Chronisch-entzündliche ZNS-Erkrankungen: Ursachen, Symptome und Therapie

Chronisch-entzündliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) stellen eine heterogene Gruppe von Erkrankungen dar, die das Gehirn und das Rückenmark betreffen. Diese Erkrankungen können durch verschiedene Faktoren verursacht werden, darunter Infektionen, Autoimmunprozesse und genetische Prädispositionen. Die Symptome sind vielfältig und hängen von der Lokalisation und dem Ausmaß der Entzündung ab. Die Therapie zielt darauf ab, die Entzündung zu reduzieren, die Symptome zu lindern und den Krankheitsverlauf zu verlangsamen.

Einführung in chronisch-entzündliche ZNS-Erkrankungen

Das ZNS besteht aus unzähligen Nervenstrukturen im Gehirn und Rückenmark. Es steuert so verschiedene Körperfunktionen wie die Wahrnehmung über unsere Sinnesorgane, Funktionen des Verdauungs- und Bewegungsapparates und die Fortpflanzung. Zudem ermöglicht uns das Gehirn, dass wir empfinden, denken und lernen können. MS greift das ZNS an und schädigt es - schleichend und lange Zeit auch im Verborgenen. Und was hat das mit tausend Gesichtern zu tun? MS kann alle Teile des ZNS betreffen.

Autoimmunologische Prozesse, wenn der Organismus also nicht in der Lage ist, bestimmte Strukturen als körpereigene zu erkennen, können am Nervensystem Entzündungen hervorrufen. Das Immunsystem, das eigentlich krankmachende Einflüsse (wie Bakterien) ausschalten soll, produziert in diesen Fällen Antikörper gegen Gewebestrukturen des eigenen Körpers, zum Beispiel gegen bestimmte Teile des Nervensystems.

Ursachen chronisch-entzündlicher ZNS-Erkrankungen

Die Ursachen für chronisch-entzündliche ZNS-Erkrankungen sind vielfältig. Man unterscheidet erregerbedingte von nicht-erregerbedingten Ursachen.

Erregerbedingte Ursachen

Erregerbedingte Entzündungen können durch Bakterien, Pilze, Protozoen und Viren verursacht werden. Häufige Krankheitsbilder durch erregerbedingte Infektionen des Gehirns sind die Neuborreliose und die Gürtelrose. Auch die verschiedenen Formen der Meningitis (Hirnhautentzündung) werden durch virale oder bakterielle Erreger verursacht. Durch Stimulation von körpereigenen Abwehrzellen entsteht erst die eigentliche Entzündung, welche auf das Hirnparenchym übergreifen und ohne gezielte Therapie zu einem dauerhaften Gewebeuntergang führen kann.

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Die häufigsten Fälle einer ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis sind Streptokokken (Streptococcus penumoniae), Listerien (Listeria monocytogenes) und Meningokokken (Neisseria meningitidis).

Im Zusammenhang mit immunsuppressiven und immunmodulatorischen Therapien treten Infektionen des ZNS häufig bei immungeschwächten Patienten auf wie die progressive multifokale Leukenzephalopahtie (PML) bei der Multiplen Sklerose. Eine der häufigsten sporadischen Enzephalitiden Westeuropas ist die HerpesSimplex-Virus-Enzephalitis (HSVE).

Nicht-erregerbedingte/Autoimmune Ursachen

Zu den nicht-erregerbedingten Ursachen zählen Autoimmunerkrankungen wie Multiple Sklerose (MS) und Vaskulitis. Bei diesen Erkrankungen greift das Immunsystem fälschlicherweise körpereigene Strukturen an und verursacht Entzündungen im ZNS.

Multiple Sklerose (MS) ist eine autoimmune, chronisch-entzündliche Entmarkungserkrankung des zentralen Nervensystems. Der Krankheitsverlauf ist sehr variabel, meist aber schubförmig. Multiple Sklerose, abgekürzt MS, ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS). Die neurologischen Beschwerden sind auf multiple Entmarkungsherde sowie auf eine diffuse neuronale Zerstörung der weißen und grauen Substanz zurückzuführen. Die exakte Ursache ist trotz intensiver weltweiter Forschung noch nicht entschlüsselt.

