Im Dezember 2019 wurde in Wuhan, China, ein Cluster von Patient*innen mit interstitiellen Pneumonien unbekannter Ursache gemeldet. Anfang Januar 2020 wurde ein neues Betacoronavirus als Pathogen identifiziert und als Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) bezeichnet. Die von SARS-CoV-2 ausgelöste Erkrankung wird als Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) bezeichnet. Bis zum 16. Mai 2021 waren weltweit rund 162 Millionen Menschen an COVID-19 erkrankt, und 3,3 Millionen sind daran gestorben.
Neurologische Manifestationen bei COVID-19
Bereits kurz nach Beginn der COVID-19-Pandemie wurden erste Berichte über das Auftreten von neurologischen Manifestationen im Rahmen von COVID-19-Erkrankungen veröffentlicht. Eine initiale retrospektive Studie aus Wuhan, China, beschrieb das Auftreten von neurologischen Symptomen bei 36,4 % der mit bestätigter SARS-CoV-2-Infektion hospitalisierten Patient*innen. Die berichteten neurologischen Manifestationen umfassen Enzephalopathie, Geruchs- und Geschmacksstörung, Kopfschmerzen, zerebrovaskuläre Erkrankungen wie ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutungen und zerebrale Sinusvenenthrombosen, epileptische Anfälle, hypoxische Hirnschädigung sowie para-/postinfektiöse Syndrome wie Guillain-Barré-Syndrom, akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) und akute nekrotisierende Enzephalopathie.
Eine prospektive Beobachtungsstudie von 4491 mit COVID-19 hospitalisierten Patientinnen in New York City fand ein Auftreten von neuen neurologischen Manifestationen in 14 %. Die ersten neurologischen Symptome traten im Median 2 Tage nach den ersten COVID-19-Symptomen auf. Als häufigste neue neurologische Diagnose wurde eine metabolische Enzephalopathie festgestellt (6,8 %), gefolgt von Schlaganfällen (1,9 %), epileptischen Anfällen (1,6 %) und hypoxischer Enzephalopathie (1,4 %). Es wurden in dieser Arbeit keine Fälle von Meningitis, Enzephalitis oder Myelitis in Verbindung mit SARS-CoV-2 identifiziert. Patientinnen, bei denen eine neue neurologische Manifestation auftrat, waren schwerer von COVID-19 betroffen und hatten eine signifikant höhere Mortalität.
Epileptische Anfälle als neurologische Manifestation
In der bislang größten Untersuchung zu neurologischen Manifestationen bei COVID-19 fanden sich epileptische Anfälle bei 1,6 % der Patientinnen und stellten damit nach Enzephalopathie und Schlaganfällen die dritthäufigste neurologische Manifestation dar. Fast die Hälfte dieser Patientinnen hatte bis dahin keine Epilepsieerkrankung bekannt gewesen.
Eine systematische Übersichtsarbeit der Literatur zu neurologischen Manifestationen bei COVID-19 gab epileptische Anfälle etwas seltener in 0,7 % der untersuchten Fälle an. Epileptische Anfälle können das Symptom einer COVID-19-Erkrankung sein, das zur Erstvorstellung der Patientinnen in einer Notaufnahme führt. In einer Untersuchung von allen über einen Zeitraum von 2 Wochen hospitalisierten COVID-19-Patientinnen im Iran, hatte in 0,8 % der Fälle ein epileptischer Anfall zur Aufnahme in das Krankenhaus geführt. Nur 9 % dieser COVID-19-Patientinnen mit epileptischen Anfällen hatten eine Anamnese von Epilepsie. Ähnliche Ergebnisse fanden sich in einer Kohorte von mit COVID-19 hospitalisierten Patientinnen in Boston, USA, wo bei 0,8 % ein epileptischer Anfall das präsentierende Symptom bei Krankenhausaufnahme gewesen war.
