Morbus Parkinson ist eine neurodegenerative Erkrankung, von der in Deutschland etwa 400.000 Menschen betroffen sind. Die klassische Behandlungsmethode basiert auf der Gabe von Levodopa und anderen Medikamenten, die den Dopaminhaushalt beeinflussen. Doch was können sich Patient*innen von einer Behandlung mit Cannabis erwarten? Ist die Nutzung von Cannabis somit eine sinnvolle Alternative zur Therapie von Parkinson? Was sind die Vorteile, aber auch die Gefahren?
Was ist Morbus Parkinson?
Parkinson ist nach Alzheimer die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Sie ist gekennzeichnet durch das Absterben der dopaminhaltigen Nervenzellen in einem Teil der Substantia nigra, einer Struktur im Mittelhirn. Zusätzlich leiden Patient*innen an einer Vielzahl von nicht-motorischen Symptomen, welche im Verlauf der Erkrankung zunehmen und häufig die Lebensqualität negativ beeinflussen.
Klassische Behandlungsmethoden bei Parkinson
Für die Behandlung von Morbus Parkinson stehen zurzeit nur symptomatische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Der Goldstandard der Therapie ist die Gabe von Levodopa, einer Vorstufe von Dopamin, das im Gehirn zu Dopamin umgewandelt wird. Weitere Medikamente, welche den Dopaminhaushalt beeinflussen bzw. direkt am Rezeptor wirken, stehen ebenso zur Verfügung.
Cannabis als Medizin: Eine neue Hoffnung?
Seit einigen Jahren dürfen Ärzte ihren Patienten medizinisches Cannabis gegen Parkinson verschreiben. Viele Patienten legen große Hoffnungen in die neue Therapie. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass medizinisches Cannabis bei der Behandlung von Parkinson-Patienten unterstützend wirken kann. Cannabis enthält Cannabinoide wie CBD und THC, die auf das Endocannabinoid-System im Körper wirken können. Dieses System spielt eine wichtige Rolle bei der Regulation von Funktionen wie Schlaf, Stimmung, Appetit und Schmerzen. Bei Parkinson-Patienten ist dieses System gestört, was zu den typischen Symptomen der Erkrankung beitragen kann.
Was ist CBD-Öl?
Medizinischer Cannabis wird häufig als Cannabidiol (CBD)-Öl verkauft. Es ist ein wichtiges Cannabinoid aus der Hanfpflanze.
Lesen Sie auch: Gehirnzellen und Cannabis
Cannabinoidrezeptoren im Gehirn
Das Gehirn weist eine große Anzahl von Cannabinoidrezeptoren an verschiedenen Stellen auf, wie z.B. den G-Protein-gekoppelten Rezeptor GPR6 in den Basalganglien (ein wichtiger Teil des Gehirns, der von Parkinson betroffen ist). Der Körper produziert verschiedene Cannabinoide. Für diese sind im Gehirn bisher zwei Empfängerstellen bekannt. Docken die Cannabinoide dort an, werden Signalkaskaden in nachgeordneten Nervenzellen ausgelöst und bestimmte Botenstoffe freigesetzt: einerseits Dopamin, das bei Parkinson eine große Rolle spielt, aber auch Glutaminsäure oder Serotonin. Die Reaktionen, die dadurch ausgelöst werden, sind vielfältig. Es ist kein einfacher Reiz-Reaktionsweg, sondern ein extrem komplexer Vorgang, über den man noch längst nicht alles weiß.
Beobachtungsstudien und ihre Ergebnisse
Eine Beobachtungsstudie berichtete über eine rasche Linderung der Parkinson-Symptome (einschließlich Bradykinesie und Tremor) nach Inhalation von Cannabisrauch (CBD + THC) bei etwa 79 % der Patienten (von 28). In einer größeren Studie mit 339 tschechischen Parkinson-Patienten, die routinemäßig Cannabisblätter oral einnahmen (CBD + THC), kam es zu einer signifikanten Verbesserung des Ruhetremors, der Bradykinesie und der Steifigkeit bei insgesamt geringen oder keinen Nebenwirkungen. In Studien konnte eine Besserung von diversen nicht-motorischen Symptomen festgestellt und ausreichend dokumentiert werden. Dies trifft bei psychischen Störungen, im besonderen bei Schlafstörungen und Angstzuständen, zu.