Obwohl Wissenschaftler weltweit an der Ursache von Multipler Sklerose forschen, ist die genaue Pathogenese von MS noch nicht verstanden. Aufgrund der vorhandenen Datenlage ist von einer multifaktoriellen Pathogenese unter Beteiligung von genetischen Faktoren (30 Prozent) und Umwelteinflüssen (70 Prozent) sowie wechselseitigen Multiplikationseffekten auszugehen. In diesem Zusammenhang werden diverse Theorien diskutiert.

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Trotz familiärer Häufung und einem erhöhten Erkrankungsrisiko für Familienangehörige MS-Erkrankter ist Multiple Sklerose keine Erbkrankheit im klassischen Sinn. Darüber hinaus ist MS weder ansteckend noch eine psychische Erkrankung.

Bislang wurden mehr als 110 genetische Variationen entschlüsselt, die bei MS-Erkrankten häufiger vorkommen als in der gesunden Allgemeinbevölkerung. Diese könnten zu einer erhöhten Prädisposition beitragen. Wie bei den Autoimmunerkrankungen Diabetes mellitus Typ 1 oder Morbus Crohn stehen viele auffällige Genvarianten in direkter Beziehung zum Immunsystem, beispielsweise die Allele des humanen Leukozytenantigen-Systems (HLA-Typ HLA-DRB1*15:01) und der TNF/TNFR-Familie (TNFR1-Variante rs1800693).

Derzeit werden mehrere Umwelteinflüsse in der Krankheitsentstehung von Multipler Sklerose diskutiert, unter anderem die Sonnenlichtexposition und der damit verbundene Vitamin-D-Haushalt, virale und bakterielle Infektionen in der Kindheit, Ernährungsgewohnheiten, Übergewicht und Rauchen.

Etliche Mediziner sind vom Einfluss der Sonneneinstrahlung bei der Entstehung von Multipler Sklerose überzeugt. Befürworter der sogenannten Vitamin-D-Stoffwechselhypothese verweisen auf die differente Anzahl von MS-Diagnosen in Gebieten mit unterschiedlich hoher UV-Exposition. So gibt es tatsächlich weniger Krankheitsfälle in sonnenreichen Zonen. Der Theorie zufolge soll eine ausreichend gute Vitamin-D-Versorgung vor MS schützen. Bislang konnte aber noch keine eindeutige Kausalität ermittelt werden. Zudem weiß man nicht sicher, ob ein Vitamin-D-Mangel Folge oder Ursache von MS ist.

Möglicherweise erhöhen Infektionen in der Kindheit das Risiko, später an Multipler Sklerose zu erkranken. Im Verdacht stehen zahlreiche Viren und Bakterien. Tatsächlich gibt es eine auffällige Häufung von Immunreaktionen gegen das Eppstein-Barr-Virus (EBV) und das Humane Herpesvirus 6 (HHV-6) bei Kindern und juvenilen Patienten mit Multipler Sklerose. Es ist allerdings weiterhin unklar, ob und welche Rolle eine dysregulierte Immunantwort gegen EBV oder HHV-6 bei der Ätiopathogenese von MS spielt.

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Nikotin scheint jedoch tatsächlich ein Risikofaktor bei der Krankheitsentstehung zu sein. Je nach Studie ergibt sich eine Risiko-Erhöhung um den Faktor 1,2 bis 1,8. Darüber hinaus scheinen Menschen, die sehr früh mit dem Rauchen begonnen haben, eher zu chronischen MS-Verläufen und einer raschen Progredienz von Funktionseinschränkungen und Behinderungen zu neigen.

Übergewicht soll die Entwicklung von Multipler Sklerose begünstigen. Insbesondere stark übergewichtige Kinder und Jugendliche scheinen ein erhöhtes Risiko zu haben, an MS zu erkranken. Möglicherweise wird der Zusammenhang durch Fettgewebshormone wie Leptin und Adiponektin vermittelt.

Die im Darm lebenden Mikroorganismen scheinen die Entwicklung einer Multiplen Sklerose zu beeinflussen. Ebenfalls von wissenschaftlichem Interesse ist der über das Mikrobiom wirkende Botenstoff Interleukin-17.

