdünnende Medikamente spielen eine entscheidende Rolle bei der Prävention von thromboembolischen Ereignissen. Bei Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern oder einem erhöhten Thrombose- und Embolie-Risiko werden Antikoagulantien eingesetzt, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern. Lange Zeit standen für die Langzeit-Antikoagulation nur Vitamin K-Antagonisten (VKA) wie Marcumar zur Verfügung. Diese Medikamente können jedoch mit anderen Medikamenten und auch Nahrungsmitteln Wechselwirkungen eingehen, was die Behandlung kompliziert gestalten kann. Sie erfordern eine präzise Einstellung der individuellen Dosierung, was eine regelmäßige Messung der Blutgerinnung erfordert. Bei zu niedriger Dosierung verlieren sie ihre Wirkung.
Die Rolle von Marcumar
Marcumar enthält den Wirkstoff Phenprocoumon, der „blutverdünnend“ wirkt. Das Medikament Marcumar ist ein sogenannter Antagonist (Gegenspieler) von Vitamin K, welches für die Blutgerinnung wichtig ist und vom Körper benötigt wird, um Blutungen zu stoppen. Bei einer Marcumar-Therapie wird die Wirkung von Vitamin K verringert, es dauert länger, bis die Blutgerinnung abgeschlossen ist. Marcumar zählt aufgrund seiner Wirkungsweise zur Gruppe der Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Diese Medikamente haben sich seit Jahrzehnten bewährt und gelten als Standard in der Langzeitherapie zur Gerinnungshemmung. In Deutschland ist Marcumar das am häufigsten verwendete Präparat dieser Wirkstoffgruppe.
Anwendungsgebiete von Marcumar
Marcumar wird vielseitig eingesetzt - sowohl zur Vorbeugung als auch zur Behandlung von Erkrankungen, bei denen ein erhöhtes Risiko für Gefäßverschlüsse besteht. Häufige Anwendungsgebiete sind:
- Vorbeugung und Behandlung von Thrombosen (Blutgerinnselbildung)
- Vorbeugung und Behandlung von Embolien (Gefäßverschluss durch Blutgerinnsel)
- Nach Operationen an Blutgefäßen
- Nach Herzklappenoperationen
- Vorbeugung von Blutgerinnselbildung im Herzen (Langzeitbehandlung bei Herzinfarkt-Patienten mit erhöhtem Risiko für Blutgerinnselbildung)
- Vorbeugung von Schlaganfällen bei bestimmten Herzrhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern)
- Verhinderung von Rückfällen bei behandelten Thrombosen und Lungenembolien
Bei mechanischen Herzklappen oder einer sogenannten Mitralstenose - einer Verengung der Mitralklappe im Herzen - ist Marcumar derzeit die einzige zugelassene Behandlungsmöglichkeit. Neuere Blutverdünner wie DOAKs (direkte orale Antikoagulanzien) sollten in diesen Fällen nicht eingesetzt werden. Auch bei Patient*innen mit einer leichten Einschränkung der Nierenfunktion oder mit einer leichten bis mittelschwereren Leberfunktionsstörung kann Marcumar in bestimmten Fällen eingesetzt werden. Die Anwendung muss hier jedoch besonders sorgfältig überwacht werden.
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Das Blutungsrisiko unter Marcumar
Die Hauptgefahr einer Marcumar-Therapie sind unkontrollierte Blutungen, die beispielsweise aus kleineren Blutungen bei Magen- und Darmgeschwüren, Nieren- und Harnstein sowie anderen inneren Erkrankungen entstehen können. Blutungen sind bei einer Marcumar-Therapie sehr gefährlich. Das Risiko einer Blutung im Gehirn ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen.
Risikofaktoren für Hirnblutungen unter Marcumar
Mehrere Faktoren können das Risiko für Hirnblutungen unter Marcumar erhöhen. Zu diesen gehören:
- Alter: Ältere Patienten haben ein höheres Blutungsrisiko.
- Vorherige Schlaganfälle oder Hirnblutungen: Patienten mit einer Vorgeschichte von Schlaganfällen oder Hirnblutungen haben ein erhöhtes Risiko für erneute Blutungen.
- Bluthochdruck: Unkontrollierter Bluthochdruck erhöht das Risiko von Hirnblutungen.
- Nierenerkrankungen: Eine eingeschränkte Nierenfunktion kann die Wirkung von Marcumar beeinflussen und das Blutungsrisiko erhöhen.
- Lebererkrankungen: Lebererkrankungen können die Synthese von Gerinnungsfaktoren beeinträchtigen und das Blutungsrisiko erhöhen.
- Gleichzeitige Einnahme anderer Medikamente: Die gleichzeitige Einnahme von anderen Medikamenten, die die Blutgerinnung beeinflussen, wie z.B. Acetylsalicylsäure (ASS) oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), kann das Blutungsrisiko erhöhen.
- Erhöhter INR-Wert: Ein INR-Wert (International Normalized Ratio) außerhalb des therapeutischen Zielbereichs kann das Blutungsrisiko erhöhen. Der gewünschte Zielbereich liegt meistens zwischen 2,0 und 3,0. Bei Patient*innen mit künstlichen Herzklappen kann der Zielwert etwas höher liegen, zwischen 2,0 und 3,5. Fragen Sie nach, wenn Sie sich unsicher sind.