Studienergebnisse im Detail
Cannabinoide scheinen in der Selbstbehandlung von Symptomen des M. Parkinson schon länger in Gebrauch zu sein. Eine 2004 veröffentlichte Umfrage unter Parkinson-Patienten in Prag ergab, dass 25 % der 339 Teilnehmer bereits Cannabis zu sich genommen hatten. Fast die Hälfte (46 %) berichtete, eine positive Wirkung auf Krankheitssymptome erlebt zu haben (31 % Verbesserung Ruhetremor, 45 % Verbesserung der Bradykinese, 38 % Rückgang der Muskelrigidität, 14 % Reduktion von Levodopa-induzierten Dyskinesien). Lediglich 5 % der Patienten bemerkten eine Verschlechterung der Symptome durch die Cannabis-Einnahme. Auch neuere, Internet-basierte Umfragen bestätigen den hohen Anteil von aktuell Cannabis-konsumierenden Parkinson-Patienten (37 %), die meisten nahmen bereits über ein Jahr Cannabis ein (70 %). Zumeist wurde Cannabis geraucht (41 %), oral eingenommen (6 %) oder beides (20 %). Fast die Hälfte der Patienten (48 %) berichtete, dass sie die verschriebene Medikation unter der Selbstmedikation mit Cannabis reduzieren konnten. Eine retrospektive Auswertung von 47 Patienten, die im Mittel 19,1 Monate mit Cannabinoiden behandelt wurden, ergab eine deutliche Verbesserung von motorischen und nichtmotorischen Symptomen wie Reduktion von Stürzen, Tremor und Muskelrigidität sowie eine Verbesserung des Schlafs, der Stimmung und von Schmerzen. Als Nebenwirkungen der zumeist durch Rauchen (81 %) zugeführten Medikation wurden Verwirrung (17 %) und Halluzinationen (17 %) berichtet.
In zwei Fallserien wurde der Effekt von Cannabinoiden auf motorische Symptome untersucht. Bei fünf Parkinson-Patienten, die nach der nächtlichen Medikationspause eine Zigarette mit 1 g Marihuana (2,9 % THC) rauchten, konnte keine Reduktion des Tremors festgestellt werden. Hingegen wurde in einer Untersuchung von 22 Patienten nach Rauchen von 0,5 g Cannabis (unbekannter THC/CBD-Gehalt) eine signifikante Verbesserung des Scores im motorischen Teil der MDS-UPDRS (33,1 ± 13,8 vs. 23,2 ± 10,5) mit ebenfalls signifikanter Reduktion der Subscores für Tremor, Rigidität und Bradykinese festgestellt. Zusätzlich wurden eine signifikante Reduktion von Schmerzen und eine verbesserte Schlafqualität beschrieben.
Nichtmotorische Parkinson-Symptome wurden in zwei weiteren unkontrollierten Studien untersucht. Bei sechs Patienten mit Parkinson-assoziierter Psychose wirkten sich 400 mg CBD/Tag positiv auf psychiatrische Positiv- und Negativsymptome gemäß Brief Psychiatric Rating Scale aus. Mit REM-Schlafverhaltensstörungen assoziierte Symptome wie Agitation, Schlagen, Treten und Albträume verschwanden bei vier Patienten, die 75 oder 300 mg CBD pro Tag einnahmen.
Lesen Sie auch: Aktuelle Forschung zu Cannabis und Nervenschmerzen
Es existieren drei höherwertige, Placebo-kontrollierte Studien, in denen die Wirkung von Cannabinoiden auf motorische und nichtmotorische Symptome untersucht wird. Sieradzan und Kollegen setzten Nabilon ein, um dessen Effekt auf Levodopa-induzierte Dyskinesien (LID) bei einem Levodopa-Test bei sieben Patienten zu untersuchen. Zwar fand sich eine signifikante Reduktion der Schwere, nicht jedoch der Dauer der LID. Caroll und Kollegen untersuchten den Effekt einer THC/CBD-(2 : 1)-Mischung auf LID bei 17 Patienten über vier Wochen. Weder konnte eine Verbesserung von LID noch von sekundären Outcome-Kriterien wie dem motorischen Teil der MDS-UPDRS, der Lebensqualität, Schmerzen oder Schlafqualität nachgewiesen werden. Chagas und Kollegen untersuchten den motorischen Teil der MDS-UPDRS und die Lebensqualität sechs Wochen nach Behandlung mit 75 oder 300 mg CBD (oder Placebo) bei sieben Patienten pro Behandlungsarm. Zwar konnte eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität in der 300-mg-CBD-Gruppe gefunden werden, der MDS-UPDRS-Score unterschied sich jedoch nicht zwischen den Gruppen. Kürzlich wurde das Studienprotokoll für die österreichische, qualitativ hochwertige „The NMS-Nab Study“ veröffentlicht, welche die Wirkung von Nabilon auf nichtmotorische Symptome bei M. Parkinson (gemessen an der MDS-UPDRS Teil 1) über vier Wochen untersuchen wird.
