Migräne-Sprechstunde: Methoden zur Behandlung und Linderung

Die Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch periodisch auftretende Attacken von Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. In den letzten 15 Jahren wurden zahlreiche neue Erkenntnisse über die Migräne gewonnen. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft (IHS) definiert die Migräne als wiederkehrende Kopfschmerzen, die von Übelkeit, Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie) und/oder Lichtempfindlichkeit (Photophobie) begleitet werden.

Klassifikation der Migräne

Grundsätzlich wird zwischen der Migräne ohne Aura und der Migräne mit Aura unterschieden. Daneben gibt es verschiedene Unterformen wie die Migräne mit prolongierter Aura, die familiär hemiplegische Migräne sowie Sonderformen wie die komplizierte Migräne, Basilarismigräne und retinale Migräne.

Epidemiologie der Migräne

In Deutschland liegt die Prävalenz der Migräne bei 12-15 % der weiblichen und 6-8 % der männlichen Bevölkerung. Damit ist die Migräne eine der häufigsten Erkrankungen überhaupt.

Verlauf einer Migräneattacke

Eine Migräneattacke kann in mehreren Phasen verlaufen:

1. Prodromalphase (Anfangsphase): Diese Phase kann bis zu 48 Stunden vor der eigentlichen Kopfschmerzphase auftreten und ist durch Symptome wie Heißhunger, Stimmungsschwankungen, euphorische Gefühle oder Polyurie gekennzeichnet.
2. Aura-Phase: Bei etwa 10-15 % der Migränepatienten tritt eine Aura auf. Dabei kommt es zu neurologischen Reiz- oder Ausfallerscheinungen, insbesondere visuellen Auren wie Flimmerskotomen oder Fortifikationen. Seltener treten Sensibilitätsstörungen, Paresen sowie Sprech- oder Sprachstörungen auf.
3. Kopfschmerzphase: Im Mittelpunkt steht der anfallsartig auftretende Kopfschmerz, der typischerweise mit autonomen Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen, Licht-, Geräusch- und Geruchsempfindlichkeit einhergeht. Der Kopfschmerz ist meist heftig, pulsierend und pochend, kann aber auch beidseitig auftreten oder die Seite wechseln. Definitionsgemäß dauert ein Migräneanfall zwischen 4 und 72 Stunden.
4. Postiktale Phase (Phase nach dem Anfall): Nach dem Abklingen des Kopfschmerzes können Müdigkeit, Konzentrationsstörungen oder Muskelschmerzen auftreten.

Beginn und Häufigkeit

Die Migräne beginnt in vielen Fällen bereits während der Pubertät, der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. Bei Kindern stehen vegetative Begleitsymptome wie abdominelle Schmerzen und Übelkeit im Vordergrund. Die Dauer der Symptomatik ist jedoch kürzer als bei Erwachsenen und umfasst meist nur wenige Stunden. Im Gegensatz zu den Erwachsenen sind Mädchen und Jungen etwa gleich häufig betroffen.

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Migräne mit Aura

Etwa 10-15 % aller Migränepatienten leiden an einer Migräne mit Aura. Dabei kommt es insbesondere vor (und selten auch während) der Kopfschmerzphasen zu neurologischen Reiz- oder Ausfallerscheinungen. Am häufigsten sind visuelle Auren. Dabei kommt es entweder zu Gesichtsfelddefekten (Flimmerskotome „Flimmern vor den Augen“) oder zu hellen gezackten Figuren (Fortifikationen), die sich in ihrer Größe langsam ausdehnen. Diese Phänomene werden oft zunächst punktförmig in der Mitte des Gesichtsfeldes wahrgenommen und dehnen sich dann langsam beidseitig in eine Richtung aus. Nach ca. 30 Minuten und dem Moment der größten Ausdehnung lassen die Sehstörungen nach und der typische Migräne-Kopfschmerz beginnt. Neben visuellen Ausfällen können auch halbseitige Sensibilitätsstörungen (meist Kribbelparästhesien), Paresen sowie Sprech- oder Sprachstörungen auftreten. Die neurologischen Ausfälle entwickeln sich üblicherweise graduell über 5-20 Minuten und dauern in den meisten Fällen nicht länger als 60 min. Eine seltene Sonderform ist die Migräne mit prolongierter (verlängerter) Aura, wobei die neurologischen Ausfälle bis zu max.