Symptome chronisch-entzündlicher ZNS-Erkrankungen

Die Symptome chronisch-entzündlicher ZNS-Erkrankungen sind vielfältig und hängen von der Lokalisation und dem Ausmaß der Entzündung ab. Leitsymptome der Meningitis sind Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit und Erbrechen und Meningismus (Nackensteifigkeit). Meningismus kann bei sehr jungen und sehr alten Menschen fehlen.

Häufige Symptome einer MS sind Sehstörungen, Taubheit, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Sprechstörungen, Koordinationsschwierigkeiten, Spastik, Blasenstörung, Sexualfunktionsstörung, Sprachstörungen, Schluckstörungen, Doppelbilder.

Die Beschwerden reichen von leichten Beeinträchtigungen der Beweglichkeit über schwere neurologische Funktionseinschränkungen bis zu starken Behinderungen der Patienten. Viele MS-Betroffene leiden (je nach Dauer der Erkrankung) an kognitiven Defiziten, manifesten Depressionen, Schmerzen, Spastiken und starker Erschöpfung (Fatigue).

Typische Manifestationen und Symptome sind:

• Optikusneuritis, vor allem Retrobulbärneuritis: Zentralskotom (fast immer), schmerzende Augenbewegung, Sehunschärfe, Schleiersehen, Visusminderung, Farbsinnstörung
• Störungen der Okulomotorik mit Augenmuskelparesen, Pupillenstörungen und Doppelbildern
• Affektion anderer Hirnnerven: Fazialisparese, Trigeminusneuralgie
• motorische Störungen: zentrale Paresen, inklusive Para- und Tetraparesen (meist distal betont), spastische Tonuserhöhung, Spastizität, Kloni
• Ataxie: spastisches, ataktische Gangbild
• Sensibilitätsstörungen: Parästhesien, Hypästhesien, Dysästhesien
• zerebelläre Symptome: vor allem Intentionstremor, Nystagmus und skandierende Sprache (Charcot-Trias), Blickdysmetrie (überschießende Blickbewegungen mit Korrekturrucken), Dysphagie, Dysarthrie, Ataxie
• vegetative Symptome: Miktionsstörungen (Inkontinenz, Harnverhalt, Pollakisurie), Störungen der Sexualfunktion (nachlassende Libido, erektile Dysfunktion, reduzierte Lubrikation)
• kognitive Veränderungen: Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Depressionen
• affektive Veränderungen: inadäquate Euphorie, unangemessenes/unkontrollierbares Weinen und Lachen
• Uhthoff-Phänomen: wärmeinduzierte Zunahme der Beschwerden

Schmerzen sind mit einer Prävalenz von bis zu 80 Prozent ein häufiges Symptom bei Multipler Sklerose. Viele MS-Patienten leiden im Verlauf der Erkrankung an paroxysmalen oder persistierenden Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation und Intensität. MS-assoziierte Schmerzen sind insbesondere:

• Kopfschmerzen, vor allem Spannungskopfschmerzen, Migräne und Kopfschmerzen ohne Klassifizierung
• neuropathische Schmerzen wie Trigeminusneuralgie und vorübergehend schmerzende Extremitäten
• muskuloskelettale Schmerzen, vor allem Rückenschmerzen und Spastik-induzierte Schmerzen

Eine Spastik ist Folge einer Läsion deszendierender motorischer Bahnen. Im Verlauf der Erkrankung sind bis zu 80 Prozent aller Patienten mit Multipler Sklerose davon betroffen. Typische Symptome sind muskuläre Tonuserhöhungen, verlangsamte Bewegungsabläufe, gesteigerte Muskeleigenereflexe und pathologisch enthemmte Synergismen. Spastiken werden oft von Schmerzen (vor allem einschießende Beugespasmen), Kontrakturen und Blasenentleerungsstörungen begleitet. Laut der deutschlandweiten multizentrischen MOVE-Studie leiden etwa zwei Drittel der MS-Patienten an einer permanenten Spastik, 25 Prozent an paroxysmaler Spastik und 6 Prozent an beiden Formen.

