Die Karotisendarteriektomie (CEA) ist ein chirurgisches Verfahren zur Behandlung der Karotisstenose, einer Verengung der Halsschlagader. Diese Verengung kann das Risiko eines Schlaganfalls erhöhen, da sie die Blutversorgung des Gehirns beeinträchtigen kann. Dieser Artikel beleuchtet die Indikationen für eine CEA, die verschiedenen Operationsverfahren, aktuelle Leitlinienempfehlungen und wichtige Faktoren, die bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden müssen.
Hintergrund der Karotisstenose
Ein ischämischer Schlaganfall entsteht in ca. 80% der Fälle durch Mangeldurchblutung des Gehirns. Etwa 20 % dieser ischämischen Schlaganfälle stehen im Zusammenhang mit einer Stenose der Halsschlagadern (Carotiden). Dabei kommt es zu einer Embolie, bei der sich Thromben von den Carotiden lösen und ins Gehirn gelangen.
Die Karotisstenose wird in verschiedene Stadien eingeteilt:
- Stadium I (Asymptomatische Stenose): Keine neurologischen Symptome in den letzten sechs Monaten. Oft ein Zufallsbefund.
- Stadium II (Symptomatische Stenose mit reversibler Ischämie): Vorübergehende neurologische Symptome, wie z.B. Amaurosis fugax (vorübergehende Erblindung auf einem Auge).
- Stadium IV (Symptomatische Stenose nach Schlaganfall): Bereits erlittener Schlaganfall, der auf die Karotisstenose zurückzuführen ist.
Diagnostik der Karotisstenose
Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ist die wichtigste Methode zur Diagnose einer Karotisstenose. Mit dieser Untersuchung können die Flussgeschwindigkeiten in der Halsschlagader gemessen und der Stenosegrad nach NASCET-Kriterien bestimmt werden. Darüber hinaus kann die FKDS Informationen über die Plaquemorphologie liefern (z.B. ob das Plaque exulzeriert ist oder eine weiche bzw. harte Struktur aufweist).
Ergänzend können eine CT- oder MR-Angiographie der supraaortalen Gefäße durchgeführt werden, um komplizierte Gefäßverläufe (Kinking oder Coiling) oder die intrakraniellen Gefäßabschnitte besser beurteilen zu können.
Lesen Sie auch: Symptome bei HWS-bedingten Hirndurchblutungsstörungen
Indikationen zur Karotisendarteriektomie
Die Indikation zur CEA richtet sich nach dem Vorliegen von Symptomen (asymptomatisch vs. symptomatisch) und dem Grad der Stenose (gemessen nach NASCET-Kriterien). Die Entscheidung sollte interdisziplinär und nach neurologischer Evaluation erfolgen.
Asymptomatische Karotisstenose
Gemäß den aktuellen Leitlinien kann eine CEA ab einer Stenose von 60 % empfohlen werden, wenn das perioperative Schlaganfallrisiko unter 3 % liegt und der Patient eine Lebenserwartung von über 5 Jahren hat. Unter diesen Bedingungen kann eine signifikante Reduktion des Schlaganfallrisikos im Vergleich zur alleinigen konservativen Therapie erwartet werden. Die Notwendigkeit einer operativen Behandlung bei asymptomatischen Stenosen wird jedoch kontrovers diskutiert.
Weitere Kriterien zur Entscheidungsfindung (Hochrisiko-Stenose) umfassen das Vorliegen einer kontralateralen ischämischen Attacke oder eine stattgehabte kontralaterale Karotisendarteriektomie.
Es ist wichtig zu beachten, dass Männer mehr von einer Operation profitieren als Frauen. Auch Patienten mit erhöhtem Cholesterinspiegel (>250mg/dl) können eher von einer Operation profitieren.
