Orofaziale Schmerzen stellen eine komplexe Herausforderung in der zahnärztlichen Praxis dar. Um akute und chronische Schmerzen effektiv zu behandeln, ist es entscheidend, die zugrunde liegenden Mechanismen zu verstehen und zu differenzieren. Akutschmerz dient als lebenserhaltende Warnfunktion, während chronischer Schmerz diese Funktion verliert und zu einem eigenständigen Krankheitsbild wird. Dieser Artikel bietet einen Überblick über verschiedene orofaziale Schmerzbilder, einschließlich ihrer Ursachen, Diagnostik und Therapiemöglichkeiten, wobei besonderes Augenmerk auf neuropathische Schmerzen im Zusammenhang mit dem CMD-Syndrom (Craniomandibuläre Dysfunktion) gelegt wird.
Einführung in orofaziale Schmerzen
Schmerz wird von der „International Association for the Study of Pain“ (IASP) definiert als „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder mit den Begriffen einer solchen beschrieben wird“. Chronische Schmerzen, die länger als drei Monate andauern, können zu erheblichen Beeinträchtigungen im sozialen Leben und Alltag der Patienten führen. Angst und Depression können die Schmerzwahrnehmung zusätzlich beeinflussen, und es besteht ein klarer Zusammenhang zwischen chronischen orofazialen Schmerzen und einem katastrophisierenden Verhalten der Patienten.
Da Schmerzempfinden und Schmerzausdruckverhalten individuell sind und von geschlechts- und genderabhängigen Faktoren, kulturellen Gegebenheiten und situativen Einflüssen beeinflusst werden, ist es entscheidend, chronische Schmerzpatienten zu erkennen und einer weiterführenden Diagnostik zuzuführen.
Neuropathische Schmerzen im orofazialen Bereich
Im Versorgungsgebiet eines sensiblen Nervs, insbesondere des N. trigeminus im orofazialen Bereich, können aufgrund verschiedener Krankheitsbilder Gefühlsstörungen auftreten. Schädigungen des Nervs können mechanisch, chemisch-toxisch oder entzündlich bedingt sein, beispielsweise durch Traumata, Infektionen, operative Eingriffe oder allgemeinmedizinische Erkrankungen wie Diabetes mellitus. Auch neurotoxische Medikamente (Chemotherapeutika) oder Genussgifte wie Alkohol können eine Rolle spielen.
Ein sensibler Nerv übermittelt sensorische Reize afferent an die Schmerzmatrix im Gehirn. Veränderungen innerhalb dieses Regelkreises können zu einer peripheren oder zentralen Sensibilisierung führen, ebenso wie der Verlust der deszendierenden Hemmung. Klinische Symptome sind unangenehme und schmerzhafte Empfindungen (Dysästhesie, Hyperalgesie, Allodynie) oder sensible Ausfälle (Anästhesie, Hypästhesie, Parästhesie) infolge einer Deafferenzierung. Bleibt die Regeneration des beeinträchtigten oder geschädigten Nervs aus, kann ein chronisches neuropathisches Schmerzsyndrom entstehen.
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Klassifizierung von Schmerzen
Grundsätzlich lassen sich Schmerzen in zwei Kategorien einteilen:
- Nozizeptive Schmerzen: Das periphere und zentrale Nervensystem sind intakt.
- Neuropathische Schmerzen: Das periphere oder zentrale Nervensystem ist verletzt oder gestört.
Neuropathische Schmerzen können im gesamten somatosensorischen System auftreten und betreffen das Versorgungsgebiet eines sensiblen Nervs. Orofaziale Krankheitsbilder mit einer neuropathischen Komponente sind die Trigeminusneuralgie, die schmerzhafte Trigeminusneuropathie, das Burning Mouth Syndrome (BMS) und der anhaltende idiopathische Gesichtsschmerz (Persistent Idiopathic Facial Pain, PIFP). Symptome sind sensible Defizite und brennende Dauerschmerzen von hoher Intensität.
