Chronische Schmerzen stellen eine erhebliche Belastung für die Betroffenen dar und können weitreichende Auswirkungen auf ihre Lebensqualität haben. Die Behandlung chronischer Schmerzen ist komplex und erfordert oft einen multimodalen Ansatz, der sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Therapien umfasst. Antiepileptika, ursprünglich zur Behandlung von Epilepsie entwickelt, haben sich als eine wichtige Säule in der Therapie neuropathischer Schmerzen etabliert. Dieser Artikel beleuchtet die Rolle von Antiepileptika bei der Behandlung chronischer Schmerzen, wobei sowohl die Wirksamkeit als auch die potenziellen Risiken und Nebenwirkungen berücksichtigt werden.
Einleitung
Chronische Schmerzen sind definiert als Schmerzen, die länger als sechs Monate andauern und oft mit erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität einhergehen. Im Gegensatz zu akuten Schmerzen, die eine Warnfunktion haben und auf eine Schädigung im Körper hinweisen, haben chronische Schmerzen diese Warnfunktion in der Regel verloren und werden zur eigenständigen Erkrankung. Sie können kontinuierlich vorhanden sein oder in Form von Schmerzattacken auftreten. Die Ursachen chronischer Schmerzen sind vielfältig und können körperliche Probleme, seelische Belastungen oder Einflüsse aus der Lebenssituation umfassen.
Antiepileptika sind Medikamente, die ursprünglich zur Behandlung von Epilepsie entwickelt wurden. Sie wirken, indem sie die neuronale Entladungsfrequenz reduzieren und die Reizweiterleitung erschweren. Aufgrund ihrer Wirkung auf Nervenzellen werden Antiepileptika auch zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt. Neuropathische Schmerzen entstehen durch Schädigungen oder Funktionsstörungen des Nervensystems und äußern sich oft als brennende, stechende oder einschießende Schmerzen.
Arten von chronischen Schmerzen
Chronische Schmerzen können in verschiedene Kategorien eingeteilt werden, darunter:
- Primäre und sekundäre Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen und Neuralgien: Hierzu gehören Migräne, Spannungskopfschmerzen und Clusterkopfschmerzen.
- Erkrankungen des Bewegungsapparates: Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen, Rheuma, Osteoporose und Verletzungen wie Hüft- und Wirbelbrüche.
- Schmerzen bei Erkrankungen des Nervensystems: Gürtelrose, Multiple Sklerose, Stumpfschmerzen und Phantomschmerzen.
- Schmerzen bei Tumorerkrankungen: Brustkrebs, Lungenkrebs, Prostatakrebs.
- Psychische Erkrankungen: Depressionen, Psychosen, Angsterkrankungen und Stresserkrankungen.
- Schmerzen bei Erkrankungen innerer Organe: Darmerkrankungen, Bauchspeicheldrüsenentzündungen und Nierenerkrankungen.
Neuropathische Schmerzen
Neuropathische Schmerzen sind eine spezielle Form chronischer Schmerzen, die durch Schädigungen oder Funktionsstörungen des Nervensystems verursacht werden. Sie können als Folge von Schlaganfällen, bei HIV-Infizierten, als Trigeminusneuralgie oder im Rahmen der diabetischen Neuropathie auftreten. Neuropathische Schmerzen äußern sich oft als brennende, stechende oder einschießende Schmerzen und können von sensiblen Defiziten wie Hypästhesie (verminderte Berührungsempfindlichkeit) und Hypalgesie (verminderte Schmerzempfindlichkeit) sowie von Plussymptomen wie Allodynie (Schmerzen durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize) und Hyperalgesie (verstärkte Schmerzempfindlichkeit) begleitet sein.
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Wirkungsweise von Antiepileptika bei chronischen Schmerzen
Antiepileptika wirken bei chronischen Schmerzen, indem sie die Weiterleitung von Schmerzreizen vermindern und die neuronale Aktivität geschädigter Nervenzellen abschwächen. Sie blockieren spannungsabhängige Ionenkanäle, wodurch das Membranpotenzial des Neurons stabilisiert wird. Dies führt zu einer reduzierten Entladungsfrequenz der Nervenzellen und einer verminderten Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter.
Antikonvulsiva lassen sich aufgrund ihrer unterschiedlichen Wirkmechanismen in zwei Kategorien unterteilen: Substanzen mit antiglutamaterger Wirkung (anti-exzitatorisch) und Substanzen mit GABA-erger (inhibitorischer) Wirkung. Während GABA-erge Antikonvulsiva wie Lorazepam, Diazepam oder Alprazolam eher in der Anxiolyse eingesetzt werden, kommen antiglutamaterge Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Lamotrigin, Topiramat, Pregabalin, Gabapentin oder Valproat eher als Stimmungsstabilisatoren, in der Schmerztherapie als Koanalgetika und in der Migräneprophylaxe zum Einsatz.
