Kokain und Epilepsie: Risiken und Zusammenhänge

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende Krampfanfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle entstehen durch plötzliche, unkontrollierte Entladungen von Nervenzellen im Gehirn. Es gibt verschiedene Ursachen für Epilepsie, darunter genetische Faktoren, Hirnschäden durch Unfälle oder Krankheiten sowie Stoffwechselstörungen. Akut symptomatische Anfälle (ASA) sind epileptische Anfälle, die in engem zeitlichen Zusammenhang mit einem auslösenden Ereignis stehen. Die Ursachen für ASA sind vielfältig und reichen von internistischen Erkrankungen über Drogenkonsum bis hin zu Medikamenten. Dieser Artikel beleuchtet die Risiken und Zusammenhänge zwischen Kokainkonsum und dem Auftreten von epileptischen Anfällen, insbesondere ASA.

Akut Symptomatische Anfälle (ASA)

Akut symptomatische Anfälle (ASA) sind epileptische Anfälle, die zeitnah zu einem auslösenden Ereignis auftreten. ASA sind also situations- und zeitgebunden. Der zeitliche Zusammenhang zwischen dem Anfall und dem zugrunde liegenden Ereignis variiert entsprechend der Genese. Die Ursachen der ASA sind mannigfaltig und reichen von vaskulären Ereignissen über Infektionen bis zu metabolisch/toxischen Ursachen. Bei metabolischen/toxischen Ursachen liegt die Latenzzeit meist innerhalb der ersten 24-48 h nach dem Ereignis. Die Inzidenz von ASA liegt bei 29-39 %/100.000 Personen pro Jahr mit einem kumulativen Risiko von 3,6 %. Es gibt unterschiedliche Konzepte, welche ASA zugrunde liegen können: das Akkumulieren von mehreren akuten Ereignissen, Exazerbation einer chronischen Erkrankung, genetische Prädisposition und das Eintreten eines einzelnen Ereignisses.

Internistische Ursachen von ASA

Elektrolytentgleisungen beeinflussen neben anderen Organen und Strukturen auch direkt das Gehirn. Vor allem akut auftretende und schwere Elektrolytentgleisungen können ASA zugrunde liegen. Vonseiten der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) wurden für die unterschiedlichen Elektrolytstörungen Grenzwerte angegeben. Diese sind bei fehlender wissenschaftlicher Grundlage willkürlich gesetzt. Dabei wurden diese so gewählt, dass eher eine hohe Spezifität als Sensitivität vorliegt. Sollten diese Grenzwerte bei ASA nicht unter-/überschritten werden, sollte die Anfallsätiologie als unklar eingestuft werden, was explizit nicht einem unprovozierten Anfall entspricht.

Hyponatriämie und Hypernatriämie

Eine Vielzahl von internistischen Erkrankungen und Störungen führt zu einer Hyponatriämie. Die häufigsten Ursachen sind dabei eine Verdünnungshyponatriämie oder eine übermäßige Wasseraufnahme. Einer Verdünnungshyponatriämie können unterschiedliche internistische Ursachen zugrunde liegen, wie z. B. eine gestörte renale Wasserausscheidung, diuretische Therapien, Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose, Diarrhö, Herzinsuffizienz, Zirrhose, Nierenfunktionseinschränkung, SIADH („syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone“). Auch antikonvulsive Therapien wie Carbamazepin und dessen Analoga Oxcarbazepin und Eslicarbazepin führen zu Hyponatriämie, wobei diese meist asymptomatisch verläuft. Beghi et al. definierten einen Natriumwert < 115 mg/dl als Grenzwert, ab dem sich das Risiko für ASA deutlich erhöht. Im Jahr 2011 reevaluierte eine schwedische Arbeitsgruppe im Rahmen einer retrospektiven Studie das Risiko unterschiedlicher Natriumwerte und den von Beghi et al. angegebenen Grenzwerten. Hierfür wurden alle Patienten zwischen März 2003 und August 2006, welche aufgrund einer Hyponatriämie mit einem Wert unter 125 mmol/l vorstellig wurden, bezüglich dem Auftreten von epileptischen Anfällen analysiert. Im Gesamtkollektiv von 363 Patienten konnten nur 11 Patienten mit einem ASA identifiziert werden. Weiteres war es der Studiengruppe möglich, eine Korrelation zwischen der Ausprägung des Natriummangels und dem Anfallsrisiko nachzuweisen. Eine chronische Hypernatriämie verursacht selten neurologische Defizite oder Symptome. Neurologische Komplikationen treten meist nur dann auf, wenn der Natriumwert innerhalb von wenigen Stunden sehr rasch ansteigt. Auch eine zu rasche Korrektur der Hypernatriämie kann durch ein dadurch entstehendes Hirnödem in bis zu 40 % der Patienten zu ASA führen. Die häufigsten Ursachen der Hypernatriämie, außer der iatrogenen durch Substitution, sind exzessiver Wasserverlust durch Diabetes insipidus, Diarrhö oder medikamentös bedingt (z. B. Mannitol) sowie eine intrazelluläre Wassermigration bei konvulsiven Anfällen oder exzessivem körperlichem Training. Ein Natriumwert > 170 mg/dl wird als schwere Hypernatriämie bezeichnet.