Diagnostik chronischer Schmerzen
Die Diagnostik chronischer Schmerzen erfordert ein strukturiertes Vorgehen, das neben der klinischen Untersuchung (Palpation von Muskeln und Gelenken, Perkussion der Zähne, thermische oder elektrische Stimulation der Pulpa) auch radiologische Diagnostik und funktionsdiagnostische Tests umfasst. Es ist wichtig, die psychische Komponente möglichst frühzeitig zu erfassen, da eine insuffiziente Therapie nach Maßstäben einer Akutsymptomatik die Chronifizierung fördern und zu iatrogenen Schädigungen führen kann.
Bei Unsicherheiten in der Diagnostik und Therapie sollte interdisziplinär vorgegangen oder die Überweisung an ein Schmerzzentrum in Erwägung gezogen werden. Hier können Zahnarzt, Anästhesist, Neurologe, Orthopäde, Psychosomatiker, Psychologe, Hals-Nasen-Ohrenarzt, Augenarzt und Neurochirurg miteinbezogen werden.
Ein strukturiertes Konzept mit speziell entwickelten Fragebögen und Vorlagen für Schmerzzeichnungen kann bereits bei der Anamnese Hinweise auf das Krankheitsbild geben. Die klinische Diagnostik sollte neben der konventionellen zahnärztlichen Basisdiagnostik auch ein neurophysiologisches Screening, vor allem des N. trigeminus, beinhalten, um zwischen nozizeptivem und neuropathischem Schmerz zu unterscheiden.
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Der painDETECT-Fragebogen
Bei Hinweisen auf eine neuropathische Schmerzkomponente kann der painDETECT-Fragebogen (www.paindetect.de) zur Präzisierung des Schmerzscreenings eingesetzt werden. Dieser Fragebogen erfasst die Schmerzintensität, Schmerzdauer, das Schmerzmuster (anhaltende Schmerzen und/oder Schmerzattacken) und die Schmerzqualität (Brennen, Kribbeln) sowie Fragen zu Taubheitsempfindung und Hyperalgesie gegenüber Temperatur und Druck. Anhand des painDETECT-Werts werden die Patienten einer möglichen neuropathischen Komponente entsprechend klassifiziert.
Quantitative Sensorische Testung (QST)
Bei chronischen Schmerzpatienten kann es aufgrund von neuroplastischen Veränderungen zu einer peripheren und/oder zentralen Sensitivierung gekommen sein. Die Quantitative Sensorische Testung (QST) wurde vom Deutschen Forschungsbund Neuropathischer Schmerz (DFNS) entwickelt, um ein individuelles sensorisches Profil zu erstellen. Dieses psychophysiologische Diagnostikverfahren überprüft nichtinvasiv die Funktionalität von myelinisierten Aδ-, Aβ-Fasern und unmyelinisierten C-Fasern (Small Fibers) durch Applikation kalibrierter thermischer und mechanischer Reize. Am Ende der standardisiert durchgeführten Testbatterie entsteht ein komplettes sensorisches Profil, das sensible Plus- und/oder Minuszeichen aufzeigt, wodurch sowohl periphere und/oder zentrale Sensitivierungen als auch neuropathische Störungen erkennbar werden.
Eine periphere Sensibilisierung kann durch eine Hitzehyperalgesie (Aδ- und C-Fasern) detektiert werden, während eine zentrale Sensibilisierung sich durch eine gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber spitzen Reizen (Aδ- und C-Fasern) sowie durch Schmerzempfindlichkeit gegenüber leicht streichenden Berührungen (Aβ-Fasern) auszeichnet. Eine Deafferenzierung, also eine Axonschädigung, kann in den betroffenen distalen Körperabschnitten durch eine Hypästhesie, ein vermindertes Empfindungsvermögen für leichte mechanische Berührung (Aβ-Fasern) und thermische Reize (Kälte Aδ- und Wärme C-Fasern) diagnostiziert werden.
Orofaziale Schmerzbilder mit neuropathischer Komponente
Die unterschiedliche Nomenklatur der Krankheitsbilder in der Literatur kann Verwirrung stiften. Die Einteilung erfolgt wechselnd gemäß Topografie, Chronologie (akuter oder chronischer Schmerz) oder Ätiologie.