Lesen Sie auch: Seltene Fälle von Meningitis nach Impfung
Subklinische Anfälle und Status epilepticus
Epileptische Anfälle treten bei 15-20 % aller kritisch kranken Patientinnen auf Intensivstationen auf. Die meisten dieser Anfälle zeigen keine klinisch erkennbaren Zeichen und können nur mittels Anwendung einer kontinuierlichen EEG-Ableitung detektiert werden. Studien mit kontinuierlicher EEG-Ableitung bei COVID-19-Patientinnen fanden bei einem Drittel der Patientinnen epileptiforme Potenziale. Status epilepticus (SE) bei Patientinnen mit COVID-19 wurde ebenfalls in Fallberichten beschrieben. Ein systematischer Review zu SE und COVID-19 fand 47 Fälle eines SE in Assoziation mit einer SARS-CoV-2-Infektion. Nur 3 Patient*innen in dieser Kohorte hatten eine bekannte Epilepsieerkrankung. Für die meisten SE-Fälle wurde eine akut symptomatische Ursache des SE angenommen, allerdings konnte die Ätiologie des SE in 55 % nicht identifiziert werden.
Mögliche Ursachen und Mechanismen
Derzeit werden als Ursache für die meisten neurologischen Manifestationen in Assoziation mit COVID-19 überwiegend indirekte Mechanismen und Auswirkungen der systemischen Erkrankung auf das Gehirn angenommen. Das Zusammenspiel von multiplen Faktoren wie Hypoxie, Sepsis, Inflammation sowie schweren metabolischen Entgleisungen, die sich bei COVID-19 häufig finden, könnte bei kritisch kranken Patient*innen das Auftreten von epileptischen Anfällen verursachen. Zudem ist COVID-19 mit dem Auftreten mehrerer Erkrankungen des Gehirns assoziiert, für die wiederum selbst ein Zusammenhang mit akut symptomatischen epileptischen Anfällen besteht.
Einzelne Fallberichte von Enzephalitis in Assoziation mit SARS-CoV-2-Infektionen als mögliche Manifestation einer direkten ZNS-Invasion des Virus wurden veröffentlicht. Der Nachweis von SARS-CoV-2-RNA mittels PCR aus dem Liquor gelang aber nur selten, und die klinische Evidenz für direkt durch SARS-CoV‑2 vermittelte Enzephalitiden ist bislang gering. Es existieren Fallberichte von Enzephalitis, akut disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM), Schlaganfällen und verschiedenen neuromuskulären Manifestationen bei Patient*innen mit SARS und MERS. Auch bei anderen respiratorischen Virusinfektionen wie Influenza wurden neurologische Komplikationen wie Enzephalopathie und Enzephalitis, epileptische Anfälle oder Guillain-Barré-Syndrome berichtet.
Es ist bekannt, dass der ACE2-Rezeptor, durch dessen Bindung SARS-CoV und SARS-CoV‑2 menschliche Zellen infizieren, an verschiedensten Stellen im ZNS, besonders auf Neuronen im Hirnstamm sowie auf Endothelzellen exprimiert wird. Als mögliche Routen einer direkten Invasion von SARS-CoV‑2 in das ZNS wurden unter anderem die Infektion von olfaktorischen Neuronen im Riechepithel und der konsekutive retrograde axonale Transport des Virus in das ZNS, die Überwindung der Blut-Hirn-Schranke im Rahmen einer Virämie und/oder durch Infektion von Endothelzellen und der Transport des Virus in das ZNS durch infizierte Leukozyten postuliert.