Hypokalziämie und Magnesiummangel

Die klassischen klinischen Manifestationen der Hypokalziämie sind Bewusstseinsstörungen und epileptische Anfälle. Grundsätzlich können bilateral tonisch-klonische Anfälle, generalisiert nichtmotorische, atypische Anfälle (atypische Absencen), fokale, bewusst erlebte, motorische Anfälle, nicht bewusst erlebte, nichtmotorische Anfälle bis hin zu non-konvulsiven Status epileptici auftreten. Eine der wohl häufigsten Ursachen der Hypokalziämie ist der Hypoparathyreoidismus, welcher idiopathisch, postoperativ nach Thyreoidektomie oder sekundär im Rahmen eines Nierenversagens auftreten kann. Im Weiteren führt auch eine reduzierte Vitamin-D-Aufnahme oder eine Störung im Metabolismus von Vitamin D zu erniedrigten Kalziumwerten. Bilateral tonisch klonische Anfälle im Sinne eines ASA können im Rahmen eines ausgeprägten Magnesiummangels entstehen. Der Magnesiummangel entsteht meist durch Diarrhö, Missbrauch von Abführmittel oder durch Medikamente wie Thiaziddiuretika und Cyclosporine.

Lesen Sie auch: Kokainwirkung im Detail

Diabetes Mellitus

Ein Diabetes mellitus (DM), unabhängig ob Typ I oder II, ist mit dem Auftreten von epileptischen Anfällen und mit Epilepsien assoziiert. Eine italienische Studie konnte zeigen, dass bei älteren Patienten (> 64 Jahre) mit DM eine höhere kumulative zeitabhängige Inzidenz von epileptischen Anfällen, im Vergleich zu einer gematchten Vergleichsgruppe ohne Diabetes (3,0 % zu 1,9 %) bestand. Dadurch konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einem längeren Fortbestehen des Diabetes ein steigendes Risiko haben, Anfälle zu erleiden. Die genaue Genese einer Epilepsie bei Patienten mit Diabetes ist momentan noch nicht geklärt, wobei ein multimodales Erkrankungsmodell angenommen wird. Hyperglykämien führen immer wieder zu akut symptomatischen Anfällen. Eine nennenswerte Sonderform ist hierbei sicher die nichtketotische Hyperglykämie, die sich meist als fokal motorische Anfälle manifestiert. Treten hierbei mehrere ASA oder sogar Anfallscluster auf, sollte in der Akutphase eine adäquate Therapie mit Insulin und ausreichender Flüssigkeitszufuhr eingeleitet werden. Antikonvulsive Therapien sprechen kaum an. Hypoglykämien sind v. a. bei Neugeborenen und Kindern mit ASA verbunden, wobei hier die Gefahr der Entwicklung einer Epilepsie aufgrund von rezidivierenden neonatalen Hypoglykämien im Vordergrund steht. Wichtige Faktoren, die zu bleibenden Hirnschädigungen und im Weiteren zur Entwicklung einer Epilepsie führen, sind die Dauer der Hypoglykämie, die Häufigkeit der ASA und einhergehende hypoxische Hirnschädigungen. Einzelne Fallberichte assoziieren auch das Auftreten von fokal motorischen Anfällen im Rahmen von Hypoglykämien. Ein richtungsweisender Grenzwert der Serumglukose liegt bei < 36 mg/dl.

