Chronisches Beckenschmerzsyndrom: Neuropathischer und myofaszialer Schmerz im Fokus der Behandlung

Das chronische Beckenschmerzsyndrom (CPPS) ist eine komplexe und oft schwer zu behandelnde Erkrankung, die durch chronische Schmerzen im Beckenbereich gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen können neuropathische und myofasziale Komponenten haben, was die Diagnose und Therapie zusätzlich erschwert. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte des CPPS, insbesondere die Rolle von neuropathischen und myofaszialen Schmerzen, und stellt Behandlungsansätze vor.

Einführung in das Chronische Beckenschmerzsyndrom (CPPS)

Das Chronische Beckenschmerz-Syndrom (CPPS) ist eine häufige Erkrankung, die einen erheblichen Leidensdruck verursacht. Schätzungsweise sind etwa 10 % der Bevölkerung betroffen. Eine Studie aus den USA ergab, dass sogar 16 % der Frauen Vulvabeschwerden über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten hatten. CPPS ist durch anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen im Beckenbereich gekennzeichnet, die oft mit negativen Auswirkungen auf die kognitive, verhaltensbezogene, sexuelle und emotionale Gesundheit verbunden sind. Symptome, die auf eine Störung des unteren Harntrakts, der Sexualität, des Darms, des Beckenbodens oder eine gynäkologische Dysfunktion hindeuten, können ebenfalls auftreten.

Symptome des CPPS

Die Symptome des CPPS sind vielfältig und können sich bei Männern und Frauen unterschiedlich äußern.

Symptome bei Frauen

Bei Frauen äußern sich die Beschwerden und Schmerzen oft als ziehend und brennend, wobei sich die Schmerzen über die gesamte Haut des äußeren Genitalbereichs (Schamlippen, Scheidenvorhof) bis in den Aftermuskel erstrecken können. Berührung, Druck- und Zugbelastung können sehr unangenehm sein, was das Tragen von Kleidung, Sitzen und Gehen erheblich einschränken kann. Geschlechtsverkehr kann schmerzhaft bis unmöglich sein. Zusätzlich können andauernder Harndrang mit Brennen und krampfartige Afterbeschwerden auftreten. Viele Frauen kennen ein Zwicken vom Eisprung, ebenso wie leichtere Schmerzen bei der Menstruation. Wenn der Schmerz den Alltag belastet oder eine Frau auch außerhalb der Menstruation an zehn aufeinanderfolgenden Tagen Schmerzen hat, sollte sie sich ärztlich untersuchen lassen. Manche Frauen klagen über Schmerzen kurz vor der Regelblutung, über Blasenkrämpfe, Schmerzen beim Stuhlgang oder darüber, dass eine bestimmte Stelle beim Geschlechtsverkehr immer wehtut.

Symptome bei Männern

Bei Männern sind die Schmerzen oft ziehend und drückend und erstrecken sich vom Damm und Prostatabereich bis in Penis und Hoden, die Leisten und bis in den Aftermuskel. Häufig kommt es zu andauerndem Harndrang, und die Blasenentleerung kann schmerzhaft und brennend sein. Das Sitzen wird als äußerst unangenehm empfunden. Nach sexueller Aktivität (Ejakulation) können längerdauernde unangenehme Krampfzustände im Beckenboden bestehen.

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Ursachen des CPPS

Die Ursachen für CPPS sind vielfältig und oft schwer zu identifizieren. Es gibt jedoch einige Faktoren, die eine Rolle spielen können:

• Myofasziale Schmerzen: Muskelverspannungen und Triggerpunkte in den Muskeln und Faszien des Beckens und Beckenbodens können eine wichtige Rolle bei der Entstehung von CPPS spielen. Insbesondere die Verspannungen des großen Psoasmuskels (Becken) und des tief liegenden Piriformismuskels (Kreuzbein-Steißbereich) können zu Nervenkompressionen des Pudendusnerven (Genital- und Beckenbodennerv) führen.
• Neuropathische Schmerzen: Die Kompression des Pudendusnerven kann zu neuropathischen Schmerzen führen, die sich als Brennen, Stechen oder Kribbeln äußern können.
• Infektionen: Wiederholte schmerzhafte Infektionen im Genitalbereich oder Harnwegsinfekte mit Blasenentzündungen können CPPS auslösen.
• Eingriffe und Operationen: Vorangegangene Eingriffe wie Blasenspiegelungen oder Operationen im Bereich der Prostata, Leiste oder Unterbauch können ebenfalls CPPS verursachen.
• Psychische Faktoren: Psychische Faktoren wie Stress, Angst und Depressionen können eine wichtige Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von CPPS spielen. Beckenboden und Blase stehen in enger Verbindung zur Psyche, sodass sich psychische Probleme nicht selten dort in Form von Schmerzen manifestieren. Ursachen können zum Beispiel Missbrauchserfahrung oder andere Traumata sein, die später zu chronischen Schmerzen führen können.
• Somatoforme Störungen: Bei zahlreichen urologischen Funktionsstörungen handelt es sich um sog. somatoforme Störungen des Urogenitalsystems, die mit Schmerzen einhergehen. Im ICD-10 handelt es sich hierbei um körperliche Beschwerden, die nicht ausreichend organisch erklärt werden können.
• Weitere Faktoren: Genetische Veranlagung, endokrine (hormonelle) Einflüsse und wiederholte physische Traumata können ebenfalls eine Rolle spielen.