Hochgradige Erschöpfbarkeit, ausgeprägte Müdigkeit und ein stark erhöhtes Schlafbedürfnis belasten - je nach Studie ­- bis zu 90 Prozent aller Patienten mit Multipler Sklerose. Im deutschen MS-Register ist Fatigue mit 58 Prozent das häufigste Symptom. 31 Prozent der Patienten leiden innerhalb der ersten zwei Jahre daran. Fatigue-Betroffene fühlen sich extrem schwach, matt und kraftlos, sind dauermüde und können sich kaum mehr zu Handlungen motivieren. Jede körperliche oder geistige Anstrengung führt zu einer ausgeprägten Erschöpfung.

Diagnose chronisch-entzündlicher ZNS-Erkrankungen

Die Diagnose chronisch-entzündlicher ZNS-Erkrankungen basiert auf einer Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung, bildgebenden Verfahren und Laboruntersuchungen.

Anamnese und klinische Untersuchung

Zunächst sollten Hinweise auf zurückliegende Schübe und Symptome ermittelt werden. Fragen werden beispielsweise zu somatischen und psychischen Beschwerden, psychosozialen Belastungen sowie vorherigen oder bestehenden neuronalen Ausfällen und familiären MS-Diagnosen gestellt. Daneben folgt eine klinische Objektivierung zentraler neurologischer Defizite.

Häufige Befunde bei der klinischen Untersuchung sind:

• Marburg-Trias: temporale Abblassung der Sehnervenpapillen, Paraspastik und das Fehlen von Bauchhautreflexen
• Lhermitt’sches Zeichen (positives Nackenbeugezeichen): elektrisierende Missempfindungen bei Vornüberbeugen des Kopfes entlang der Wirbelsäule von kranial nach kaudal
• Sensibilitätsausfälle
• dysmetrische Zeigeversuche
• positives Babinski-Zeichen und gesteigerte Muskeleigenreflexe als Hinweise einer Schädigung des 1. Motoneurons

Bildgebende Verfahren

Neben der klinischen Symptomatik muss für die Diagnose MS der Nachweis einer zeitlichen und räumlichen Dissemination von Läsionen im ZNS erbracht werden. Das geeignetste Verfahren dafür ist die MRT-Untersuchung.

Bei der Untersuchung entzündlicher Veränderungen des Gehirns und des Rückenmarks kommt der Magnetresonanztomografie eine sehr bedeutende Rolle zu. In der Magnetresonanztomografie zeigt die MS meist ein typisches Verteilungsmuster der entzündlichen Herde. Die Verwendung von Kontrastmittel erlaubt die Unterscheidung zwischen akuten Entzündungsherden versus alten, postentzündlichen Narben. Zum Teil ist es möglich, die mit der Meningitis einhergehende Verdickung und Kontrastmittelaufnahme der Hirnhäute (Meningen) magnetresonanztomografisch darzustellen.

Labordiagnostik

Eine Untersuchung der Liquorflüssigkeit ist neben der Bildgebung ein wichtiger paraklinischer Befund und wesentlicher Bestandteil der Differentialdiagnostik. Bei PPMS gilt die Liquordiagnostik nach den McDonald-Kriterien als obligat. Untersucht werden Zellzahl und Differenzialzellbild, Laktat, Albumin- und Ig-Quotienten nach Reiber sowie liquorspezifische oligoklonale Banden.

Zur Bestätigung bzw. zum Ausschluss der Verdachtsdiagnose einer Meningitis erfolgt eine Untersuchung des Nervenwassers, das mittels einer Lumbalpunktion gewonnen wird. Die Durchführung einer Lumbalpunktion ist jedoch bei Raumforderungen im Gehirn (z.B. Tumoren, Abszessen) mit Erhöhung des Hirndrucks kontraindiziert.

Diagnosekriterien der Multiplen Sklerose

Multiple Sklerose ist eine Ausschlussdiagnose; das heißt, die Symptomatik kann durch keine andere, bessere Diagnose als MS erklärt werden. Die Diagnose wird üblicherweise nach den international anerkannten McDonald-Kriterien gestellt.

Therapie chronisch-entzündlicher ZNS-Erkrankungen

Die Therapie chronisch-entzündlicher ZNS-Erkrankungen zielt darauf ab, die Entzündung zu reduzieren, die Symptome zu lindern und den Krankheitsverlauf zu verlangsamen.