Schilddrüsenerkrankungen

Schilddrüsenhormone können die Erregungsbereitschaft im Gehirn steigern. Vor allem im Rahmen von thyreotoxischen Zuständen können in seltenen Fällen ASA auftreten. Die Häufigkeit von ASA bei Patienten, die unter einer Hyperthyreose leiden und aufgrund des thyreotoxischen Zustandes den Anfall erlitten, wird in einer Studie von Song et al. mit 0,2 % angegeben. Deutlich höher liegt das Risiko bei der sog. „steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis (SREAT)“, welche in 40 % der Fälle mit ASA einhergeht. SREAT ist definiert als eine Enzephalopathie, die mit einer kognitiven Verschlechterung einhergeht und zusätzlich mit entweder einer neuropsychiatrischen Symptomatik wie Halluzinationen oder Paranoia, mit fokal neurologischen Defiziten, mit bilateral tonisch klonischen Anfällen oder mit einem Myoklonus einhergeht. Schilddrüsenantikörper wie Antikörper gegen Thyreoperoxidase und Antikörper gegen Thyreoglobulin müssen bei euthyreoter Stoffwechsellage im Serum nachweisbar sein. Andere Differenzialdiagnosen, wie z. B. Enzephalitiden, Vaskulitiden, Neoplasien u. a., müssen ausgeschlossen werden. Eine Hypothyreose führt nur bei langfristiger, unbehandelter Unterfunktion oder im Rahmen eines Myxödemkomas zu ASAs. Klinisch zeigen sich v. a.

Leber- und Nierenerkrankungen

Akute wie chronische Leberfunktionsstörungen führen oft zu weiteren neurologischen Komplikationen. Allen voran ist hierbei die hepatische Enzephalopathie zu nennen, die einen direkten Einfluss auf das Zerebrum hat. In fulminanten Fällen können Patienten im Rahmen der hepatischen Enzephalopathie akut symptomatische Anfälle, ein Koma und in schweren Fällen auch ein klinisch relevantes Hirnödem entwickeln. Oft ist die Lebertransplantation die einzige Möglichkeit zur Verbesserung der klinischen Symptome. Doch auch bei transplantierten Patienten treten je nach Literatur ASAs bei ca. 15-30 % der Patienten auf. In einer rezenten populationsbasierten Studie wurden Patienten mit Leberzirrhose und solche mit milder, nichtzirrhotischer Lebererkrankung verglichen. Insgesamt erlitten 2,8 % der Patienten im über 4‑jährigen Verlauf einen Anfall und 0,001 % einen Status epilepticus. In der Literatur findet sich kein Hinweis, dass Nierenfunktionseinschränkungen oder Niereninsuffizienzen direkt mit dem Auftreten von ASA zusammenhängen. Ähnlich wie bei den hepatischen Erkrankungen zeigen Fallberichte, dass gerade eine fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz zu einem „posterioren reversiblen Enzephalopathiesyndrom“ (PRES) führen kann oder dessen Entstehung zumindest begünstigt. Das posteriore reversible Enzephalopathiesyndrom (PRES) ist charakterisiert durch neu auftretende epileptische Anfälle, Kopfschmerzen, Sehstörungen und meist bilateral auftretende subkortikal bis kortikal reichende Hyperintensitäten im Posteriorstromgebiet in der T2-Wichtung des cMRTs. Diese Hyperintensitäten stellen ein vasogenes Ödem dar, das ebenfalls in der DWI-Sequenz, z. T. auch im CCT dargestellt werden kann. Insgesamt kommt es bei 70-74 % der Patienten mit PRES zu fokalen und gleichermaßen generalisierten Anfällen. Die radiologischen Alterationen sind genauso wie die klinischen Symptome meist reversibel. Neben Hepatopathien gelten renale Störungen, hypertensive Entgleisungen (insbesondere während der Schwangerschaft bei Präeklampsie [20 %] und Eklampsie [80 %]), Sepsis, zytotoxische Medikation und autoimmunlogische Erkrankungen als ursächlich für die Entstehung eines PRES. In bis zu 36 % der Patienten kommt es nach PRES zu neurologischen Sequelae, meist durch Komplikationen. Allerdings liegt der Anteil von Patienten, die eine Epilepsie entwickeln, deutlich niedriger. Hier ist nur auf Fallserien hinzuweisen.