Symptome einer Hirnblutung
Folgende Symptome können auftreten:
- roter Urin
- schwarzer Stuhl
- dunkles oder kaffeeartiges Erbrechen
- übergroße Blutergüsse
- plötzliche Gelenkschwellungen
- plötzliche Kopfschmerzen
- unstillbares Nasenbluten
Fahren Sie so schnell wie möglich ins Krankenhaus, wenn solche Symptome auftreten.
Prävention von Hirnblutungen unter Marcumar
Eine sorgfältige Überwachung und Steuerung der Marcumar-Therapie ist entscheidend, um das Blutungsrisiko zu minimieren. Folgende Maßnahmen können dazu beitragen:
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- Regelmäßige INR-Kontrollen: Regelmäßige Blutuntersuchungen zur Bestimmung des INR-Wertes sind unerlässlich, um die Dosierung von Marcumar anzupassen und den INR-Wert im therapeutischen Zielbereich zu halten.
- Individuelle Dosierung: Die Dosierung von Marcumar muss individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden. Dabei müssen Alter, Nierenfunktion, Leberfunktion, Begleitmedikation und andere Risikofaktoren berücksichtigt werden.
- Vermeidung von Wechselwirkungen: Die gleichzeitige Einnahme von anderen Medikamenten, die die Blutgerinnung beeinflussen, sollte vermieden werden. Wenn dies nicht möglich ist, müssen die Gerinnungswerte besonders engmaschig überwacht werden.
- Blutdruckkontrolle: Ein gut eingestellter Blutdruck ist wichtig, um das Risiko von Hirnblutungen zu reduzieren.
- Patientenschulung: Patienten, die Marcumar einnehmen, sollten über die Risiken und Symptome von Blutungen aufgeklärt werden. Sie sollten auch wissen, wie sie sich im Notfall verhalten sollen.
Was Marcumar-Patient*innen beachten sollten
- Sie sollten den Marcumar-Ausweis immer mit sich führen.
- Lassen Sie den INR-Wert regelmäßig kontrollieren.
- Wenn Symptome für Blutungen auftreten, sofort ins Krankenhaus.
- Wechselwirkung mit anderen Medikamenten beachten.
- Behandelnde Ärzte informieren, dass Sie Marcumar-Patient sind.
Behandlung von Hirnblutungen unter Marcumar
Wenn es unter Marcumar-Therapie zu einer Hirnblutung kommt, ist eine sofortige Behandlung erforderlich. Die behandelnden Ärzte können in solchen Fällen gezielt gegensteuern: Die Wirkung von Marcumar lässt sich durch die Gabe von Vitamin K1 (Phytomenadion) aufheben - entweder als Tablette oder in schweren Fällen auch als Infusion. Falls nötig, stehen zudem spezielle Gerinnungspräparate (z. B. Prothrombinkomplexe) zur Verfügung, die die Blutgerinnung rasch wiederherstellen. In einigen Fällen kann auch eine Operation erforderlich sein, um das Blut aus dem Gehirn zu entfernen.
Neue orale Antikoagulanzien (NOAKs)
NOAKs ermöglichen jetzt eine Gerinnungshemmung mit individuell konstanter Dosierung und ohne relevante Nahrungs- oder Arzneimittelinteraktionen. „Es ist wissenschaftlich belegt, dass bei vielen Patientengruppen NOAKs im Vergleich zur bisherigen Therapie mit VKA erheblich weniger Blutungen verursachen. Insbesondere die oftmals tödlichen Blutungen ins Gehirn wurden im Vergleich unter NOAKs deutlich seltener beobachtet“, sagt Prof. Dr. Harald Darius (Berlin). NOAKs sind eine neue Klasse der oralen Antikoagulantien, deren Wirkung auf der direkten Blockade eines einzelnen Gerinnungsfaktors beruht. Im Gegensatz dazu hemmen VKA die Synthese verschiedener Gerinnungsfaktoren. Die Wirkprinzipien der zugelassenen NOAKs beruhen auf der Antagonisierung des Faktors IIa[2] oder der Faktors Xa[3]. Die Medikamente werden eingesetzt, um Schlaganfälle bei Patienten mit Vorhofflimmern, oder die Entstehung von Thrombosen und Embolien bei Knie- und Hüftgelenkersatzoperationen zu verhindern.
NOAKs als Alternative zu Marcumar
Für die Therapie des sog. nichtvalvulären Vorhofflimmerns, d. h. das nicht mit einer Herzklappenerkrankung oder einer künstlichen Herzklappe einhergeht, können mittlerweile die neuen Gerinnungshemmer Pradaxa, Xarelto, Eliquis und Edoxaban eingesetzt werden. Allerdings wird ein Großteil der Patienten noch mit Phenprocoumon (z.B. Marcumar) behandelt. Für Patienten mit künstlichen Herzklappen gibt es keine Alternative, Vitamin K- Antagonisten wie Marcumar sind für diese Patienten immer noch die sichersten und wirksamsten gerinnungshemmenden Medikamente.
„Studien zum Vorhofflimmern haben gezeigt, dass DOAK auch für ältere Patienten einen größeren relativen Nutzen bringen als Vitamin-K-Antagonisten. Die neuen Wirkstoffe minimieren nämlich das Risiko unerwünschter Ereignisse mit höherer Wahrscheinlichkeit“, sagt Prof. Zimmermann.
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