1. Schmerzhafte Trigeminusneuropathie
Neuropathische Schmerzen können nach einer vollständigen Durchtrennung des N. trigeminus oder durch Kompression, mechanische Verletzung bzw. chemisch-toxische Schädigung des entsprechenden peripheren Nervs auftreten. Ursächlich können zahnärztlich-chirurgische Maßnahmen wie Implantationen, Weisheitszahnentfernungen oder Dysgnathieoperationen sein, aber auch Traumata, Lokalanästhesieinjektionen, Infektionen oder Neoplasien sowie zahnärztlich-konservierende Eingriffe (überpresstes Wurzelfüllmaterial).
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Patienten beschreiben den Schmerz häufig als Dauerschmerz, jedoch können auch Attacken auftreten. Beweisend sind eine Hyp- oder Anästhesie (sensibles Defizit) im entsprechenden Ausbreitungsgebiet des peripheren Nervs sowie eine Allodynie (Schmerzen bei leichter Berührung) oder eine mechanische und thermische Hyperalgesie (Überempfindlichkeit gegenüber Hitze und Kälte). Eine zahnärztliche Behandlung stellt eine Herausforderung dar, da klassische Untersuchungs- und Therapieverfahren kaum toleriert werden können. Von weiteren invasiven Therapien bei unklarer Genese des Schmerzes ist abzusehen. Eine medikamentöse Behandlung kann die Symptome erheblich lindern.
2. Trigeminusneuralgie
Der Schmerz einer Trigeminusneuralgie ist normalerweise von sehr kurzer Dauer und produziert attackenartig einschießende Schmerzsensationen. Diese episodischen Neuralgien werden vor allem im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Trigeminusäste (v.a. 2./3. Ast) oder auch beim N. glossopharyngeus gefunden. Sie treten meist unilateral auf und können durch leichte Berührung an bestimmten Triggerpunkten ausgelöst werden. Zähneputzen, Sprechen oder Kauen können so zu blitzartig einschießenden Beschwerden („Stromschlag“) führen.
Ursächlich wird bei der klassischen/idiopathischen Trigeminusneuralgie eine neurovaskuläre Kompression angenommen, die eine paroxysmale Störung verursacht, indem ein Blutgefäß durch Kompression auf den N. trigeminus am Austritt aus dem Hirnstamm eine fokale Demyelinisierung verursacht. Initial sollte medikamentös entgegengewirkt werden, wobei Carbamazepin die beste Datenlage aufweist. Aufgrund der ausgeprägten zerebralen Nebenwirkungen werden heute häufiger Antiepileptika (Gabapentin/Pregabalin) eingesetzt. Eine zahnärztliche Behandlung kann nach einer adäquaten Schmerztherapie (z.B. Antikonvulsiva) erfolgen. Von „Reihentrepanationen oder -extraktionen“ ist abzuraten.
3. Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (PIFP)
Neben der Bezeichnung PIFP wird in der Literatur auch von atypischer Odontalgie (Atypical Odontalgia), atypischem Gesichtsschmerz (Atypical Facial Pain, AFP) oder anhaltendem dentoalveolärem Schmerzsyndrom (Persistent Dentoalveolar Pain Disorder, PDAP) gesprochen. Es handelt sich um einen unilateralen Dauerschmerz, dessen Ursache nicht bekannt ist.
Weitere Ursachen für orofaziale Schmerzen
Schmerzen im Mund- und Gesichtsbereich können als Dauerschmerz oder in Attacken auftreten. Eine sorgfältige Diagnostik ist die Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie, wobei unterschiedliche ärztliche Fachgebiete beteiligt sein können.