Akuttherapie

Bei einem akuten MS-Schub hilft zunächst Cortison als Infusion oder Tablette, damit die Beschwerden schneller abklingen. Auch ist wichtig, wie gut Betroffene Cortison bei vorherigen Behandlungen vertragen haben und wie wirksam es war. Berücksichtigt werden zudem Begleiterkrankungen und ob es Gründe gibt, die im Einzelfall gegen den Einsatz von Cortison sprechen. Seltener und unter bestimmten individuellen Voraussetzungen kann auch eine Blutwäsche zur Anwendung kommen. Dabei entfernt man jene körpereigenen Immunzellen, die die Entzündung verursachen.

Schon bei dem Verdacht auf eine HSVE muss die antivirale Therapie mit Aciclovir rasch eingeleitet werden. Unbehandelt verläuft sie meist tödlich. Diese Patienten müssen auf einer neurologischen Intensivstation behandelt werden. Auch bei der HSVE gilt „time is brain“.

Immuntherapie

Einfluss auf den Langzeitverlauf der Multiplen Sklerose nimmt man mit einer sogenannten Immuntherapie. Hier hat es in den vergangenen zehn Jahren große Fortschritte bei der Entwicklung von Medikamenten gegeben. Die Immuntherapie beeinflusst bei MS das fehlgesteuerte Immunsystem, indem sie dieses verändert (immunmodulierend) oder dämpft (immunsuppressiv). Am wirksamsten sind speziell entwickelte Antikörper. Sie verhindern das Eindringen von bestimmten Immunzellen ins Gehirn oder reduzieren ihre Konzentration im Blut. Dadurch können diese Zellen keine Entzündungen mehr auslösen.

Mittlerweile gibt es gut 20 Immuntherapie-Mittel , einige davon auch für die sekundär oder primär progrediente MS. Das ermöglicht weitgehend individuell zugeschnittene Behandlungspläne. Ob man eine Immuntherapie beginnt und mit welchem Medikament, hängt an einer Vielzahl von Faktoren. Dabei geht es um Aspekte wie Krankheitsverlauf, Familienplanung oder das individuelle Risikoprofil. Grundsätzlich wird empfohlen, bei allen Menschen mit MS eine Immuntherapie zu beginnen. Zu der Frage, wann der beste Zeitpunkt dafür ist, gibt es unterschiedliche Meinungen. Immuntherapien können die MS nicht heilen, aber ihren Verlauf stark verbessern. Manchmal werden daher auch die Begriffe „verlaufsmodifizierend“ oder „verlaufsverändernde“ Therapien verwendet.

Symptomatische Therapie

Hinzu kommt eine symptomatische Therapie, zu der z. B. physiotherapeutische, logopädische und ergotherapeutische Therapien gehören. Viele Folgesymptome lassen sich medikamentös oder mit anderen Maßnahmen behandeln.

Lebensstilmodifikation

Im täglichen Leben gibt es einiges, dass die Multiple Sklerose günstig beeinflussen kann. Ein wesentliches Element ist regelmäßige körperliche Aktivität. Ein Spaziergang oder eine Wanderung, eine Fahrradtour oder ähnliche Aktivitäten im Freien haben außerdem gleich mehrere positive Effekte: Man bewegt sich und kann schon durch kurzen, aber regelmäßigen Aufenthalt in der Sonne etwas gegen einen Vitamin-D-Mangel tun. Aber auch gezieltes Training ist wichtig. Die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) bietet weitergehende Informationen zu MS und Sport sowie ein spezielles MS-Funktionstraining an.

Ein weiterer wichtiger Baustein, den jeder selbst in der Hand hat, ist die Umstellung auf eine gesunde Ernährung. Selbst zubereitete Mischkost mit viel Obst und Gemüse, Fisch und Vollkornprodukten, aber wenig Zucker und Salz, tierischen Fetten und Zusatzstoffen (wie in verarbeiteten Lebensmitteln) hat positive Effekte. Zudem sollten Menschen mit Multipler Sklerose nicht rauchen. Rauchen ist ein Risikofaktor und die Betroffenen sollten alles daran setzen, die Nikotinsucht zu überwinden. Wer es allein nicht schafft, findet Unterstützung: Viele Krankenkassen haben Angebote zur Raucherentwöhnung, z.B. „Nichtrauchertrainings“.

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