Die therapeutische Anwendung von Cannabis bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Während die Wirksamkeit von medizinischem Cannabis bei chronischen Schmerzen gut belegt ist, gibt es auch vielversprechende Hinweise auf positive Effekte bei anderen neurologischen Erkrankungen wie Multipler Sklerose (MS), Morbus Parkinson und Morbus Alzheimer. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über den aktuellen Stand der Forschung, die Wirkmechanismen von Cannabis im ZNS und die praktische Relevanz für Patienten, Ärzte und Apotheker.
Rechtliche Grundlagen und Indikationsstellung
Prinzipiell kann Cannabis jedem Patienten verschrieben werden, da der Gesetzgeber explizit auf eine spezielle Indikation verzichtet. Allerdings gibt es Voraussetzungen, die Ärzte bei der Verordnung von Cannabis beachten müssen:
- Es muss sich um eine schwerwiegende Erkrankung handeln, für die es keine anerkannte medizinische Leistung gibt oder bei der eine anerkannte Therapie für den Patienten nicht infrage kommt.
- Es muss eine Aussicht bestehen, dass Cannabis die Beschwerden bessert.
Konkret heißt es in § 31 Absatz 6 SGB V:
„Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn
- eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistunga) nicht zur Verfügung steht oderb) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann.
- eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.“
Anwendungsgebiete von Cannabis bei ZNS-Erkrankungen
Laut dem Abschlussbericht der von April 2017 bis März 2022 dauernden nichtinterventionellen Begleiterhebung zur Anwendung von Cannabisarzneimitteln erhielten Patienten Cannabisarzneimittel am häufigsten zur Behandlung von:
Lesen Sie auch: Gehirnzellen und Cannabis
- Chronischen Schmerzen (76,4 %)
- Tumorerkrankungen (14,5 %)
- Spastik (9,6 %)
- Multipler Sklerose (5,9 %)
- Anorexie/Wasting (5,1 %)
- Depression (2,8 %)
- Übelkeit/Erbrechen (2,2 %)
- Migräne (2,0 %)
Weitere Erkrankungen/Symptomatiken von Cannabispatienten umfassten Appetitmangel, entzündliche Darmerkrankungen, ADHS, Restless-Legs-Syndrom, Epilepsie, Insomnie/Schlafstörungen, Tics inklusive Tourette-Syndrom und Cluster-Kopfschmerzen (je 0,6 bis 1,2 %). Die meisten Patienten hatten Dronabinol (62,2 %) erhalten, gefolgt von Blüten (16,5 %), Extrakten (13 %) und Sativex® (8 %).
Wirkmechanismen von Cannabis im ZNS
Zu den Hauptinhaltsstoffen der Hanfpflanze (Cannabis sativa) gehören Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC, internationaler Freiname: Dronabinol) sowie das nicht psychoaktive Cannabidiol (CBD). Beide Substanzen sind lipophil. THC fungiert als Partialagonist an den G-Protein-gekoppelten Cannabinoid(CB)-Rezeptoren CB1 und CB2. Daneben gibt es mit den Orphan-G-Protein-gekoppelten Rezeptoren GPR18 und GPR55 weitere Cannabinoid-Zielstrukturen.
THC vermittelt seine psychoaktiven Wirkungen über zentrale CB1-Rezeptoren im Gehirn. Diese kommen vor allem im Cortex und Hippocampus vor, also in Hirnarealen, die für die Kognition bedeutend sind. Daneben finden sich CB1-Rezeptoren auch in den Basalganglien sowie dem Cerebellum. CB2 wird hauptsächlich auf Immunzellen exprimiert und in Mandeln und Milz. Im ZNS finden sich CB2 auf Mikrogliazellen. CB2 ist an inflammatorischen Prozessen beteiligt, weswegen Agonisten an CB2 auch zur Behandlung von Atherosklerose, Osteoporose, Schmerzen und entzündlichen Erkrankungen diskutiert wurden.