Schmerzen im Bereich der Mundhöhle
Häufig verursachen Schleimhautentzündungen akute Schmerzen, hervorgerufen durch oberflächliche oder tiefe Zahnfleischentzündungen, Entzündungen beim Durchbruch von Weisheitszähnen sowie bakteriell oder durch Viren verursachten Erkrankungen des Zahnfleischs. Auch Zähne können schmerzen, wenn sie empfindlich auf Temperatur- oder chemische Reize reagieren, weil durch einen kariösen Defekt das Dentin (Zahnbein) oder bei freiliegenden Zahnhälsen das Wurzelzement freiliegt.
Zahnmarkentzündung (Pulpitis)
Schmerzen werden häufig durch eine Entzündung im Bereich des Nerv- und Gefäßgeflechts verursacht, das als Zahnmark (Pulpa) bezeichnet wird. Die häufigste Ursache hierfür ist eine Reizung durch eine nah an das Zahnmark heranreichende Karies. Auch Zahnmark-nahes Beschleifen eines Zahns beim Legen einer Füllung oder bei der Vorbereitung des Zahns für eine Krone können zu einer solchen Reizung führen. Jeder, der bereits eine Zahnmarkentzündung hatte, wird sich an den intensiven und ausstrahlenden Schmerz erinnern: ein Drücken, Klopfen und Pulsieren, das auch nachts auftritt. Auch ein Aufbissschmerz ist typisch.
Entzündung an der Wurzelspitze (apikale Parodontitis)
Hat der Zahnarzt die Ursache für die Pulpitis entfernt, bildet sich die Entzündung zurück (reversible Zahnmarkentzündung) oder sie hält an und der Nerv stirbt ab (irreversible Zahnmarkentzündung). Verläuft die Entzündung langsam, kann der Nerv auch nahezu schmerzfrei und unbemerkt absterben. Es bildet sich dann jedoch später häufig ein Entzündungsherd im Knochen an der Wurzelspitze (= apikale Parodontitis).
Ungewöhnlicher Zahnschmerz (atypische Odontalgie, persistierender dentoalveolärer Schmerz)
Ähnliche Beschwerden wie die Zahnmarkentzündung oder die Entzündung an der Wurzelspitze verursacht die eher selten auftretende sogenannte atypische Odontalgie (Phantom-Zahnschmerz). Der Patient empfindet diesen lang anhaltenden Nervenschmerz häufig an einem Zahn oder in einem Gebiet, wo ein Zahn gezogen wurde (Extraktionsareal). Der Zahnarzt findet aber bei der Untersuchung und in Röntgenbildern keine mögliche Ursache. Häufig verstärkt sich der Schmerz bei kaltem Wetter.
Syndrom der brennenden Zunge/des brennenden Mundes (Burning-Mouth-Syndrom)
Unter den brennenden Schmerzen im Bereich des Mundes und der Zunge leiden überwiegend Frauen im höheren Lebensalter, der Leidensdruck ist sehr hoch. Die Ursache der Erkrankung ist letztlich nicht völlig geklärt und liegt möglicherweise in einer Schädigung dünner Nervenfasern, die die Zunge und den Mundbereich versorgen.
Schmerzen im Bereich des Gesichtes
Typischer und atypischer Gesichtsschmerz
Der „typische Gesichtsschmerz“ schießt blitzartig elektrisierend wie ein Stromschlag im immer gleichen Bereich des Gesichtes ein, der „atypische Gesichtsschmerz“ wird dagegen dumpf in der Tiefe wahrgenommen und ist dauerhaft vorhanden.
Trigeminusneuralgie
Bei einer Trigeminusneuralgie kommt es zu plötzlich einschießenden, nur Sekunden andauernden, elektrisierenden Schmerzen in einem oder zwei benachbarten Ästen des Nervus trigeminus (Gesichtsnerv mit drei Endästen). Solche Attacken können spontan auftreten oder beim Kauen, Sprechen oder Zähneputzen ausgelöst werden. Häufigste Ursache ist ein im Bereich des Hirnstamms gelegenes Gefäß, das durch die sich ständig wiederholende Pulswelle des Blutstroms den Trigeminusnerv beim Austritt aus dem Hirnstamm reizt und schädigt (neurovaskuläre Kompression).