Symptomatische Karotisstenose
Die aktuelle S3-Leitlinie empfiehlt die Operation einer symptomatischen Karotisstenose (TIA oder nicht-behindernder Schlaganfall) so früh wie möglich, idealerweise innerhalb der ersten 2 Wochen nach dem Ereignis. Hintergrund ist die Theorie des aufgebrochenen Carotisplaques mit einer erhöhten Re-Embolisationsrate und konsekutiv erhöhtem Schlaganfallrisiko in dieser Zeit. Der ideale Zeitpunkt mit der niedrigsten periprozeduralen Komplikationsrate wird zwischen dem 3. und 7. Tag gesehen.
Lesen Sie auch: Was hilft bei schlechter Durchblutung im Gehirn?
Im Falle eines manifesten Schlaganfalls ist es generell akzeptiert, den stabilen Patienten bei rückläufiger neurologischer Symptomatik so früh wie möglich zu operieren. MRT-Untersuchungen können hierbei helfen, intrakranielle Schrankenstörungen oder nekrotische Einblutungen zu detektieren.
Bei Stenosen zwischen 70 und 95% ist eine Endarteriektomie indiziert. Bei Stenosen über 95% oder zwischen 50 und 70% ist der Nutzen einer Operation geringer. Bei Stenosen unter 50% ist keine Intervention indiziert.
Operative Verfahren
Als operative Therapieverfahren kommen die Thrombendarteriektomie (TEA, meistens mit boviner oder Dacron-Patchplastik) und die Eversionsendarteriektomie (EEA) der ACI in Betracht. Beide Eingriffe können in Intubationsnarkose oder Lokal-/Regionalanästhesie erfolgen.
Thrombendarteriektomie (TEA)
Nach Lagerung in der Beach-chair-Position erfolgt die Schnittführung am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Nach Präparation durch Unterhaut und Platysma wird die Carotisgabel im Trigonum caroticum freigelegt und A. carotis communis und externa angezügelt. Bei der TEA erfolgt nun die longitudinale Vorderwandinzision von der Communis in die Interna hinein. Der Blutfluss zum Gehirn kann dabei zuvor durch Einlegen eines temporären arterio-arteriellen Shuntröhrchens (meistens Polyurethan) überbrückt werden, auch wenn hierfür bislang kein eindeutiger Vorteil gezeigt werden konnte. Nach stufenloser Ausschälung des Plaques wird meistens ein Dacron/Polyester- oder Rinderperikard-Flicken (z.B. Vascuguard) mit monofilem, nicht resorbierbarem Faden (Polypropylene 6-0) eingenäht.
Eversionsendarteriektomie (EEA)
Im Rahmen der EEA erfolgt das Absetzen der Arteria carotis interna von der Carotisgabel. Das Gefäß wird „umgekrempelt“ (evertiert) und der Plaquezylinder unter Vermeidung einer Stufenbildung herausgezogen.
Lesen Sie auch: Umfassender Überblick: Hirndurchblutung
Operationsrisiken
Im Rahmen der Operationsaufklärung ist der Patient neben allgemeinen Operationsrisiken (Nachblutung, Wundheilungsstörung, Infektion) insbesondere auf das intraoperative Schlaganfallrisiko, Verletzung nervaler Strukturen (N. hypoglossus mit ipsilateraler Zungendeviation, N. vagus, N. laryngeus recurrens mit Heiserkeit) hinzuweisen.
Alternative Therapieverfahren
Als Alternative zur CEA steht die Carotis-Stentimplantation (CAS) zur Verfügung. Die Wahl des Therapieverfahrens (TEA/EEA vs. CAS vs. TCAR) ist von verschiedenen Faktoren abhängig, wie z.B. dem Alter des Patienten, Begleiterkrankungen, der Anatomie der Halsgefäße und der Erfahrung des behandelnden Teams.
Unter bestimmten Voraussetzungen (z.B. symptomatischer/hochgradiger Restenose, Z.n. Bestrahlung mit radiogener Stenose, hochzervikalen Stenosen, schwieriger Halsanatomie, Tandemstenosen mit intracranieller/intrathorakaler Stenose, kontralateraler N. laryngeus recurrens Parese) kann die CAS eine sinnvolle Alternative sein.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung sollte aus der Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren sowie der Verordnung eines Thrombozytenaggregationshemmers und eines Statins bestehen.