Myofasziale Schmerzen und Triggerpunkte

Myofasziale Schmerzen sind eine häufige Ursache für CPPS. Sie entstehen durch Verspannungen und Triggerpunkte in den Muskeln und Faszien des Beckens und Beckenbodens. Triggerpunkte sind druckempfindliche, verhärtete Stellen in der Muskulatur, die oft Schmerzen in andere Körperbereiche ausstrahlen können.

Die Muskel-Faszienverspannungen des großen Psoasmuskels (Becken) und des tief liegenden Piriformismuskels (Kreuzbein-Steißbereich) können zu Nervenkompressionen (Einengungen) des Pudendusnerven (Genital- und Beckenbodennerv) führen. Dieser Nerv spielt eine wesentliche Rolle für alle CPPS-Symptome.

Neuropathische Schmerzen

Die Kompression des Pudendusnerven kann zu neuropathischen Schmerzen führen. Neuropathische Schmerzen sind Schmerzen, die durch eine Schädigung oder Funktionsstörung des Nervensystems verursacht werden. Sie werden oft als brennend, stechend oder kribbelnd beschrieben.

Diagnose des CPPS

Die Diagnose des CPPS kann schwierig sein, da die Symptome vielfältig sind und die Ursachen oft unklar sind. Eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung sind wichtig, um andere mögliche Ursachen für die Schmerzen auszuschließen.

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• Anamnese: Der Arzt wird nach den genauen Schmerzsymptomen, der Dauer der Beschwerden, möglichen Auslösern und Vorerkrankungen fragen. Ein Schmerztagebuch, in dem die Frau über vier Tage alle Beschwerden genauestens notiert, kann hilfreich sein.
• Körperliche Untersuchung: Die körperliche Untersuchung umfasst in der Regel eine Untersuchung des Beckens, des Genitalbereichs und des Afters. Bei Frauen werden Ultraschalluntersuchungen der inneren Beckenorgane, Blase, Darm und Beckenboden sowie Tastuntersuchungen der Scheide und des Enddarms durchgeführt. Bei Männern kann eine Untersuchung der Prostata durchgeführt werden.
• Bildgebende Verfahren: In einigen Fällen können bildgebende Verfahren wie Kernspintomographie (MRT), Röntgen oder Ultraschall eingesetzt werden, um andere mögliche Ursachen für die Schmerzen auszuschließen. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass Triggerpunkte und myofasziale Störungen mit bildgebenden Verfahren nicht festgestellt oder nachgewiesen werden können.
• Weitere Untersuchungen: Je nach den individuellen Symptomen und Befunden können weitere Untersuchungen erforderlich sein, z. B. eine Blasenspiegelung, eine Darmspiegelung oder eine neurologische Untersuchung.

Behandlung des CPPS

Die Behandlung des CPPS ist oft komplex und erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Ziel der Behandlung ist es, die Schmerzen zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und die Funktionsfähigkeit wiederherzustellen. In der Behandlung von chronischen Schmerzen, so auch beim chronischem Beckenschmerz, einschließlich des Chronic Pelvic Pain Syndroms (CPPS), hat sich die interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie (IMST) als Goldstandard erwiesen.

Multimodale Schmerztherapie (IMST)

Die IMST ist ein ganzheitlicher Ansatz, der darauf abzielt, die Lebensqualität der Patient*innen zu verbessern und ihre Schmerzen zu lindern.