Bisherige Ergebnisse aus neuropathologischen Studien und Liquoruntersuchungen zu SARS-CoV‑2 stellen dessen Virulenz für das Nervensystem teilweise infrage. Zudem wird der ACE2-Rezeptor von Zellen der Riechschleimhaut, nicht aber von olfaktorischen Neuronen exprimiert. Mehrere Autopsieserien konnten SARS-CoV‑2 entweder nicht oder nur in geringen Mengen im Gehirn nachweisen. Ein systematischer Review zu Liquoranalysen bei Patient*innen mit COVID-19 und neurologischen Symptomen fand positive SARS-CoV-2-PCR-Analysen in nur 6 % der Fälle. In manchen Fällen wurden hohe Cycle-threshold-Werte angegeben, sodass mögliche Kontaminationen vermutet wurden.
Lesen Sie auch: Corona und das Gehirn: Was wir wissen
COVID-19 bei Kindern und Jugendlichen
Kinder aller Altersgruppen können von einer SARS-CoV-2-Infektion und COVID-19 betroffen sein. Infektionen mit SARS-CoV‑2 sind bei Kindern wahrscheinlich genauso häufig wie bei Erwachsenen, allerdings entwickeln Kinder, besonders jene unter 10 Jahren, deutlich seltener COVID-19-Symptome oder einen schweren Krankheitsverlauf. In einer retrospektiven Untersuchung von Patient*innen unter 21 Jahren, die aufgrund einer schweren COVID-19-Erkrankung oder MIS‑C hospitalisiert waren, fanden sich bei 22 % neurologische Symptome. Von diesen wiederum hatten 12 % eine schwerwiegende neurologische Manifestation.
Fieberkrämpfe sind besonders mit viralen Infektionen wie Influenza und humanes Herpesvirus Typ 6, die hohes Fieber verursachen, assoziiert, aber treten auch in Zusammenhang mit Infektionen durch saisonale Coronaviren auf. Eine Arbeit aus Rom, Italien, berichtete für den Zeitraum der COVID-19-Pandemie eine signifikant höhere Zahl an Krankenhausaufnahmen aufgrund von Fieberkrämpfen im Vergleich zum Vorjahr. Von Kindern mit Fieberkrämpfen konnte allerdings nur bei wenigen SARS-CoV‑2 mittels PCR nachgewiesen werden.
Langzeitfolgen von COVID-19 und das erhöhte Epilepsie-Risiko
Nach einer Corona-Infektion droht nicht nur Long Covid. Auch andere Erkrankungen treten in der Folge häufiger auf. Zum Beispiel leiden Erwachsene vermehrt unter kognitiven Störungen und Kinder unter Krampfanfällen und Psychosen. Wer an Covid-19 erkrankt, hat bis zu zwei Jahre später ein leicht erhöhtes Risiko für mehrere neurologische und psychiatrische Krankheiten. So werden ältere Menschen daraufhin häufiger dement als nach einer anderen Atemwegsinfektion, und bei Kindern kommt es rund doppelt so oft zu Psychosen.
Eine Studie wertete elektronische Krankenakten von knapp 90 Millionen Menschen aus, die überwiegend aus den USA stammen, darunter mehr als eine Million, die sich zwischen 2020 und 2022 mit dem Coronavirus infiziert hatten. Deren Daten verglich das Forschungsteam mit Patientinnen und Patienten, die ihnen in vielerlei Hinsicht ähnelten, aber in demselben Zeitraum an anderen Atemwegsinfektionen erkrankt waren. Die zentrale Frage: Steigt nach einer Covid-Infektion das Risiko für neurologische und psychiatrische Erkrankungen, und wenn ja, wie lange?
Die Studie zeigt die unterschiedlichen Risiken für Folgeerkrankungen sowie ihren Verlauf. Bei den Erwachsenen nahmen Angststörungen und Depressionen zunächst leicht zu, aber nach ein bis zwei Monaten wieder ab und waren vor Ablauf der zwei Jahre wieder auf demselben Niveau wie bei der Vergleichsgruppe. Dagegen blieb das Risiko für Demenz, Psychosen und Krampfanfälle nach zwei Jahren weiter erhöht, ebenso für »brain fog« (»Gehirnnebel«), also kognitive Störungen wie Konzentrationsprobleme und das Gefühl, nicht klar denken zu können.