Interessanterweise wurde neben den genannten CB1- und CB2-Agonisten auch der Effekt eines selektiven CB1-Antagonisten, Rimonabant, auf motorische Parkinson-Symptome inklusive LID untersucht. Hier zeigte sich bei vier Patienten nach einem Levodopa-Test keine zusätzliche Wirkung des Rimonabants auf den motorischen Teil der MDS-UPDRS oder auf LID.
Inhaltsstoffe von Cannabis: THC und CBD
Von den mehr als 60 Inhaltsstoffen im Cannabis sind zwei besonders wichtig: einerseits THC, Tetrahydrocannabinol. Das ist der Stoff, für den Cannabis als Droge geraucht wird. Er wirkt sehr stark auf die Psyche und kann Halluzinationen hervorrufen. THC gibt es als Öl oder auch in Kapseln. Wir verwenden beispielsweise ölige Tropfen, die man sehr genau dosieren kann. Der zweite wichtige Wirkstoff ist das CBD, Cannabidiol. Das wirkt nicht halluzinogen. Es ist ein interessanter Wirkstoff, der allerdings derzeit als Nahrungsergänzungsmittel und nicht als Medikament zugelassen ist. Außerdem gibt es noch die Blüten, also das eigentliche Naturprodukt. Sie haben - wie viele Naturheilmittel - eine hohe Zahl unterschiedlicher Wirkstoffe.
Mögliche Wirkungen und Anwendungsgebiete
Man erhofft sich, dass das Zittern nachlässt, das bei Parkinson typisch ist. Dafür gibt es aber bisher keine Hinweise. Der einzige Effekt, den die Forschung bislang nahegelegt hat, ist, dass Cannabis möglicherweise eine dämpfende Wirkung auf die Unruhebewegungen haben könnte, die durch das Medikament L-Dopa ausgelöst werden. Schaut man sich allerdings die Studienlage an, reden wir nicht einmal von 50 Patienten, die bisher in methodisch guten Studien beschrieben wurden. Und nur bei einem Teil von ihnen hat man den Effekt beobachtet. Wirkungen auf die Kernsymptome des Parkinson-Syndroms wie Muskelsteifigkeit, Unbeweglichkeit oder Zittern sind bisher nicht nachgewiesen. Es ist also viel, viel zu früh, um eine Therapieempfehlung auszusprechen. Bei Schmerzen und Schlafstörungen etwa könne der medizinische Einsatz von Cannabis, als Tabletten oder Tropfen eingenommen, bei manchen Patienten Symptome lindern helfen.
Rechtliche Situation in Deutschland
In Deutschland können schwerkranken Patienten, unabhängig von der Grunderkrankung, Cannabisblüten und -extrakte bzw. synthetische Cannabinoide zulasten der Krankenkassen verordnet werden, sofern keine geeigneten Therapien zur Verfügung stehen oder diese aufgrund von Kontraindikationen oder schweren Nebenwirkungen nicht zur Anwendung kommen können. Laut Gesetzgeber ist eine Verordnung bereits dann gestattet, wenn „eine nicht ganz entfernte Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf schwerwiegende Symptome“ besteht. Dem verschreibenden Arzt obliegt nun also, die Wirksamkeit des medizinischen Cannabinoids bei der Vielfalt der möglichen Indikationen und Grunderkrankungen oder bestimmten Symptomen des individuellen Patienten einzuschätzen. Sämtliche Allgemeinmedizinerinnen, Privatärztinnen oder Fachärztinnen können Cannabis auf einem "weißen" ärztlichen Rezept verschreiben, da für Parkinsonpatientinnen eine Therapie mit medizinischem Cannabis gemäß Gesetz 94/98 angebracht ist.