Aktuelle Studien und Entwicklungen
Mehrere aktuelle Studien haben wichtige Aspekte der CEA und CAS beleuchtet:
- Langzeitsterblichkeit nach CEA: Eine Studie aus Stockholm zeigte, dass Patienten mit asymptomatischer und symptomatischer Karotisstenose eine ähnliche Langzeitsterblichkeit nach CEA aufweisen.
- Postoperatives Follow-up: Eine Analyse der Vascular-Quality-Initiative(VQI)-Datenbasis ergab, dass ein Verlust des Follow-ups mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko und erhöhter Sterblichkeit assoziiert ist.
- Geschlechterspezifische Unterschiede: Eine Metaanalyse konnte keine signifikanten geschlechterspezifischen Unterschiede im Outcome nach Carotisrevaskularisation feststellen.
- CEA bei älteren Patienten: Eine systematische Übersicht mit Metaanalyse zeigte, dass mit zunehmendem Alter ein moderater Anstieg des perioperativen Risikos bei Patienten mit symptomatischer Carotisstenose nach CEA einhergeht.
- Gebrechlichkeit als Prädiktor: Eine Studie zeigte, dass die Kalkulation der Gebrechlichkeit ein besserer Prädiktor für das Outcome nach CEA ist als das chronologische Alter.
- Statintherapie: Eine Analyse der VQI-Datenbank ergab, dass keine Statine bei CEA- und TFCAS-Patienten mit einem höheren Risiko an perioperativem Schlaganfall/Tod assoziiert waren.
- Beste medikamentöse Therapie (BMT): Das perioperative Outcome ist bei Patienten ohne beste medikamentöse Behandlung (BMT, Thrombozytenaggregationshemmung und Statine) signifikant schlechter als bei Patienten mit BMT.
- Chirurgische Technik: Eine Studie zeigte, dass die Direktnaht der Patchplastik vorzuziehen ist, da sie mit einer signifikant höheren Rate an ipsilateralem Schlaganfall assoziiert ist.
- Wiederaufnahmeraten: Eine Analyse der Nationwide Readmissions Database ergab, dass asymptomatische CAS-Patienten signifikant höhere ungeplante Krankenhaus-Wiederaufnahmeraten haben als asymptomatische CEA-Patienten.
- CEA nach Herzinfarkt: Eine Studie zeigte, dass Patienten mit vorausgegangenem präoperativem Herzinfarkt ein geringeres Risiko an postinterventionellem Schlaganfall, Tod und Herzinfarkt nach CEA im Vergleich zu TFCAS haben.
- Embolie-Protektionsfilter: Die Daten einer Erhebung unterstützen die Empfehlung der Society for Vascular Surgery (SVS), bei TFCAS routinemäßig distale Embolie-Protektionsfilter zu verwenden.
- TCAR bei "hostile neck": Patienten mit "hostile neck" (Bestrahlung in der Anamnese oder vorangegangene Halschirurgie) wiesen nach TCAR eine signifikant geringere Rate an postoperativem Schlaganfall/Tod auf als Patienten ohne "hostile neck".
Fazit
Die Karotisendarteriektomie ist ein etabliertes Verfahren zur Behandlung der Karotisstenose und zur Reduktion des Schlaganfallrisikos. Die Indikationsstellung sollte interdisziplinär und unter Berücksichtigung der individuellen Risikofaktoren des Patienten erfolgen. Die Wahl des operativen Verfahrens (CEA vs. CAS) hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B. der Anatomie der Halsgefäße, Begleiterkrankungen und der Erfahrung des behandelnden Teams. Aktuelle Studien liefern wichtige Erkenntnisse zur Optimierung der Behandlung und zur Verbesserung der Patientenergebnisse. Die beste medikamentöse Therapie (BMT) mit Thrombozytenaggregationshemmern und Statinen spielt eine entscheidende Rolle bei der Reduktion des perioperativen Risikos.
tags: #carotisendarteriektomie #durchblutung #gehirn