Lesen Sie auch: Neueste Erkenntnisse zum Demenzrisiko nach COVID-19
Bei Kindern kamen Ängste und Depressionen nach einer Corona-Infektion nicht häufiger vor als nach sonstigen Atemwegsinfektionen. Einige andere Folgeprobleme jedoch schon, vor allem Hirnblutungen, ischämische Schlaganfälle und Psychosen, außerdem kognitive Störungen, Schlaflosigkeit, Enzephalitis, Nerven-, Nervenwurzel- und Plexusstörungen sowie Epilepsie oder Krampfanfälle. Im Vergleich zu den Erwachsenen hielten zum Beispiel die kognitiven Probleme bei Kindern weniger lange an. Einzelne der untersuchten Diagnosen traten nach einer Covid-Infektion weder bei Jung noch Alt signifikant häufiger auf, wie die Parkinsonkrankheit und das Guillain-Barré-Syndrom.
Die Verläufe deuten den Autoren zufolge darauf hin, dass es für die erhöhten Risiken unterschiedliche Ursachen gibt. Bei Erwachsenen müsste der vermittelnde Mechanismus - wie Gefäßschäden - nach der akuten Infektion weiter aktiv sein; bei Kindern weniger, hier sei eher das Immunsystem beteiligt, vermuten die Forschenden. Der Schweregrad der Infektion erkläre wahrscheinlich einen Teil, aber nicht den gesamten Zusammenhang zwischen Covid-19 und den neurologischen und psychiatrischen Folgen, schreiben sie, räumen jedoch ein, wegen der Datenbasis könnten Covid-Fälle mit leichten oder keinen Symptomen unterrepräsentiert sein.
Auswirkungen verschiedener Virusvarianten
Bei der Delta-Variante beobachteten die Forschenden nicht nur mehr Todesfälle als bei der Alpha-Variante, sondern auch mehr neurologische und psychiatrische Folgen wie Schlaganfälle, Epilepsie und kognitive Störungen. Obwohl das Sterberisiko während der Omikron-Welle wieder sank, kam es weiterhin zu ähnlich vielen Folgeerkrankungen. Das Fazit der Forscher: »Die neurologischen und psychiatrischen Auswirkungen waren während der Delta- und Omikron-Welle ähnlich. Das lässt vermuten, dass die Belastung des Gesundheitssystems auch bei Varianten anhalten wird, die in anderer Hinsicht weniger gefährlich sind.«
Weitere Studien und Erkenntnisse
Eine weitere Studie suchte in elektronischen Krankenakten nach einer Häufung von Krampfanfällen oder Epilepsien bei COVID-19-Patienten. Die Datenquelle bildeten 81 Millionen Patienten (überwiegend aus den USA), deren elektronische Daten von „TriNetX Analytics“ verwaltet werden. Die Forscher fanden heraus, dass in den ersten 6 Monaten nach der Diagnose von COVID-19 0,81 % der Patienten wegen Krampfanfällen behandelt wurden. Eine Epilepsiediagnose wurde bei 0,30 % der Kohorte gestellt. Beide Ereignisse waren damit häufiger als bei Grippepatienten.
Die Forscher ermittelten für COVID-19-Patienten (im Vergleich zu den Grippepatienten) eine Hazard-Ratio von 1,55 für das Auftreten von Krampfanfällen. Sie war statistisch signifikant. Für eine Epilepsie betrug die Hazard-Ratio signifikante 1,87. Kinder waren häufiger betroffen als Erwachsene. Auch der Befund, dass ambulante Patienten häufiger als hospitalisierte Patienten an Krampfanfällen und manifesten Epilepsien erkrankten, widerspricht der allgemeinen Annahme, nach der der Schweregrad der Infektion der wesentliche Risikofaktor ist.