Antiepileptika in der Schmerztherapie
Verschiedene Antiepileptika werden zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt, insbesondere bei neuropathischen Schmerzen. Zu den am häufigsten verwendeten Antiepileptika in der Schmerztherapie gehören:
- Carbamazepin: Vermindert die neuronale Entladungsfrequenz durch die Blockade von Natriumkanälen. Es wird häufig bei Trigeminusneuralgie eingesetzt.
- Gabapentin: Reduziert die Entladungsfrequenz durch verminderten Calciumeinstrom durch spannungsabhängige Calcium-Ionenkanäle und hat eine GABA-erge Wirkung. Es wird häufig bei diabetischer Neuropathie und postzosterischer Neuralgie eingesetzt.
- Pregabalin: Wirkt ähnlich wie Gabapentin, indem es den Calciumeinstrom reduziert und eine GABA-erge Wirkung hat. Es ist zugelassen für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen, Fibromyalgie und generalisierten Angststörungen.
- Lamotrigin: Obwohl eine Meta-Analyse der Cochrane Collaboration Lamotrigin kürzlich eine Wirkungslosigkeit bei neuropathischen Schmerzen bescheinigt hatte, plant eine Expertengruppe, das Mittel Off-label für diese Indikation zu empfehlen, insbesondere für zentrale neuropathische Schmerzen nach Schlaganfall.
- Topiramat: Vereint Effekte auf Calcium- und Natriumkanäle und wirkt GABA-erg sowie antiglutamaterg. Es wird zur Migräneprophylaxe und zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen eingesetzt.
Evidenzbasierte Wirksamkeit von Antiepileptika bei chronischen Schmerzen
Eine Zusammenfassung von randomisierten Studien zeigt, dass bei neuropathischen Schmerzen und Fibromyalgie nur Gabapentin und Pregabalin besser wirksam sind als Placebo. Der Therapieeffekt ist allerdings nicht sehr ausgeprägt und die Number needed to treat (NNT) ist relativ hoch.
- Diabetische Polyneuropathie: Gabapentin in Dosierungen zwischen 600 und 3600 mg am Tag hat einen Risikoquotienten von 1,8 mit einer Number needed to treat von 5,8. Pregabalin in Dosierung von 300 oder 600 mg ist geringfügig weniger wirksam, mit Risikoquotienten von 1,3 bzw. 1,5 und NNT von 11 bzw. 6,3. Lacosamid und Lamotrigin sind nicht wirksam.
- Postzosterische Neuralgie: Gabapentin hat einen Risikoquotienten von 1,7 und eine NNT von 7,5. Pregabalin in Dosierungen von 300 bzw. 600 mg hat einen Risikoquotienten von 2,7 bzw. 2,8 und eine Number needed to treat von 5,3 bzw. 4,0.
- Zentrale neuropathische Schmerzen: Pregabalin 600 mg hat einen Risikoquotienten von 3,6 und eine NNT von 5,6.
- Fibromyalgie: Pregabalin in Dosierungen von 300, 450 und 600 mg am Tag hat Risikoquotienten zwischen 1,5 und 1,7 und NNT zwischen 9,8 und 14.
Off-Label-Use von Lamotrigin
Während eine Meta-Analyse der Cochrane Collaboration Lamotrigin kürzlich eine Wirkungslosigkeit bei neuropathischen Schmerzen bescheinigt hatte, plant eine Expertengruppe, das Mittel Off-label für diese Indikation zu empfehlen. Insbesondere für zentrale neuropathische Schmerzen nach Schlaganfall ("post-stroke pain") hält sie aufgrund fehlender Alternativen einen Behandlungsversuch für gerechtfertigt. Sie rät zu einer Dosis von 200 mg mit langsamer Aufdosierung entsprechend den Empfehlungen im Anwendungsbereich Epilepsie. Bei Unverträglichkeit oder wenn nach einer Behandlungsdauer von 14 Wochen kein Effekt eingetreten ist, soll die Behandlung abgebrochen werden.
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Risiken und Nebenwirkungen von Antiepileptika
Antiepileptika können verschiedene Nebenwirkungen verursachen, darunter:
- Müdigkeit
- Benommenheit
- Schwindel
- Übelkeit
- Erbrechen
- Verstopfung
- Hautausschläge
- Gewichtszunahme
Es ist wichtig, dass Patienten über die potenziellen Risiken und Nebenwirkungen von Antiepileptika aufgeklärt werden und dass die Behandlung engmaschig von einem Arzt überwacht wird.