CB1- und CB2-Rezeptoren im Detail
CB1-Rezeptoren sind im gesamten menschlichen Körper nachweisbar, besonders häufig im Gehirn und Rückenmark. Im Gehirn finden sie sich vor allem in den Basalganglien, im Hippocampus, im Kleinhirn und im Hypothalamus. Viele Regionen mit einer hohen CB1-Rezeptordichte sind mit bestimmten kognitiven Funktionen verbunden, wie der Flucht-Angriff-Reaktion, dem Kurzzeitgedächtnis, der Motorik, der Schmerzverarbeitung und der Konzentrationsfähigkeit. Generell befinden sich besonders viele CB1-Rezeptoren an den Enden von Nervenzellen, wodurch Effekte auf die Reizweiterleitung vermittelt werden. Interessanterweise gibt es drei Regionen im menschlichen Gehirn ohne CB1-Rezeptoren: die Medulla oblongata, den Hirnstamm (beide steuern Atmung und Herz-Kreislauf-System) und das mesolimbische System (Belohnungssystem). Das Fehlen von CB1-Rezeptoren im mesolimbischen System erklärt, warum die Einnahme von Cannabis nicht zu einer körperlichen Abhängigkeit führt.
CB2-Rezeptoren stehen weniger im Fokus als CB1-Rezeptoren. Ein starker Bindungspartner des CB2-Rezeptors ist CBD. Während THC vorwiegend neurologische Effekte ausübt, indem es an CB1-Rezeptoren bindet, vermittelt CBD seine Wirkung durch die Bindung an CB2-Rezeptoren. Diese befinden sich hauptsächlich im Immunsystem, vor allem der Milz, den Mandeln und in den peripheren Nerven. CB2-Rezeptoren sind dabei vor allem mit der entzündungshemmenden Wirkung des Cannabis verknüpft. Immunologisch betrachtet führt die Aktivierung der CB2-Rezeptoren zu einer Unterdrückung des Immunsystems etwa durch eine modulierte Ausschüttung von Zytokinen. Dadurch können beispielsweise Autoimmunerkrankungen und Allergien behandelt werden.
Lesen Sie auch: Aktuelle Forschung zu Cannabis und Nervenschmerzen
Einfluss von THC auf das zentrale Nervensystem
THC beeinflusst die neuronale Kommunikation und Signalübertragung auf verschiedene Weisen:
- Freisetzung von Neurotransmittern: Endocannabinoide wirken retrograd, d.h. sie werden von der Postsynapse zur Präsynapse gesendet, um die Freisetzung von Neurotransmittern zu modulieren. Dies wird als retrograder Kontrollmechanismus bezeichnet. Endocannabinoide wirken funktionell dabei ähnlich dämpfend auf die Reizweiterleitung wie Endorphine und verursachen somit veränderte Stimmungs- und Verhaltenseffekte.
- Hemmung der Adenylatcyclase: Die Aktivierung des CB1-Rezeptors durch die Bindung von THC hemmt die Adenylatcyclase, ein Enzym, welches die Umwandlung von Adenosintriphosphat (ATP) zu cyclischem Adenosinmonophasphat (cAMP) katalysiert. Dies führt letztlich zum Schließen der Kaliumkanäle, was wiederum die Freisetzung von Neurotransmittern vermindert und somit auch die Reizweiterleitung.
- Beeinflussung der synaptischen Plastizität: THC kann die synaptische Plastizität, die Fähigkeit von Neuronen, ihre Verbindungen zu ändern, beeinflussen. Dies kann Auswirkungen auf die Lern- und Gedächtnisprozesse haben.
Einfluss von CBD auf das zentrale Nervensystem
Im Gegensatz zu THC ist CBD ein nicht-psychoaktives Cannabinoid und hat eine geringe Affinität zu den CB1- und CB2-Rezeptoren. Stattdessen wirkt CBD auf verschiedene andere Rezeptoren und Systeme im zentralen Nervensystem. Einige der bekannten Wirkungen von CBD sind:
- Modulation der CB1-Rezeptoren: CBD kann die Aktivität der CB1-Rezeptoren indirekt modulieren, indem es die Bindung von THC an diese Rezeptoren beeinflusst. Dies kann die psychoaktiven Effekte von THC abschwächen.
- Einfluss auf andere Rezeptoren und Kanäle: CBD interagiert mit einer Vielzahl von Rezeptoren und Kanälen im zentralen Nervensystem, einschließlich des Serotonin-Rezeptors 5-HT1A und des Vanilloid-Rezeptors TRPV1. Diese Interaktionen können entzündungshemmende, angstlösende und schmerzlindernde Wirkungen haben.
- Neuroprotektive Eigenschaften: CBD hat neuroprotektive Eigenschaften gezeigt, indem es vor neurodegenerativen Erkrankungen und oxidativem Stress schützt. Dies kann die neuronale Gesundheit und Kommunikation unterstützen.