Systemischer Lupus Erythematodes (SLE) und entzündliche Darmerkrankungen

ASA treten bei systemischen Lupus erythematodes (SLE) meist im Rahmen einer systemischen Exazerbation auf. Dies geschieht bei ca. 25 % der Patienten. Eine antikonvulsive Therapie ist meist nicht effektiv. Die Therapie der Wahl stellen in diesem Fall Cortison, Immunsuppressiva oder Immunglobuline dar. Im Rahmen entzündlicher Darmerkrankungen wie der Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn können unterschiedliche neurologische Symptome entstehen, die sowohl das periphere als auch das zentrale Nervensystem beeinflussen. ASA werden nur selten und auch nur indirekt durch chronisch entzündliche Darmerkrankungen ausgelöst. Zum einen führen die Darmerkrankungen zu einem bis zu 3‑ bis 4‑fach erhöhten Risiko einer zerebralen Thromboembolie, einer Vaskulitis und einer Verbrauchskoagulopathie. Die dadurch entstehenden zerebralen Ischämien führen zu ASA. Auch multiple Sklerose und demyelinisierende zentralnervöse Prozesse sind ebenfalls mit entzündlichen Darmerkrankungen und teils auch mit den Therapien wie Adalimumab oder Infliximab vergesellschaftet.

Alkohol und Drogen als Auslöser von ASA

Sowohl eine akute Alkoholintoxikation als auch der Alkoholentzug führen zu akut symptomatischen Anfällen. Während bei akutem Alkoholmissbrauch eine erhöhte Reagibilität der GABAA-Rezeptoren und eine Hemmung der NMDA-Rezeptoren für die Anfallssuszeptibilität verantwortlich ist, liegen beim chronischen Alkoholabusus eine Reduktion der GABAA- und eine Erhöhung der NMDA-Rezeptorendichte vor. Alkoholassoziierte Anfälle sind für fast jede dritte anfallsbedingte Krankenhausvorstellung verantwortlich. Sie manifestieren sich als bilateral tonisch-klonische Anfälle und treten in den ersten 6-48 h des Alkoholentzugs oder während exzessiven Alkoholkonsums auf. Bei chronischem Alkoholabusus sind sie meist mit anderen Entzugssymptomen wie Tachykardie, Schwitzen oder Tremor assoziiert. Bei Patienten mit Epilepsie wird nach Alkoholkonsum bei 18 % der Patienten eine Verschlechterung der Anfallssituation angegeben. Bei allen Patienten lag ein Alkoholkonsum von mindestens 7 Standardeinheiten vor, und die Anfälle traten bei 95 % der Fälle in den ersten 12 h nach Beginn der Alkoholkarenz auf. Unabhängige Prädiktoren für alkoholbedingte Anfälle waren generalisierte genetische Epilepsien (OR 5,792) und chronischer höherer Alkoholkonsum (OR 8,955). Moderater Alkoholkonsum scheint für die meisten Patienten mit Epilepsie ohne erhöhtes Anfallsrisiko möglich.

Lesen Sie auch: Kann ein Anfall tödlich sein?