• Schmerzmanagement und Aufklärung: Eine gründliche Schmerzbewertung und die Erklärung der Ursachen und des Verlaufs des chronischen Beckenschmerzes sind wichtige Bestandteile der Behandlung.
• Physiotherapie: Die Physiotherapie zielt darauf ab, die Verspannungen in den Beckenmuskeln zu lösen und die Flexibilität der Muskeln zu steigern. Spezielle rektale TENS-Therapie (schmerzwirksame Stromanwendung) kann über eine Vaginalsonde (bei Frauen) oder eine Rektalsonde (bei Männern) erfolgen. Bewegung/eigene Dehnübungen und Beckenboden-Physiotherapie sind ebenfalls wichtige Elemente.
• Psychotherapie: Psychologische Unterstützung kann helfen, Ängste, Depressionen und Stress im Zusammenhang mit dem chronischen Schmerz zu bewältigen.
• Bewegung und Entspannung: Ein aktiver Lebensstil und Entspannungstechniken wie QiGong und progressive Muskelentspannung können einen positiven Einfluss auf den chronischen Beckenschmerz haben. Die progressive Muskelentspannung ist das am besten evaluierte Entspannungsverfahren. Mit Hilfe der PME können Gefühle von Ruhe, Wärme, Wohlbefinden und Gelassenheit induziert werden. Das damit einhergehende Erleben der Selbststeuerung stärkt internale Kontrollüberzeugungen und schafft bessere Voraussetzungen für eine aktive Schmerzbewältigung.
• Biofeedback-Training: Biofeedback ist eine wissenschaftlich fundierte Therapiemethode, bei der physiologische Signale, z. B. die Muskelspannung, an die Patienten visuell oder akustisch zurückgemeldet werden. Unbewusste bzw. unwillkürliche Körperprozesse werden hierdurch wahrnehmbar gemacht und können in eine günstige Richtung verändert werden.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

• Fokussierte Stoßwellentherapie: Die fokussierte Stoßwellentherapie mit einem speziell für Muskel/Faszien-Behandlung entwickelten Gerät (ESWT-Stoßwellen) kann helfen, Triggerpunkte und Verspannungen im großen Becken-Psoasmuskel und im Hüft-Piriformismuskel zu lösen. Durch die fokussierten Stoßwellen (tief wirkende gepulste Schallwellen) werden die Triggerpunkte/Verspannungen dieser Muskeln gelöst, und eine Lockerung mit Verbesserung von Stoffwechsel und Durchblutung bewirkt. Die Nervenkompressionen (Einengungen) des Pudendusnerven (Genital-Beckenbodennerv) und damit die Ursachen für Brennen, Schmerzen, Beschwerden werden gelöst, und Ziehen im Damm, Brennen/Schmerzen im Genitalbereich, Blasenreizung, Harndrang, Sitzbeschwerden werden dauerhaft beseitigt.
• Hochdosierte Procain-Basen-Infusionen: Procain ist ein sehr bewährtes, gut verträgliches Lokalanästhetikum. Die Infusionen wirken sehr gut schmerzlindernd, entspannend, durchblutungsfördernd und vegetativ beruhigend. Die Basentherapie mit Bikarbonat führt zur Abschwellung und Beruhigung der Muskel-Faszienverspannungen.
• Hochdosiertes Magnesium: Magnesium-Infusionen führen direkt zu Muskelentspannung und verringern Anspannung und Stress.
• Schmerzmedikamente: In einigen Fällen können Schmerzmedikamente eingesetzt werden, um die Schmerzen zu lindern. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass alle üblichen Schmerzmittel oft nicht helfen.
• Manuelle Therapien: Manuelle Therapien am Bewegungssystem, wie myofasziale Behandlungstechniken, können positive Effekte erzielen. Rolfing ist eine Form der manuellen Behandlung des Bewegungssystems, die auch unter der Bezeichnung „Strukturelle Integration“ bekannt ist.
• Weitere Behandlungsformen: Zu den weiteren Behandlungsformen gehören unter anderem Infiltrationen (z.B. eine Cortisonspritze) und kinesiologisches Taping (Funktionstaping).

Ernährung

Auch eine gesunde, ausgewogene und entzündungshemmende Ernährung kann im Rahmen einer ganzheitlichen Therapie die Linderung eines myofaszialen Schmerzsyndroms unterstützen. Besonders wichtig sind in diesem Zusammenhang die sogenannten Mikronährstoffe, die für die Muskelfunktion wichtig sind, wie Magnesium, Kalzium, Eisen und Folsäure sowie die Vitamine B12, C und D. Da Faszien zum großen Teil aus Wasser bestehen, sollte außerdem auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (2 bis 3 Liter Wasser oder Kräutertee täglich) geachtet werden.