Cannabis bei spezifischen ZNS-Erkrankungen
Multiple Sklerose (MS)
Multiple Sklerose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, die mit vielfältigen Symptomen wie Spastiken, Schmerzen, Müdigkeit und motorischen Einschränkungen einhergeht. Viele Betroffene leiden trotz bestehender Therapien weiterhin unter belastenden Beschwerden, weshalb zunehmend nach ergänzenden Behandlungsmöglichkeiten gesucht wird. Eine davon ist der Einsatz von medizinischem Cannabis.
Studien deuten darauf hin, dass Cannabispräparate mit THC oder einer Kombination aus THC und CBD insbesondere bei spastischen Symptomen und chronischen Schmerzen eine lindernde Wirkung haben können. Präparate wie Dronabinol, Cannador oder Nabiximol zeigten in klinischen Untersuchungen positive Effekte auf Muskelspannung und Lebensqualität, während schwerwiegende Nebenwirkungen selten auftraten. Dennoch ist eine ärztliche Begleitung entscheidend, um Nutzen, Dosierung und mögliche Risiken individuell abzustimmen.
- Spastik: Über 85% der Patienten mit Multipler Sklerose leiden unter Spastiken. Die bisherige ideale Intervention bei MS-induzierter Spastik ist eine örtliche Injektion des Nervengifts Botulinumtoxin (Botox). Studien haben gezeigt, dass Cannabisprodukte (Dronabinol oder Cannador) signifikante Verbesserungen der Spastizität und Schlafqualität im Vergleich zu Placebo bewirken können. Auch Präparate mit einem THC-zu-CBD-Verhältnis von 1:1 wie Nabiximol zeigten in Studien eine signifikant stärkere Reduktion der Spastizität als das Placebo.
- Schmerzen: Patienten mit Multipler Sklerose leiden in etwa 2 von 3 Fällen unter zahlreichen Schmerzformen, insbesondere Kopf- und Rückenschmerzen, aber auch neuropathische Schmerzen in den Armen und Beinen. Studien haben gezeigt, dass Cannabispräparate eine signifikante Reduktion der Schmerzsymptomatik bewirken können.
- Wirkstoffe und Dosierung: Die in Studien verwendeten Präparate enthielten meist eine geteilte Dosis von 20 - 40 mg THC pro Tag und Patient. Die Überlegenheit eines bestimmten Cannabispräparats konnte nicht gezeigt werden.
Morbus Alzheimer
Für Alzheimer stehen bislang präklinische Daten im Vordergrund. Studien an Tiermodellen und Zellkulturen zeigen:
Lesen Sie auch: Die Rolle von Cannabis im Gehirn
- Reduktion neuroinflammatorischer Marker (z. B. IL-1β, TNF-α) unter Gabe von CBD und THC
- Verbesserung kognitiver Funktionen durch antioxidative und antiapoptotische Effekte
- Hemmung der β-Amyloid-Aggregation (ein pathologisches Merkmal von Alzheimer) durch Cannabinoide
Klinische Studien sind bislang rar, aber Pilotdaten deuten darauf hin, dass Cannabispräparate bei Alzheimer-Patienten Verhaltenssymptome wie Agitation und Schlafstörungen lindern können.
Morbus Parkinson
Bei Morbus Parkinson steht nicht die neuroprotektive Wirkung, sondern die Symptomkontrolle im Vordergrund. Studien untersuchen insbesondere:
- Tremorreduktion und Schmerzlinderung
- Verbesserung der Schlafqualität
- Reduktion von Dyskinesien (Überbewegungen unter L-Dopa)
Die Studienlage ist jedoch uneinheitlich - manche Untersuchungen zeigen klare Vorteile, andere keine signifikanten Effekte. Ein zentraler Aspekt ist dabei die Auswahl geeigneter Cannabinoidpräparate und Dosierungen.
Migräne
Eine Studie aus dem Jahr 2024 untersuchte die Wirksamkeit von Cannabis bei Migräne. Die Ergebnisse zeigten, dass eine Kombination aus 6 % THC und 11 % CBD bei akuter Migräne einer Placebotherapie überlegen war und eine über 24 und 48 Stunden anhaltende positive Wirkung zeigte.
Potenzielle Nebenwirkungen von Medizinalcannabis
Bei Cannabis sind auch potenzielle unerwünschte Wirkungen immer ein Thema: Am häufigsten kommt es durch Cannabis-Einwirkung - und hier THC-bedingt - zu Schwindel, Sedierung, Schläfrigkeit und Benommenheit. Cannabis kann die Aufmerksamkeit einschränken, Übelkeit und Erbrechen bei Patienten verursachen und die Stimmung beeinträchtigen. Kardiale Krisen, Selbstmord oder Psychosen sind schwerwiegende Nebenwirkungen, die einzeln berichtet wurden.