Lesen Sie auch: Die Rolle von Cannabis im Gehirn
Cannabis als Therapie bei atypischen Parkinson-Syndromen
Die Behandlung von motorischen und nichtmotorischen Symptomen bei atypischen Parkinson-Syndromen ist angesichts der zumeist schlechten Wirksamkeit der dopaminergen Medikation eine große Herausforderung. Zur Behandlung motorischer Symptome mit Cannabinoiden konnten wir keine Fallberichte oder Studien identifizieren. Hinsichtlich nichtmotorischer Symptome ist erwähnenswert, dass ein Großteil der Patienten mit atypischen Parkinson-Syndromen unter Schmerzen leidet (z. B. Multisystematrophie 71 %, Lewy-Body-Demenz 50 %, progressive supranukleäre Blickparese 40 %), wobei dies häufiger bei Patienten mit Synucleinopathien als bei Tauopathien der Fall zu sein scheint. Als am analgetisch wirksamsten (etwa je 80 % Therapieresponder) wurden nichtsteroidale Antiphlogistika und Cannabis beschrieben, wobei hier keine Aussage zur Substanz und Art der Einnahme getroffen wurde. In einem Fallbericht konnte keine Wirkung von Dronabinol auf therapierefraktäre Agitation und Aggression bei einem Patienten mit Lewy-Body-Demenz nachgewiesen werden.
Phytocannabinoide stehen aufgrund ihrer antioxidativen und antiinflammatorischen Wirkung immer wieder als mögliche neuroprotektive Substanzen im Fokus, jedoch konnte der klinische Nutzen bislang noch nicht belegt werden. Aufgrund der generell meist unzureichenden medikamentösen Behandlungsmöglichkeit der motorischen und nichtmotorischen Symptome bei atypischen Parkinson-Syndromen sollte den Patienten nach Einsatz der „konventionellen“ Medikation ein Therapieversuch mit Cannabinoiden unserer Meinung nach nicht verwehrt werden. Auch hier empfiehlt sich die Festlegung von Zielsymptomen, die während der Therapie mit validierten Scores dokumentiert werden sollten, um einen Therapieerfolg verifizieren zu können.
Cannabis bei Dystonie, Huntington und Tic-Störungen
Die Erfahrungen mit Cannabinoiden bei der idiopathischen Dystonie sind begrenzt. Anekdotische Fallberichte beschreiben einen positiven Effekt bei Patienten mit zervikaler Dystonie, generalisierter Dystonie oder Meige-Syndrom (idiopathische orofaziale Dystonie) bei CBD-Einnahme von bis zu 600 mg pro Tag. Auch wurden Symptome bei einer Patientin mit Blepharospasmus nach Einnahme von Dronabinol und bei einem Pianisten mit Musikerdystonie nach der Einnahme von THC deutlich gelindert. Darüber hinaus existieren zwei randomisierte, doppelblinde Cross-over-Studien: Fox et al. untersuchten 2002 den Effekt einer Einzeldosis Nabilon (0,03 mg/kg) bei einem heterogenen Patientenkollektiv (n = 15), zumeist mit der Diagnose einer generalisierten Dystonie (n = 9). Hier konnte kein positiver Effekt des Nabilons im Vergleich zu Placebo nachgewiesen werden. In der zweiten Cross-over-Studie bei neun Patienten mit zervikaler Dystonie über acht Wochen war Dronabinol (15 mg/Tag) Placebo nicht überlegen, um dystone Symptome abzumildern. Demnach kann die Verwendung von Cannabinoiden bei dystonen Syndromen generell nicht empfohlen werden. Bei therapierefraktären Einzelfällen kann der Einsatz von Cannabis-Präparaten jedoch gemäß der Bestimmung des Gesetzgebers diskutiert werden.