Familiär Hemiplegische Migräne (FHM)

Drei Typen dieser seltenen Migräneform werden seit kurzem unterschieden: FHM-1, FHM-2 und FHM-3. Von der FHM betroffene Patienten erleiden während der Migräneattacke eine u. U. komplette Halbseitenlähmung (daher der Name - hemi - halb, Plegie = Lähmung), die für 30-60 Minuten, in einigen Fällen sogar mehrere Stunden andauern kann. Der FHM-1 liegt ein inzwischen identifizierter Gendefekt zugrunde (Ophoff RA et al., 1996) auf Chromosom 19 p13 zugrunde, der eine Untereinheit eines Hirn-spezifischen P/Q-Kalzium-Kanals kodiert (CACNL1A4). Dieser Kalziumkanal wird fast ausschließlich im Kortex, Thalamus, Hirnstamm und Kleinhirn exprimiert. Die Beeinträchtigung der Alpha-Untereinheit des Kalziumkanals verursacht eine erhöhte Öffnungsfrequenz (sog. Gain-of-function-mutation) mit einer konsekutiven unphysiologischen Erhöhung des Kalzium-Einstroms in die Zelle. Mittlerweile sind 14 verschiedene Mutationen dieses Gens bekannt. Interessanterweise können einigen dieser Mutationen spezifische phänotypische Besonderheiten zugeordnet werden. So leiden einige Patienten mit eine spezifischen Mutation gleichzeitig noch unter einer Störung der Bewegungskoordination (Ataxie, episodischer Ataxie Typ 2) oder unter vermehrtem Zittern (Tremor). Kürzlich konnte ferner gezeigt werden, dass die Mutation auf Chromosom 19 auch spontan vorkommen können. Eine fehlende Familienanamnese schließt die Diagnose daher nicht aus. Der FHM Typ 2 hingegen liegt ein Gendefekt auf Chromsom 1 (1q23) zugrunde. Dieses Gen kodiert für eine spezifische Natrium-/ Kaliumpumpe, welche ebenfalls nur cerebral vorkommt. Pathophysiologisch führt diese Mutation jedoch zu einer verminderten Aktivität der Pumpe unter spezifischen Bedingungen (sog. Loss-of-function-Mutation). Die FHM Typ 3 entsteht durch einen Gendefekt auf Chromosom 2, der einen Natrium-Kanal codiert. Diese Form der Migräne ist sehr selten, präsentiert sich klinisch jedoch als sehr dramatisch, so dass diese Patienten nicht selten auf eine neurologische Intensivstation gebracht werden, weil ein Schlaganfall vermutet wird.

Retinale Migräne

Neben Gesichtsfelddefekten können sich Sehstörungen, Schwindel, Tinnitus, Hörstörungen, Doppelbilder, Ataxie (Bewegungsstörungen) und unter Umständen eine Paraparese (Lähmungserscheinungen) der Beine einstellen. Während der akuten Attacke entwickeln diese Patienten eine monokuläre (nur auf einem Auge) Sehstörung. Sie können Skotome (Ausfall eines Teils des Gesichtsfeldes) oder gar eine (monoculäre) Blindheit entwickeln. Diese Störungen sind zeitlich begrenzt und bilden sich innerhalb weniger Stunden wieder komplett zurück. Die Diagnose einer retinalen Migräne fordert im symptomfreien Intervall einen unauffälligen augenärztlichen Befund. Andere zugrunde liegen Ursachen wie z. B. eine hochgradige Stenose der A.

Chronische Migräne

Die Existenz dieser Form war lange umstritten und ist neu in die II. Klassifikation der Kopfschmerzen aufgenommen worden. Nach der Definition müssen Migränekopfschmerzen an mehr als an 15 Tagen im Monat seit mindestens 3 Monaten bestehen. Ein Medikamenten-induzierter (durch Medikamente ausgelöster) Kopfschmerz muss jedoch ausgeschlossen werden. Aber genau diese Abgrenzung kann hier sehr schwer sein, da Patienten mit häufigen Migräne-Attacken auch häufig Medikamente einnehmen. Liegt also der Verdacht auf eine chronische Migräne vor und nimmt der Patient tatsächlich an mehr als an 15 Tagen Medikamente zur Akutbehandlung der Migräne ein, kann die Diagnose erst gestellt werden, wenn der Patient von seinen Medikamenten entzogen worden ist und nach vollendetem Entzug immer noch unter chronischen Migräne-Kopfschmerzen leidet.