Atypischer Gesichtsschmerz
Ein Gesichtsschmerz, der nicht dem Nervenschmerz (Neuralgie) zugeordnet werden kann, wird als „atypisch“ bezeichnet. Der atypische Gesichtsschmerz betrifft Frauen häufiger als Männer und überwiegend das mittlere und höhere Lebensalter. Die Schmerzen werden häufig im Gesicht im Bereich des Oberkiefers oder unterhalb des Auges empfunden. Typisch ist, dass sie sich oft nicht genau zuordnen lassen oder die Zuordnung wechselt. Es handelt sich meist um einen dumpfen, drückenden und in der Tiefe nicht genau einzugrenzenden Schmerz.
Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)
Bei der craniomandibulären Dysfunktion (auch als Myoarthropathie bezeichnet) sind das Kiefergelenk oder die Kaumuskulatur betroffen. Veränderungen des Knorpelscheibchens können zu Knackgeräuschen des Unterkiefers führen, die jedoch häufig nicht schmerzhaft sind und nicht behandelt werden müssen. Anhaltende Schmerzen können einerseits durch Verschleiß oder entzündliche Veränderungen des Kiefergelenks verursacht werden, andererseits durch Verspannungen der Kaumuskulatur, z.B. durch Zähnepressen oder -knirschen, was häufig stressbedingt ist.
Als Therapie wird u.a. eine Aufbissschiene empfohlen, die das Gelenk entlastet und über eine Änderung der Position der Strukturen beim Zubeißen bzw. in der Ruheposition die erlernten Bewegungsmuster (Zähneknirschen und -pressen) entkoppeln soll. Auch Physiotherapie (Krankengymnastik) bewirkt bei muskulären Beschwerden sehr häufig eine Besserung, ebenso wie Eigenmassage der Kaumuskulatur durch den Patienten.
Polyneuropathie (PNP)
Die Polyneuropathie ist eine häufige Schmerzerkrankung, die verschiedene Nerven betrifft, meistens im Bereich der Extremitäten. Diabetes mellitus, Alkoholmissbrauch, Vitaminmangel sowie die Einnahme von bestimmten Medikamenten wie Chemotherapie können eine Polyneuropathie auslösen. Am häufigsten ist jedoch die sogenannte idiopathische Polyneuropathie, bei der die Ursache der Schmerzen unbekannt ist.
Symptome der Polyneuropathie können sehr unterschiedlich und unterschiedlich verteilt am Körper auftreten, meistens im Bereich der Zehen und Finger. Die Wahrnehmung von Kälte und Hitze ist gestört, die Haut häufig trocken. Die Behandlung umfasst die Beseitigung der auslösenden Ursache sowie eine symptomatische Behandlung mit Medikamenten gegen Epilepsie oder Depressionen.
Neurovaskuläre Kompressionssyndrome (NVC)
Unter Neurovaskulären Kompressionssyndromen versteht man verschiedene hyperaktive, paroxysmale Funktionsstörungen der Hirnnerven wie klassischerweise die Trigeminusneuralgie, der Spasmus hemifacialis und die Glossopharyngeusneuralgie. Verursacht werden diese Erkrankungen in vielen Fällen durch einen pathologischen Gefäß-Nerven-Kontakt nahe am Hirnstamm im Bereich der Wurzelaustrittszone des betroffenen Hirnnerven.
Zähneknirschen (Bruxismus)
Rund ein Viertel aller Menschen knirscht vor allem nachts mit den Zähnen. Unter Zähneknirschen (Bruxismus) wird das ständige Aufeinanderpressen oder Reiben der Ober- und Unterkieferzähne bezeichnet. In der Regel knirschen Betroffene unbewusst, häufig im Schlaf oder tagsüber in stark angespannten Situationen, mit den Zähnen. Aufgestauter Druck und Stress können unbewusst an die Kaumuskeln weitergegeben werden, sodass sich diese dauerhaft verkrampfen.