Eine doppelblinde, randomisierte Cross-over-Studie mit 15 Huntington-Patienten mit CBD (10 mg/kg/Tag) über 12 Wochen zeigte keinen Effekt auf die Schwere der Chorea als primären Outcome-Parameter. In einer ebenfalls kontrollierten Studie mit 44 Huntington-Patienten konnte eine Verbesserung der motorischen und Chorea-Subskala der Unified Huntington’s Disease Rating Scale (UHDRS) von Nabilon im Vergleich zu Placebo nachgewiesen werden, jedoch fand sich kein Unterschied zwischen einer Dosis von 1 oder 2 mg Nabilon/Tag. Die Behandlung von 26 Huntington-Patienten mit Nabiximols (Sativex®), einem alkoholhaltigen Spray zur Anwendung in der Mundhöhle mit gleichen Teilen THC und CBD, über 12 Wochen führte im Vergleich zu Placebo zu keiner Verbesserung von motorischen, kognitiven oder funktionellen Parametern. Hinsichtlich möglicher neuroprotektiver Effekte wurde in Nagermodellen zur Huntington-Erkrankung eine Phytocannabinoid-Kombination, ähnlich der von Nabiximols untersucht. Hier zeigten sich Veränderungen neurochemischer Parameter, die auf eine Verlangsamung der striatalen Degeneration und somit der Krankheitsprogression hindeuten könnten. Die Datenlage im Hinblick auf die Behandlung der Chorea beim M. Huntington ist schlecht und eine Behandlung kann somit momentan nicht empfohlen werden. Es bleibt abzuwarten, ob sich der im Tiermodell mögliche neuroprotektive Effekt auch beim Menschen nachweisen lässt.
Bei primären Tic-Störungen wie beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom (GTS) zeigten erste Erfahrungsberichte in den 80er- und 90er-Jahren eine Wirksamkeit von Cannabis auf motorische und vokale Tics. In einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Cross-over-Studie bei 12 GTS-Patienten mit einer Einzeldosis THC (5-10 mg) wurde eine deutliche Verbesserung der Tics und auch der häufig bei GTS-Patienten auftretenden komorbiden Symptome einer Zwangsstörung festgestellt. Eine weitere hochwertige Studie derselben Arbeitsgruppe mit 24 GTS-Patienten über sechs Wochen demonstrierte ebenfalls eine deutliche Abnahme der Tic-Frequenz und des Schweregrads nach Gabe von bis zu 10 mg THC/Tag. Nicht nur die Gabe von THC, auch die Kombination mit CBD, zum Beispiel in Nabiximols, kann in der Therapie des GTS Verwendung finden. Neben Fallberichten existieren hier jedoch noch keine weiteren kontrollierten Studien. Des Weiteren existieren Ansätze, durch Stärkung des endogenen Cannabinoid-Systems GTS-Symptome zu kontrollieren, beispielsweise durch Hemmung der Monoacylglycerol-Lipase (MAGL), was den Abbau von Endocannabinoiden verhindert. Eine Phase-Ib-Studie mit einem MAGL-Inhibitor zeigte bereits positive Ergebnisse im Hinblick auf die Symptomschwere bei GTS ohne schwere Arzneimittelnebenwirkungen. Da es an einer größeren Anzahl qualitativ hochwertiger Studien mangelt, gibt es bislang keine evidenzbasierte Empfehlung für den Gebrauch von Cannabinoiden in der Therapie des Tourette-Syndroms. Trotzdem wird von manchen deutschen Experten die Meinung vertreten, dass Cannabis-Präparate in der Second-Line-Behandlung von ansonsten medikamentös- und verhaltenstherapeutisch therapierefraktären Patienten Anwendung finden können.
Hat Cannabis auch Risiken?
Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass tendenziell positive Ergebnisse erzielt werden können. Auch wenn diese definitiv nicht bei allen Patienten auftreten muss. In den Studien sind bei einigen Patienten Halluzinationen aufgetreten. Das ist nicht verwunderlich, weil Halluzinationen bei Parkinson nicht selten sind und halluzinogene Medikamente wie Cannabis das noch verstärken können. Außerdem leiden Parkinsonpatienten oft unter Kreislaufschwäche und sehr niedrigem Blutdruck. Das kann ebenfalls durch THC noch verstärkt werden. Weiterhin gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte. Insgesamt sind diese Nebenwirkungen nicht zu vernachlässigen. Hier wird noch einmal die ganze Paradoxie der Gesetzesänderung deutlich. Auf einmal kann man Medikamente, deren Nutzen-Risiko-Bewertung noch nicht abgeschlossen ist, bei Patienten mit einem schwer geschädigten Nervensystem einsetzen.
Kontraindikationen
Für eine Behandlung ungeeignete Patient*innen sind jene, die Herzrhythmusstörungen oder orthostatische Hypotonie, vorbestehende ausgeprägte kognitive Einschränkungen bzw.