Der Schlaganfall stellt eine der häufigsten Ursachen für dauerhafte Behinderungen dar und geht oft mit einem längeren Klinikaufenthalt und höheren Folgekosten einher. Die Sekundärprävention, also die Vorbeugung eines erneuten Schlaganfalls, ist daher von großer Bedeutung. Dabei spielen Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) wie Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel eine wichtige Rolle.
Was ist Clopidogrel?
Clopidogrel ist ein Thienopyridin, ähnlich wie Ticlopidin, und wirkt als Thrombozytenaggregationshemmer. Es hemmt die Verklumpung von Blutplättchen und wird zur Vorbeugung von Herzinfarkt, Schlaganfall und bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit eingesetzt. Clopidogrel ist ein Prodrug, das erst in der Leber durch Cytochrom-P-450-Enzyme in seine aktive Form umgewandelt werden muss. Der aktive Metabolit blockiert selektiv den ADP-Rezeptor vom Subtyp P2Y12 auf der Oberfläche von Thrombozyten und verhindert so die ADP-vermittelte Aktivierung des Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptors, der die Thrombozytenvernetzung initiiert.
Wirkmechanismus
Clopidogrel verhindert die Bildung von arteriellen Thromben, indem es die Vernetzung von Thrombozyten über Fibrinogen hemmt. Der Wirkstoff blockiert irreversibel den P2Y12-Rezeptor auf der Oberfläche der Thrombozyten, was die Thrombozytenaggregation für die gesamte Lebensdauer der Thrombozyten (sieben bis zehn Tage) reduziert. Nach Absetzen von Clopidogrel dauert es daher einige Tage, bis die normale Thrombozytenfunktion wiederhergestellt ist.
Pharmakokinetik
Nach der Einnahme wird Clopidogrel rasch resorbiert, wobei die mittleren Peakplasmaspiegel des unveränderten Clopidogrels etwa 45 Minuten nach Einnahme erreicht werden. Clopidogrel wird hauptsächlich in der Leber metabolisiert. Die Ausscheidung erfolgt zu etwa 50 % im Urin und zu etwa 46 % im Stuhl innerhalb von 120 Stunden. Die Halbwertszeit beträgt nach einer einmaligen oralen Gabe von 75 mg etwa 6 Stunden.
Indikationen und Dosierung
Clopidogrel wird in folgenden Fällen eingesetzt:
Lesen Sie auch: Clopidogrel-Therapie bei Schlaganfall
- Akutes Koronarsyndrom
- Herzinfarkt (weniger als 35 Tage zurückliegend)
- Ischämischer Schlaganfall (weniger als sechs Monate zurückliegend)
- Transitorische ischämische Attacke (TIA)
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit
- Prävention von thrombotischen Ereignissen bei Vorhofflimmern (wenn andere Wirkstoffe kontraindiziert sind)
Die übliche Dosierung beträgt 75 mg Clopidogrel einmal täglich, unabhängig von den Mahlzeiten. In bestimmten Fällen kann eine Aufsättigungsdosis von 300 mg oder 600 mg Clopidogrel zu Beginn der Behandlung verabreicht werden, insbesondere bei geplanter PTCA mit Stenteinlage.
Clopidogrel nach Schlaganfall oder TIA
Aktuelle Empfehlungen
Die aktuellen Empfehlungen zur thrombozytenfunktionshemmenden Therapie nach Schlaganfall wurden in der aktualisierten S2k-Leitlinie zur Sekundärprävention des Schlaganfalls zusammengefasst. Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA sollen mit ASS 100 mg täglich behandelt werden, sofern keine Indikation zur Nutzung eines anderen TFH oder zur Antikoagulation vorliegt. Alternativ kann Clopidogrel eingesetzt werden, wobei keine der beiden Substanzen der jeweils anderen sicher überlegen ist.
Duale Plättchenhemmung
Bei ausgewählten Patienten mit einem leichten, nicht kardioembolischen, ischämischen Schlaganfall oder einer TIA mit hohem Rezidivrisiko, die nicht mit intravenöser Thrombolyse oder endovaskulärer Schlaganfalltherapie behandelt wurden, kann innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn eine duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel in Betracht gezogen werden. Die Kombination von ASS und Clopidogrel sollte für etwa 21 Tage fortgesetzt werden.
Studienlage zur dualen Plättchenhemmung
Mehrere Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit einer dualen Plättchenhemmung (DAPT) mit ASS und Clopidogrel bei Patienten nach TIA oder leichtem Schlaganfall untersucht.
- CHANCE-Studie: Diese Studie zeigte, dass eine kurzzeitige duale TFH-Therapie mit ASS und Clopidogrel über 21 Tage im Vergleich zu einer ASS-Monotherapie das Rezidivrisiko nach Hochrisiko-TIA oder leichtem Schlaganfall reduziert, ohne dass signifikant mehr Blutungen auftreten.