Psychosoziale Aspekte

Psychische Faktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von CPPS. Stress, Angst, Depressionen und traumatische Erfahrungen können die Schmerzwahrnehmung verstärken und die Bewältigung der Schmerzen erschweren. Es ist daher wichtig, dass die Behandlung des CPPS auch psychosoziale Aspekte berücksichtigt.

Fallbeispiel

Ein junger Chemieingenieur leidet seit einem Jahr unter starken Schmerzen im linken Hoden. Die Schmerzen traten bei seinem ersten Auslandseinsatz auf, den er aufgrund der Beschwerden abbrechen musste. Zuhause konnten weder der Urologe noch der Neurologe einen krankhaften Befund erheben. Auch in der „Prostatitis-Sprechstunde“ einer Universitätsklinik wurde nichts gefunden. Später wurde er in einer anderen Klinik aufgrund eines MRT mit hochdosierten Antibiotika behandelt, obwohl die Entzündungsparameter im Normbereich waren.

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In der Vorgeschichte des Patienten gab es mehrere belastende Ereignisse: Als Kind hatte er eine Hodentorsion links, mit 15 Jahren wurde bei ihm eine Varicozelenoperation vorgenommen. Beide Eingriffe empfand er als sehr belastend. Im Alter von 10 Jahren bekam er das erste Mal mit, dass sich seine Eltern sehr stark stritten. Er hatte große Angst, dass sie sich trennen, was diese, als er 16 Jahre alt war, schließlich auch taten. Nach dem Studium zog er von zu Hause weg und begann eine Stelle bei einem großen Chemieunternehmen. Seit dem Arbeitsantritt litt er unter starken Schlafstörungen. Er arbeitete täglich ca. 10 Stunden und hatte immer Angst, die Arbeit nicht zu schaffen. Soziale Kontakte hatte er kaum. Zu einer Frau hatte er noch nie eine sexuelle Beziehung gehabt.

Bei der körperlichen Untersuchung ließ sich ein hoher Analsphinktertonus sowie eine schmerzhaft verspannte Beckenbodenmuskulatur tasten. Schließlich konnte sich der Patient entschließen, sich in psychotherapeutische Behandlung zu begeben. Im Verlauf der Therapie war er in der Lage, sich mehr und mehr von seiner Mutter zu lösen. Er lernte eine Frau über das Internet kennen und hatte nach anfänglichen Erektionsstörungen ein regelmäßiges und zufriedenstellendes Sexualleben. Um mehr Zeit für seine Partnerin zu haben, reduzierte er deutlich seine Wochenstundenzahl. Er wurde in dieser Zeit sogar befördert. Der Patient konnte nur allmählich den Zusammenhang zwischen seinen unbewältigten Konflikten und seinen körperlichen Beschwerden akzeptieren. Im Verlauf der Therapie erlernte er die progressive Muskelrelaxation, die er regelmäßig praktizierte. Die Schmerzmedikation konnte bereits nach kurzer Zeit abgesetzt werden. Gegen Ende der Therapie waren die Unterbauchbeschwerden völlig verschwunden.

Dieses Fallbeispiel zeigt, wie wichtig es ist, bei CPPS auch die psychosozialen Aspekte zu berücksichtigen und eine umfassende Behandlung anzubieten, die sowohl körperliche als auch psychische Faktoren berücksichtigt.

Was Sie selbst tun können

Neben den ärztlichen und therapeutischen Maßnahmen gibt es auch einiges, was Sie selbst tun können, um Ihre Beschwerden zu lindern:

• Bewegung: Regelmäßige Bewegung kann helfen, die Muskeln zu entspannen und die Durchblutung zu fördern. Geeignete Sportarten sind z. B. Schwimmen, Yoga oder Walking.
• Entspannung: Entspannungstechniken wie progressive Muskelentspannung, autogenes Training oder Meditation können helfen, Stress abzubauen und die Schmerzen zu lindern.
• Wärme: Wärmeanwendungen wie warme Bäder oder Wärmepflaster können helfen, die Muskeln zu entspannen und die Schmerzen zu lindern.
• Ernährung: Eine gesunde und ausgewogene Ernährung kann helfen, Entzündungen im Körper zu reduzieren und die Schmerzen zu lindern.
• Selbsthilfegruppen: Der Austausch mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen kann hilfreich sein, um mit den Schmerzen umzugehen und neue Bewältigungsstrategien zu entwickeln.

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