Unbehandeltes Zähneknirschen kann zahlreiche Folgen haben, wie Schäden an der Zahnsubstanz, zurückgehendes Zahnfleisch, freigelegte empfindliche Zahnhälse oder eine craniomandibuläre Dysfunktion (CMD). Eine der effektivsten Methoden zur Behandlung von Zähneknirschen und den Konsequenzen einer CMD ist eine Schienentherapie mit einer maßgeschneiderten Aufbissschiene.
Differenzialdiagnose: Zahnschmerz oder Trigeminusneuralgie?
Ein plötzlich einschießender Schmerz im Gesicht - scharf, stechend und kaum auszuhalten - kann sowohl auf ein Zahnproblem als auch auf eine Trigeminusneuralgie hindeuten. Obwohl beide Schmerzarten im Gesichtsbereich auftreten, unterscheiden sie sich in ihrer Ursache, ihrem Verlauf und der Schmerzcharakteristik deutlich. Umso wichtiger ist eine präzise Diagnostik durch zahnärztliche und neurologische Fachärzte.
CMD und Ohrenflattern
In Deutschland leiden ungefähr zehn Prozent der Bevölkerung unter ständigem Flattern im Ohr. Häufig spielt der Kiefer hierbei eine zentrale Rolle. Das Kiefergelenk nimmt direkten Einfluss, da Muskeln und Nervenstränge hier die Verbindung herstellen. Liegen die Ursachen im Kiefer, so kann eine therapeutische Behandlung des Kauapparates auch das Ohrenflattern lindern. Die Behandlung braucht eine ganzheitliche Perspektive, die alle Faktoren einbezieht.
Neurologische Symptome der Hand im Zusammenhang mit CMD
Neurologische Symptome, die mit der Cranio-Mandibulären Dysfunktion (CMD) in Verbindung stehen, entstehen hauptsächlich durch die Auswirkungen der Störung auf die Nerven und Muskeln, die an der Kieferfunktion und den umliegenden Bereichen beteiligt sind. Patienten mit CMD können eine Reihe von neurologischen Symptomen erleben, die in Art und Schweregrad stark variieren können, wie Schmerzen, Taubheitsgefühle, Kribbeln oder Schwäche in den Händen.
Die primäre Verbindung zwischen CMD und Symptomen in den Händen liegt im Nervensystem, insbesondere über den Trigeminusnerv, der im Gehirn umfangreich vernetzt ist. CMD führt oft zu Haltungsänderungen, da Individuen ihre Kopf- und Nackenhaltung als Reaktion auf Kieferschmerzen anpassen. Diese veränderte Haltung kann die Nacken- und Schultermuskulatur belasten, was wiederum die Nerven beeinträchtigt, die durch diese Bereiche verlaufen und in die Arme und Hände führen.
Auswirkungen von CMD auf tägliche Aktivitäten
Neurologische Symptome, die mit der Cranio-Mandibulären Dysfunktion (CMD) verbunden sind, können eine Reihe von täglichen Aktivitäten erheblich beeinträchtigen, wie Schlafen, Essen, Sprechen, Arbeiten und Hobbys.
Konventionelle und alternative Behandlungen für CMD
Konventionelle medizinische Behandlungen für Cranio-Mandibuläre Dysfunktion (CMD) konzentrieren sich darauf, Schmerzen zu lindern, Entzündungen zu reduzieren und die Funktionalität des Kiefers und der zugehörigen Strukturen zu verbessern. Dazu gehören Medikamente, Physiotherapie, Aufbissschienen und in schweren Fällen chirurgische Eingriffe.
Neben konventionellen medizinischen Behandlungen suchen viele Patienten Linderung von CMD-Symptomen durch nicht-traditionelle oder komplementäre Therapien, wie Akupunktur, chiropraktische Anpassungen und osteopathische Behandlungen.
Ergonomische Tipps zur Vorbeugung von CMD
Ergonomische Anpassungen am Arbeitsplatz und im Alltag können helfen, Muskelverspannungen zu reduzieren und CMD-Symptome vorzubeugen. Dazu gehören ergonomisches Sitzen, die richtige Computer- und Schreibtischeinrichtung, regelmäßige Pausen und ein achtsamer Telefongebrauch.
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