Längere Anwendung von Cannabis kann zur Gewöhnung führen, wobei die Abhängigkeit weniger stark ausgeprägt ist als bei anderen Drogen. Da das Endocannabinoidsystem an der Hirnentwicklung beteiligt ist, sind Heranwachsende und junge Erwachsene mit hohem Cannabiskonsum besonders gefährdet für psychische und kognitive Störungen. Allerdings scheinen die Gefahren für eine Depression (oder Suizidalität) moderat zu sein. CBD hingegen ist besser verträglich, wobei zur Sicherheit von Cannabidiol keine Langzeitstudien vorliegen.
Anwendungsformen und praktische Hinweise
Die medizinische Anwendung von Cannabis bei neuroinflammatorischen Erkrankungen erfordert eine individuell abgestimmte Auswahl an Darreichungsform, Wirkstoffprofil und Einnahmeregime. Die Wahl hängt vom Krankheitsstadium, der Symptomatik und der gewünschten Wirkgeschwindigkeit ab.
- Blüten vs. Extrakte: Cannabisblüten enthalten das gesamte natürliche Spektrum der Pflanze und eignen sich besonders für Situationen, in denen ein schneller Wirkungseintritt gewünscht ist. Extrakte bieten hingegen standardisierte Konzentrationen von THC, CBD oder beidem und sind v. a. für die kontinuierliche Dauertherapie geeignet.
- Inhalation vs. orale Gabe: Die Inhalation führt zu einem raschen Wirkungseintritt innerhalb von Minuten, hält aber nur 2-4 Stunden an. Die orale Einnahme wirkt später (30-90 Minuten nach Einnahme), entfaltet ihre Wirkung dafür über einen längeren Zeitraum (bis zu 8 Stunden oder länger).
Wechselwirkungen mit neurologischen Arzneimitteln
Cannabinoide können mit gängigen Medikamenten für neurologische Erkrankungen in Wechselwirkung treten:
- CBD hemmt Cytochrom-P450-Enzyme und kann dadurch den Spiegel von Medikamenten wie Clobazam, Diazepam oder Anticholinergika beeinflussen.
- THC kann die Wirkung von Neuroleptika, Benzodiazepinen oder L-Dopa potenzieren oder verändern.
- Auch eine additive sedierende Wirkung ist möglich - etwa bei gleichzeitiger Einnahme von Antiepileptika oder Tranquilizern.
Gerade bei älteren Patient:innen oder bei Polypharmazie ist daher eine interdisziplinäre Abstimmung mit ärztlichem Fachpersonal notwendig. Eine individuelle Dosisanpassung und engmaschige Beobachtung helfen, Risiken zu minimieren und die therapeutische Wirkung gezielt zu nutzen.
Grenzen und offene Fragen
So vielversprechend der therapeutische Ansatz von Cannabinoiden bei neuroinflammatorischen Erkrankungen auch ist - er ist nicht frei von Einschränkungen. Sowohl die wissenschaftliche Evidenz als auch die rechtlichen Rahmenbedingungen lassen aktuell noch viele Fragen offen. Es bedarf weiterer groß angelegter, randomisierter Studien, um die Wirksamkeit von Cannabis bei verschiedenen ZNS-Erkrankungen umfassend zu belegen.
Fazit
Medizinisches Cannabis ist kein Wundermittel, aber es besitzt ein bedeutendes Potenzial im Kontext neuroinflammatorischer Erkrankungen. Insbesondere bei Multipler Sklerose hat sich Cannabis bereits als wirksame Therapieoption etabliert, um Spastiken und Schmerzen zu lindern. Auch bei anderen neurologischen Erkrankungen wie Morbus Alzheimer und Morbus Parkinson gibt es vielversprechende Hinweise auf positive Effekte, die jedoch noch weiter erforscht werden müssen. Bei der Anwendung von medizinischem Cannabis ist eine individuelle und symptomorientierte ärztliche Begleitung entscheidend, um Nutzen, Risiken und Eignung optimal abzuwägen.
FAQ
Warum hilft Cannabis bei MS?
Cannabis wird bei MS unterstützend eingesetzt, da bestimmte Cannabinoide wie THC und CBD mit dem Nervensystem interagieren und Einfluss auf Spastik, Schmerzempfinden und Schlaf nehmen können.