Kokain und andere Drogen

Eine Vielzahl von meist illegalen Drogen können auch in niedrigen Dosen akut symptomatische Anfälle auslösen. Bei narkotisierenden Substanzen wie Benzodiazepinen, synthetischen Cannabinoiden, γ‑Hydroxy-Butansäure (GHB) oder Opiaten treten diese eher im Entzug auf. Andere Substanzen wie Benzoylecgoninmethylester (Kokain), dessen Konsumform Crack, Methamphetamine, Phenylcyclohexylpiperidin und andere synthetische Stimulanzien haben ein hohes Risiko der Provokation von ASA während des Gebrauchs. Dieser Zusammenhang konnte, nachgewiesen werden, da Spuren der Substanzen bei Patienten mit ASA in Blut und Urinproben detektiert werden konnten. Ein Schwellenwert ist bei den Substanzen nicht bekannt. Heroin und Cannabis sind mit einem niedrig bis nicht erhöhten Risiko für epileptische Anfälle verbunden.

Medikamente

Es sind 1,4-14 % der ASA medikamentös-toxischer Genese. Umgekehrt gehen 1,3-5,2 % aller Vergiftungen mit epileptischen Anfällen einher. ASA können im Rahmen einer Überdosierung, aber auch bei Entzug auftreten. Neuroleptika und antipsychotische Medikamente sind mit einem vermehrten Auftreten von epileptischen Anfällen verknüpft. Es zeigt sich jedoch, dass das Anfallsrisiko in der Gruppe der antipsychotischen Medikamente unterschiedlich ist. Vor allem bei Neuroleptika der zweiten Generation wie Clozapin ist das Risiko im Vergleich zu anderen antipsychotischen Medikamenten erhöht. Es treten in erster Linie tonisch-klonische Anfälle auf, wobei auch andere Anfallstypen vorkommen können. Insgesamt ist das Risiko von Anfällen unter Clozapin dosisabhängig und bis zu 4,4 % bei ≥ 600 mg Tagesdosis.

Diagnose und Behandlung von ASA

Die Diagnose von ASA erfordert eine gründliche Anamnese und neurologische Untersuchung, um die Ursache des Anfalls zu identifizieren. Zu den diagnostischen Maßnahmen gehören:

• EEG (Elektroenzephalographie): Zur Messung der Hirnströme und Identifizierung epilepsietypischer Potentiale. Provokationsmechanismen (Photostimulation, Hyperventilation, Schlafentzug bzw. Schlaf-EEG) können eingesetzt werden, um Auffälligkeiten zu provozieren.
• MRT (Magnetresonanztomographie) des Kopfes: Zur Darstellung von strukturellen Veränderungen im Gehirn, die Anfälle auslösen könnten (z.B. Ammonshornsklerose oder kortikale Dysplasie). Durchführung nach Epilepsieprotokoll.
• Video-EEG: Bei Verdacht auf nicht-epileptische Anfälle oder zur genaueren Analyse der Anfallssemiologie.
• Labordiagnostik: Prolaktin- und Kreatinkinase-Bestimmung können bei der Differenzierung zwischen epileptischen Anfällen und anderen Ereignissen (z.B. Synkopen) hilfreich sein. Die Prolaktin-Bestimmung sollte möglichst innerhalb von 20 Minuten nach dem Anfall erfolgen.
• Exakte Anfallsbeschreibung durch Dritte: Informationen über die Anfallssemiologie (z.B. fokaler Ursprung) können wichtige Hinweise auf die Ursache geben.

Die Behandlung von ASA richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Bei ASA aufgrund von internistischen Erkrankungen steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund (z.B. Elektrolytausgleich, Blutzuckereinstellung). Bei ASA im Rahmen von Alkohol- oder Drogenentzug kann eine Anfallsprophylaxe im Rahmen der Entzugsbehandlung erforderlich sein. Antikonvulsive Medikamente werden in der Regel nur dann eingesetzt, wenn ein hohes Rezidivrisiko besteht oder eine Epilepsie diagnostiziert wurde.

Epilepsie und Cannabis: Ein umstrittenes Thema

In den letzten Jahren hat die Diskussion über den Einsatz von Cannabis zur Behandlung von Epilepsie an Bedeutung gewonnen. Insbesondere Cannabidiol (CBD), ein nicht-psychoaktiver Bestandteil der Cannabispflanze, wird in diesem Zusammenhang untersucht.