Multimodale Schmerztherapie
Die Behandlung chronischer Schmerzen erfordert oft einen multimodalen Ansatz, der verschiedene Therapieformen kombiniert. Neben der medikamentösen Therapie mit Antiepileptika können auch nicht-medikamentöse Verfahren wie Physiotherapie, Ergotherapie, Psychotherapie, Akupunktur und Entspannungstechniken eingesetzt werden. Ziel der multimodalen Schmerztherapie ist es, die Schmerzen zu lindern, die Funktionsfähigkeit zu verbessern und die Lebensqualität zu steigern.
Psychologische Aspekte chronischer Schmerzen
Chronische Schmerzen können erhebliche Auswirkungen auf die Psyche der Betroffenen haben. Stress, Anspannung und Angst sind häufige Begleiter chronischer Schmerzen und können die Entstehung von Depressionen, Schlafstörungen, Angststörungen, Psychosen und Belastungsstörungen begünstigen. Eine psychotherapeutische Behandlung kann helfen, die psychischen Belastungen zu reduzieren und den Umgang mit den Schmerzen zu verbessern.
Therapieziele bei chronischen Schmerzen
Patienten mit chronischen Schmerzen sollten sich auf kleine Schritte in der Schmerztherapie einstellen. Eine schnelle und komplette Reduktion der Schmerzen ist bei chronischen Schmerzerkrankungen oft nicht zu erwarten. Die Schmerzen sollten kontrollierbar werden, sie sollten tolerierbar werden und Lebensqualität soll wieder aufgebaut werden. Wesentlich ist auch, dass Patientinnen und Patienten sich für psychotherapeutische Angebote öffnen, um die Schmerzen besser bewältigen zu können.
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Selbstmanagement bei chronischen Schmerzen
Ein gutes Selbstmanagement kann entscheidend dafür sein, die Schmerzen in den Griff zu bekommen und den Gesundheitszustand dauerhaft zu verbessern. Selbstmanagement bedeutet, dass Betroffene aktiv an der Besserung ihrer Beschwerden mitarbeiten. Selbstmanagement hilft Patienten dabei, selbst Einfluss auf die Schmerzintensität zu nehmen und reduziert das Gefühl von Hilflosigkeit, Ängsten und depressiven Symptomen, die häufig mit chronischen Schmerzen einhergehen. Wichtig sind eine ausführliche Schmerzdiagnose (siehe auch Schmerzmessung) und das Festlegen von individuellen und realistischen Zielen für die Schmerzbehandlung.
Medikamentöse Schmerztherapie: Ergänzende Optionen
Neben Antiepileptika gibt es weitere Medikamente, die in der Schmerztherapie eingesetzt werden können:
- Schmerz- und Entzündungshemmer: Paracetamol und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen können bei leichten bis mittelstarken Schmerzen eingesetzt werden.
- COX-2-Hemmer: Diese Medikamente wirken ähnlich wie NSAR, haben aber etwas geringere Nebenwirkungen an der Magen- und Darmschleimhaut.
- Opioide: Schwächer wirksame Opioide wie Tramadol oder Tilidin können bei stärkeren Schmerzen eingesetzt werden. Stärker wirksame Opioide wie Morphin, Oxycodon oder Hydromorphon werden nur bei stärksten Schmerzen eingesetzt.
- Antidepressiva: Antidepressiva beeinflussen die Verarbeitung und das subjektive Empfinden der Schmerzen und werden oft in niedriger Dosierung im Rahmen einer Schmerztherapie verordnet.
Der aktuelle Diskurs um Pregabalin und Gabapentin
Die Medikamente Pregabalin und Gabapentin werden zunehmend bei allgemeinen chronischen Schmerzen eingesetzt, obwohl ihre Wirksamkeit bei dieser Anwendung zweifelhaft ist. Das schließen Medizinerinnen und Mediziner aus der Analyse von Verschreibungsdaten der Krankenversicherungen. Die Ergebnisse des Forschungsteams zeigen zwei widersprüchliche Trends: Einerseits stiegen im Untersuchungszeitraum von 2009-2015 die Anzahl der Verschreibungen Jahr für Jahr an; andererseits weisen die Daten nur bei etwa 25 Prozent der Betroffenen, die erstmals Pregabalin oder Gabapentin erhielten, auf eine typische neuropathische Schmerzstörung hin. Drei Viertel der Patientinnen und Patienten litten hingegen an chronischen Schmerzen, aber ohne eine neuropathische Schmerzkomponente. In 61 Prozent aller Fälle kam es zum Abbruch der Behandlung.