- POINT-Studie: Diese Studie wurde vorzeitig beendet, da sich zeigte, dass die duale TFH zwar ischämische Ereignisse reduzierte, aber signifikant mehr Blutungen verursachte. Eine weitere Analyse der POINT-Daten ergab, dass die größte Risikoreduktion für ein Rezidiv in den ersten Wochen auftrat, während die Rate schwerer Blutungen über den gesamten Zeitraum vergleichbar hoch war. Die optimale Dauer einer dualen TFH wurde mit maximal 21 Tagen berechnet.
- Kombinierte Analyse von POINT und CHANCE: Diese Analyse bestätigte, dass eine duale TFH für 21 Tage im Vergleich zu einer ASS-Monotherapie das Risiko des primären Endpunkts signifikant reduzierte, nicht aber im weiteren Verlauf zwischen Tag 22 und Tag 90.
Zeitpunkt des Therapiebeginns
Eine Analyse der POINT-Studie untersuchte, ob auch ein späterer Beginn der dualen TFH zu einem reduzierten Risiko führt. Die Risikoreduktion durch eine duale TFH war bis zu 72 Stunden nach dem Indexereignis nachweisbar, allerdings deutlich geringer als bei einem Therapiebeginn < 12 Stunden.
Lesen Sie auch: Clopidogrel-Behandlung nach Schlaganfall
Patienten mit Karotisstenose oder Infarkt in der Bildgebung
Eine Post-hoc-Analyse der POINT-Studie ging der Frage nach, ob Patienten mit symptomatischer Karotisstenose (≥ 50 %) stärker von der dualen TFH profitieren. Die Wirksamkeit der dualen TFH war für die Gruppe mit bzw. ohne ≥ 50%ige Karotisstenose vergleichbar. Eine weitere Subgruppen-Analyse der POINT-Studie untersuchte, ob die Wirksamkeit der dualen TFH bei Nachweis eines Infarkts in der Bildgebung größer ist. Patienten mit Infarkt und einer dualen TFH zeigten signifikant seltener ein Rezidiv im Vergleich zur Monotherapie, während Patienten ohne Infarktnachweis nicht von einer dualen TFH profitierten.
Risiken und Nebenwirkungen
Die Verträglichkeit von Clopidogrel ist mit der von ASS vergleichbar. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Blutungen, wie z.B. Blutergüsse oder Blutungen im Magen-Darm-Trakt. Seltener kann es zu schwerwiegenden Blutungen, Blutbildveränderungen oder allergischen Reaktionen kommen.
Blutungsrisiko
Die Einnahme von Clopidogrel erhöht das Risiko für Blutungen, insbesondere in Kombination mit ASS oder anderen gerinnungshemmenden Medikamenten. Das Blutungsrisiko sollte sorgfältig gegen den potenziellen Nutzen der Therapie abgewogen werden. Patienten sollten auf Anzeichen von Blutungen achten und bei Bedarf einen Arzt aufsuchen.
CYP2C19-Polymorphismus
Die Umwandlung von Clopidogrel in seinen aktiven Metaboliten ist abhängig von dem Enzym CYP2C19. Bei Patienten, die langsame CYP2C19-Metabolisierer sind, kann die Wirkung von Clopidogrel vermindert sein. In solchen Fällen kann eine Genotypisierung in Betracht gezogen werden, um die Therapie entsprechend anzupassen.
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)
In seltenen Fällen kann es unter der Anwendung von Clopidogrel zu einer Thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) kommen. Die TTP ist eine seltene, aber schwerwiegende Erkrankung, die durch Thrombozytopenie und mikroangiopathische hämolytische Anämie gekennzeichnet ist. Patienten sollten bei Auftreten von Symptomen wie Hautblutungen, Müdigkeit, neurologischen Symptomen oder Nierenfunktionsstörungen umgehend einen Arzt aufsuchen.
Lesen Sie auch: Nebenwirkungen von Clopidogrel im Detail
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Clopidogrel kann Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten eingehen, die das Blutungsrisiko erhöhen oder die Wirksamkeit von Clopidogrel beeinflussen. Zu diesen Medikamenten gehören:
- Acetylsalicylsäure (ASS)
- Heparin
- Thrombolytika
- Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
- Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
- CYP2C19-Inhibitoren (z.B. Omeprazol, Esomeprazol)
- CYP2C19-Induktoren
Patienten sollten ihren Arzt über alle Medikamente informieren, die sie einnehmen, um mögliche Wechselwirkungen zu vermeiden.
Clopidogrel in Schwangerschaft und Stillzeit
Clopidogrel sollte während der Schwangerschaft nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden, wenn ASS nicht vertragen wird oder nicht ausreichend wirksam ist. Es ist nicht bekannt, ob Clopidogrel in die Muttermilch übergeht. Während der Stillzeit sollte Clopidogrel daher nur angewendet werden, wenn es unbedingt erforderlich ist.
tags: #clopidogrel #nach #schlaganfall