Lesen Sie auch: Cortison-Therapie bei Epilepsie im Detail

CBD bei Epilepsie

Einige Studien deuten darauf hin, dass CBD eine potenziell wirksame Behandlung für bestimmte Formen von Epilepsie sein könnte, insbesondere bei Kindern mit dem Lennox-Gastaut-Syndrom und dem Dravet-Syndrom. In diesen Studien wurde CBD zusätzlich zu den herkömmlichen Antiepileptika eingesetzt. Die Ergebnisse zeigten eine Verbesserung der Anfallskontrolle bei einem Teil der Patienten. Allerdings wurden auch Nebenwirkungen wie Somnolenz, verminderter Appetit, Durchfall und Müdigkeit beobachtet. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf mögliche Wechselwirkungen zwischen CBD und bestimmten Antiepileptika.

THC bei Epilepsie

Die Datenlage zu Tetrahydrocannabinol (THC), dem psychoaktiven Bestandteil von Cannabis, ist widersprüchlich. Während einige Studien einen krampflösenden Effekt von THC zeigen, konnten andere Studien diese Wirkung nicht bestätigen oder kamen sogar zu dem Schluss, dass THC Krampfanfälle begünstigen könnte. Daher ist der Einsatz von THC bei Epilepsie umstritten.

Fazit zu Cannabis und Epilepsie

Der Schwerpunkt in der Epilepsie-Behandlung mit Cannabis liegt derzeit auf CBD. Die Studienlage bei erwachsenen Epilepsie-Patienten ist jedoch dürftig und daher aktuell nicht repräsentativ. Es gibt Hinweise auf mögliche Wechselwirkungen zwischen CBD und herkömmlichen Antiepileptika. Daher sollte die Behandlung mit Cannabis bei Epilepsie nur unter ärztlicher Aufsicht und nach sorgfältiger Abwägung der Risiken und Vorteile erfolgen. Es ist wichtig zu beachten, dass Cannabis nicht für alle Menschen mit Epilepsie geeignet ist und die herkömmlichen Antiepileptika nicht ersetzen kann.

Erste Hilfe bei einem epileptischen Anfall

Bei einem epileptischen Anfall ist es wichtig, Ruhe zu bewahren und die folgenden Maßnahmen zu ergreifen:

• Betroffene Person auf den Boden legen: Um Stürze und Verletzungen zu vermeiden.
• Gegenstände entfernen, die zu Verletzungen führen könnten: Z.B. scharfe Kanten oder spitze Gegenstände.
• Seltsame Körperhaltungen und freie Zuckungen ermöglichen: Die Muskelspannung bei Krampfanfällen ist so hoch, dass beim Festhalten oder bei Versuchen, Körperteile zu bewegen, Knochenbrüche und andere Verletzungen sehr wahrscheinlich sind.
• Nicht versuchen, einen Beißkeil oder ähnliches zwischen die Zähne zu schieben: Zungenbisse passieren wenn dann gleich zu Beginn eines Anfalls. Es ist schädlich und sinnlos, sie während des Anfalls zu verhindern.
• Nicht versuchen, den Anfall zu beeinflussen oder zu beenden: Z.B. durch kaltes Wasser oder Schütteln.
• Auf die Uhr schauen und die Dauer des Anfalls beobachten: Normalerweise enden epileptische Anfälle von allein innerhalb von 2 bis höchstens 3 Minuten.
• Auf die Augen achten: Sind sie geschlossen, offen, starr oder verdreht?
• Notruf (112) rufen: Wenn der Anfall länger als 5 Minuten dauert, die betroffene Person sich verletzt hat oder es sich um den ersten Anfall handelt.
• Nach dem Anfall dabeibleiben, bis die betroffene Person wieder vollständig orientiert ist: Dies ist durch einfache Fragen, wie z.B. "Wie heißt du? Wo bist du?" möglich.
• Wenn möglich, den Anfall dokumentieren: Wann ist er passiert? Wie lange hat er gedauert? Wie ist er abgelaufen? Waren die Augen offen, geschlossen, starr oder verdreht?

tags: #cocain #und #epilepsie