Akuttherapie der Migräne

Medikamentöse Therapie

• Leichte bis mittelschwere Migräneattacken: Peripher wirksame Analgetika (schmerzstillende und -lindernde Medikamente) und NSAID’s (=Nichtsteroidale Antiphlogistika, entzündungshemmende Schmerzmittel ohne Kortison). Die Wirksamkeit der Analgetika kann durch die Gabe von Prokinetika (Mittel zur Förderung der Magen-Darm-Bewegung) und Antiemetika (Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen) wie Metoclopramid oder Domperidon verbessert werden, da somit die Aufnahme der Medikamente insgesamt verbessert wird. Wichtig ist eine ausreichend hohe Dosierung der eingesetzten Präparate sowie die Auswahl gut und schnell aufnehmbarer Darreichungsform (Brausetabletten oder Granulate).
• Spezifische Antimigränemittel: Ergotamine und Triptane. Fast alle Ergotamine-Präparate sind bis auf Ergotamintartrat jedoch seit Juli 2003 vom Markt genommen worden. In der Therapie der akuten Migräneattacke sind die Triptane (5-HT1B/D-Agonisten) die Mittel der ersten Wahl. Die vielfältigen Darreichungsformen und Dosierungen der Triptane ermöglichen ein hohes Maß an individueller Therapie. So eignen sich für Patienten, die besonders unter Übelkeit und Erbrechen leiden, subcutane (unter die Haut) oder intranasale (=in die Nase hinein) Darreichungsformen (Sumatriptan sucutan, Nasenspray, Zolmitriptan Nasenspray). Patienten, die unter eher lang anhaltenden Attacken leiden, können bevorzugt mit Präparaten behandelt werden, die eine lange Halbwertszeit haben (Frovatriptan, Naratriptan). Patienten, die bereits zu Beginn der Attacke intensive Kopfschmerzen haben und eine möglichst schnelle Wirkung brauchen, können entweder die subcutane Darreichungsform benutzen oder Präparate nehmen, die besonders schnell anfluten (Sumatriptan subcutan, Zolmitriptan Nasenspray, Rizatriptan 10 mg oral, Eletriptan 40mg oral). Wichtig ist, dass die Migräne-Aura durch Triptane nicht beeinflusst werden kann. Der Einsatz der Triptane sollte daher erst nach abgelaufener Aura erfolgen.

Triptane und sekundäres Therapieversagen

Ein Triptan-spezifisches Problem ist das Wiederauftreten des Kopfschmerzes im Zeitfenster von 2-24 Stunden nach einer anfänglich erfolgreichen Behandlung (=sekundäres Therapieversagen). Da Patienten eine schnelle Hilfe erwarten und schnell wirksame Triptane in aller Regel bevorzugt werden, kann dem sekundären Therapieversagen mittels gleichzeitiger Einnahme von Analgetika in ausreichender Dosierung, wie z. B. Ibuprofen entgegen gewirkt werden. Alternativ können auch hier insbesondere Triptane mit einer langen Halbwertszeit Verwendung finden.

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Notfalltherapie

In der Notfallsituation oder beim Versagen einer oralen Medikation stehen bisher Sumatriptan in einer sukutanen Darreichungsform und Lysin-Acetylsalicylsäure (LAS, früher Aspisol®, Aspirin IV) zur intravenösen Gabe zur Verfügung. Zwei Studien zeigten, dass LAS eine dem subkutanen Sumatriptan fast vergleichbare Wirkung besitzt. Sumatriptan (und alle anderen Triptane) ist bei Patienten mit Gefäßerkrankungen (KHK oder PAVK) kontraindiziert (Kontraindikation = Gegenanzeige) und nur für Patienten bis 65 Jahre zugelassen. Acetylsalicylsäure ist bei Aspirinallergie und beim Asthma bronchiale kontraindiziert. Als weitere Alternative zu Sumatriptan und LAS kann ferner auf intravenöse Valproinsäure zurückgegriffen werden. Zwei Studien konnten jüngst zeigen, dass die Gabe von 500 - 2400 mg Valproinsäure intravenös in der Behandlung akuter Migräneattacken wirksam ist (Leniger et al. 2005).