Umgang mit Epilepsie und COVID-19
Eine erfolgreiche Behandlung von Patientinnen mit akut symptomatischen epileptischen Anfällen setzt voraus, dass diese als solche erkannt werden und die zugrunde liegende Ätiologie rasch identifiziert wird, um eine mögliche kausale Therapie frühzeitig etablieren zu können (z. B. mechanische Thrombektomie bei ischämischem Schlaganfall oder therapeutische Heparinisierung bei zerebraler Sinusvenenthrombose). Daneben werden Patientinnen mit akut symptomatischen Anfällen in der Regel vorübergehend mit Anfallsmedikamenten behandelt, um das Risiko für weitere Anfälle in der akuten Phase der zugrunde liegenden ZNS-Erkrankung zu reduzieren.
In Zusammenhang mit COVID-19 wurde auf das mögliche Potenzial von pharmakokinetischen Interaktionen zwischen Anfallsmedikamenten und COVID-19-Therapien hingewiesen. Beispielsweise können hepatische Enzyminduktoren wie Carbamazepin und Phenytoin die Konzentration von Remdesivir, das häufig in der Behandlung von schwer kranken COVID-19-Patient*innen eingesetzt wird, signifikant reduzieren.
Impfung und Epilepsie
Zum derzeitigen Stand sind verschiedene Impfstoffe zur Prävention einer SARS-CoV-2-Infektion bzw. des Auftretens einer COVID-19-Erkrankung in der Europäischen Union zugelassen. Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) hat in einer Stellungnahme festgehalten, dass derzeit kein erhöhtes Risiko für das Auftreten von epileptischen Anfällen als Nebenwirkung von COVID-19-Impfungen bekannt ist. Als Impfreaktion kann es zum Auftreten von Fieber kommen, was die „Krampfschwelle“ herabsetzen kann. Im Zusammenhang mit Anfallsmedikation und COVID-19-Impfungen wurde darauf hingewiesen, dass bekannt ist, dass es nach Influenzaimpfungen zu durch Zytokine vermittelten Änderungen in der Expression von hepatischen Cytochrom-P450-Enzymen kommt und dadurch die Konzentration von Anfallsmedikamenten (z. B. Carbamazepin) beeinflusst werden kann.
Grundsätzlich sollten Menschen mit Epilepsie alle von der STIKO (Ständige Impfkommission) empfohlenen Impfungen erhalten. In Einzelfällen könnte es in der Fieberphase zu vermehrten Anfällen kommen. Deshalb sollten Menschen mit Epilepsie bei „Impffieber“ frühzeitig ein fiebersenkendes Medikament einnehmen.
Verhaltenshinweise für Menschen mit Epilepsie während der Pandemie
Wenn bei Ihnen trotz regelmäßiger Medikamenteneinnahme gelegentlich Anfälle auftreten, vermeiden Sie, dass Sie unnötigerweise in die Notfallaufnahme eines Krankenhauses gebracht werden, wenn Sie einen üblichen Anfall ohne Verletzung und mit für Sie normal rascher Erholung gehabt haben. Vermeiden Sie Aufenthalte in der Öffentlichkeit ohne eine informierte Begleitperson, die Augenzeugen oder Rettungssanitäter über Ihre Epilepsie informieren könnte. Falls vorhanden, nehmen sie Ihren Epilepsie-Ausweis mit.
Besprechen Sie mit Ihrem Neurologen, ob bei Ihnen eine Notfallmedikation sinnvoll ist, und wann diese gegebenenfalls eingenommen werden sollte. Bitte informieren Sie die behandelnden Ärzte über Ihre Epilepsie und die genaue Medikamenteneinnahme. Haben Sie am besten immer einen Medikamentenplan und - falls vorhanden - einen Arztbericht zur Hand. Wegen möglicher Arzneimittel-Wechselwirkungen muss Ihre Medikation den Behandlern bekannt sein.
tags: #corona #spatfolgen #epilepsie