Migräneprophylaxe

Die akute Therapie muss in nicht selten durch eine Prophylaxe (=Vorbeugung) ergänzt werden. Mehrere klinische Aspekte rechtfertigen den Beginn der Migräneprophylaxe. Ziel ist es, die Zahl der Migräneattacken im Monat bzw. die Anzahl der Migränetage im Monat sowie die Intensität jeder Migräneattacke zu senken. In der Folge soll damit auch erreicht werden, die Einnahme von Akutpräparaten wie Triptane, NSAID und Analgetika auf ein Mindestmaß zu senken, um zum einen die Menge der eingenommenen Akutmedikation zu reduzieren und um zum anderen die Gefahr eines Medikamenten-induzierten (durch Medikamente ausgelösten) Kopfschmerzes zu reduzieren. Sozioökonomische Aspekte, wie z. B. Erfolg oder Misserfolg einer prophylaktischen Therapie werden vom Patienten sehr subjektiv beurteilt. Eine Objektivierung der Therapie kann daher ausschließlich durch ein Tagebuch erfolgen. Patienten sollten daher während der ersten Monate einer prophylaktischen Therapie angehalten werden, ein Kopfschmerztagebuch zu führen, in dem neben den Schmerzattacken auch die eingenommene Akutmedikation aufgeführt wird. Aufklärung des Patienten über den langsamen Wirkeintritt der prophylaktischen Therapie (Patienten erwarten häufig einen Wirkeintritt und einen Effekt nach wenigen Tagen, Prophylaktika können häufig aber erst nach mehreren Wochen beurteilt werden. Positives bzw.

Methoden ohne nachgewiesenen Nutzen

Einige Therapieansätze, die früher populär waren, haben sich in wissenschaftlichen Studien als unwirksam erwiesen. Dazu gehören Akupunktur und Hormontherapien. Randomisierte Multicenter-Studien, die Akupunktur mit Scheinakupunktur in der Prophylaxe der Migräne verglichen, konnten keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen zeigen. Auch zur Hormonbehandlung bei der Migräne gibt es nach wie vor keine eindeutigen Studien, die die Wirksamkeit von Hormonbehandlungen hätten belegen können.

Spezialisierte Einrichtungen

Viele Kliniken und ambulante Zentren bieten spezialisierte Sprechstunden für Kopfschmerzpatienten an. So bietet die Kopfschmerzambulanz des UKE (Universitätsklinikum Eppendorf) eine umfassende Diagnostik und Erarbeitung von Therapiekonzepten für Patienten mit primären oder sekundären Kopf- und/oder Gesichtsschmerzen, insbesondere Migräne, Spannungskopfschmerzen, Trigemino-autonome Kopfschmerzen, Trigeminusneuralgie und atypischer Gesichtsschmerz. Die Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel bietet eine spezielle Therapie von Migräne mit und ohne Aura, Migräne-Komplikationen, chronischen Spannungskopfschmerzen, Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch, Clusterkopfschmerz und Nervenschmerz an.

Weitere Behandlungsansätze

• Botulinumtoxin-Injektionen: Zur Reduktion der Anfallshäufigkeit wurde Botulinumtoxin zugelassen.
• CMD-Zahnarzt: Bei immer wiederkehrenden Kopfschmerzen oder Migräne, die regelmäßig einseitig auftreten, sollte ein CMD-Zahnarzt zur Abklärung der Symptomatik hinzugezogen werden, um mögliche funktionelle Störungen der Zahnkontakte (Okklusion) im Zusammenspiel mit den Kiefergelenken und der Kaumuskulatur zu erkennen.
• Psychologische Therapie: Akzeptanz, Verhaltensänderung und Entspannungsverfahren können helfen, das Leben mit Migräne angstfreier zu gestalten.

Wichtige Hinweise für Patienten

• Kopfschmerztagebuch: Das Führen eines Kopfschmerztagebuchs ist ein wichtiger Schritt zur Besserung.
• Auslösende Faktoren: Um Migräneattacken effektiv zu vermeiden, ist es wichtig, seine individuellen Auslöser zu identifizieren und zu vermeiden.
• Neurologische Beratung: Bei gehäuften Migräneattacken ist es notwendig, sich von einem Neurologen beraten und behandeln zu lassen.
• Prophylaxe: Eine Prophylaxe kann die Migräne nicht heilen, aber die Häufigkeit der Kopfschmerzen halbieren. Die Wirksamkeit kann erst nach mindestens drei Monaten beurteilt werden.

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