Migräne: Definition, Ursachen, Symptome und Therapie

Kopfschmerzen sind ein weit verbreitetes Phänomen. Fast jeder Mensch hat schon einmal Kopfschmerzen gehabt. Die Ursachen und Arten von Kopfschmerzen sind vielfältig. Das Spektrum reicht von leichten, kurz anhaltenden Schmerzen bis hin zu sehr starken Schmerzen, wie sie bei bestimmten Formen von Hirnblutungen auftreten können. Zu den häufigsten Kopfschmerzarten zählen Spannungskopfschmerzen und Migräne.

Kopfschmerzen - Ein Überblick

Während manche Kopfschmerzepisoden eine einfache Erklärung haben, gibt es auch Kopfschmerzen, die nicht nur unangenehm und behindernd sind, sondern auch ein Zeichen für drohendes Unheil sein können. Schwieriger einzuordnen sind Kopfschmerzen, die langsam und schleichend beginnen und an sich nicht so sehr bedrohlich wirken. In solchen Fällen stellt sich die Frage, ob eine ausführliche Diagnostik, aufwändige Bildgebung oder sogar invasive Maßnahmen wie die Entnahme von Hirnwasser erforderlich sind. Es ist wichtig, dass Patienten mit unklaren Kopfschmerzen eine passende und zielführende Abklärung erhalten, damit ein Neurochirurg nicht zu früh, aber auch nicht zu spät hinzugezogen wird.

Kopfschmerzen können auch Symptome anderer Erkrankungen sein. So können sie beispielsweise im Zusammenhang mit Bluthochdruck oder Blutdruckentgleisungen auftreten. Auch Entzündungen der Nasennebenhöhlen können Kopfschmerzen verursachen, die sich lokal über der betroffenen Nasennebenhöhle manifestieren und in Kiefer und Zähne ausstrahlen können. Bei einer Hyponatriämie (Natriummangel) hängen die Kopfschmerzen vom Ausmaß und der Geschwindigkeit ihrer Entwicklung ab. Bei Natriumwerten von 120-130 mmol/l treten gehäuft Kopfschmerzen in Begleitung von Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Schläfrigkeit auf.

Zervikogene Kopfschmerzen sind Kopf- und Nackenschmerzen, die ihre Ursache in Veränderungen der Halswirbelsäule oder muskulären Verspannungen im Hals- und Nackenbereich haben. Diese treten meist in Form von einseitigen Attacken über mehrere Stunden auf, können aber auch als Dauerschmerz von wechselnder Intensität auftreten. Die Drehbewegung des Kopfes ist durch eine Verspannung der Nackenmuskulatur und der oberen Halswirbelsegmente beeinträchtigt, von denen Schmerzen zum Hinterkopf, mitunter bis zur Stirn, Schläfe und Gesicht, gelegentlich bis zum Auge ausstrahlen. Oft nehmen Patienten eine Schonhaltung ein und neigen den Kopf zu einer Seite. Nicht selten schmerzen auch Schultern und Arme. Die Symptome verstärken sich durch Druck auf die entsprechenden Muskeln und Dornfortsätze im Gebiet des 2. und 3. Halswirbels. Zusätzlich geben Patienten Schmerzen beim Drehen und Neigen des Kopfes nach rechts oder links sowie beim Bewegen nach vorne und nach hinten an.

Kopfschmerzen können auch durch verschiedene Medikamente oder Noxen ausgelöst werden.

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Was ist Migräne?

Migräne (ICD-10 G43) ist eine der häufigsten Kopfschmerzformen und gehört wie Spannungskopfschmerzen und die Gruppe der trigemino-autonomen Kopfschmerzformen zu den primären Kopfschmerzerkrankungen. Bis zu 10 % der Erwachsenen leiden unter Migräne. Gemäß der 3. Auflage der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) ist Migräne als wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung definiert, die sich in Attacken von 4 bis 72 Stunden Dauer manifestiert. Typische Charakteristika sind einseitige Lokalisation, pulsierender Charakter, mäßige bis starke Intensität, Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten und das begleitende Auftreten von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und/oder Überempfindlichkeit gegen Licht, Lärm und Geruch. Vorübergehend sind neurologische Reiz- und Ausfallsymptome im Rahmen einer Aura möglich.

Symptome der Migräne

Die Symptome der Migräne sind vielfältig und können das Leben der Betroffenen stark einschränken. Neben den Kopfschmerzen können weitere Beschwerden auftreten, die den Alltag und die Lebensqualität erheblich beeinflussen.

Typische Symptome einer Migräne ohne Aura

• Einseitige Lokalisation des Kopfschmerzes
• Pulsierender Charakter des Kopfschmerzes
• Mäßige bis starke Intensität des Kopfschmerzes
• Verstärkung der Schmerzen durch körperliche Routineaktivitäten
• Begleitendes Auftreten von Übelkeit und/oder Licht- und Lärmüberempfindlichkeit

Die Kopfschmerzen halten vier (bei Kindern und Jugendlichen zwei) bis 72 Stunden an.

Typische Symptome einer Migräne mit Aura

Eine Aura ist definiert als wiederkehrende, für Minuten anhaltende Attacke mit einseitigen, komplett reversiblen visuellen, somatosensorischen oder motorischen Symptomen, die sich allmählich entwickeln und denen in der Regel Kopfschmerzen und damit verbundene Migränesymptome folgen. Bleibt die Aura ohne begleitenden oder nachfolgenden Migränekopfschmerz wird sie als „Typische Aura ohne Kopfschmerz“ eingestuft.

Migräne-Phasen

Eine Migräneattacke kann grundsätzlich in verschiedenen Phasen ablaufen:

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1. Prodromalstadium: Etwa ein Drittel der Patienten nimmt Anzeichen wahr, die auf eine kommende Migräneattacke hindeuten. Diese Prodromal- oder Vorbotenphase kann Stunden bis Tage vor der eigentlichen Kopfschmerzphase auftreten und stark variieren. Typische Prodromi sind Nackenschmerzen, häufiges Gähnen, unspezifische Magen-Darm-Beschwerden, Polyurie, übermäßige Gereiztheit, Fatigue, Schwindel, Blässe, Heißhungerattacken, Inappetenz, Obstipation, Konzentrationsschwierigkeiten, Geräuschempfindlichkeit und depressive Verstimmung.
2. Aura-Phase: Bis zu 30 Prozent aller Migränepatienten entwickeln unmittelbar vor Einsetzen des Kopfschmerzes nacheinander verschiedene neurologische Symptome. Als häufigster Auratyp ist die visuelle Aura zu beobachten, die bei mehr als 90 Prozent der Patienten mit einer „Migräne mit Aura“ zumindest bei einigen Anfällen vorkommt. Charakteristisch ist das sogenannte Fortifikationsphänomen. Zweithäufigstes Aurasymptom sind Sensibilitätsstörungen in Form von nadelstichartigen Parästhesien, die sich langsam vom Ursprungsort ausbreiten und größere oder kleinere Teile einer Körperhälfte einschließlich des Gesichts und/oder der Zunge erfassen können. Daran anschließend kann ein sensibles Defizit anhalten. Weniger häufig sind Sprachschwierigkeiten, üblicherweise aphasische Störungen in Form von Wortfindungsstörungen. Die Aurasymptome folgen gewöhnlich aufeinander, meist beginnend mit visuellen Phänomenen, gefolgt von Sensibilitätsstörungen und gegebenenfalls einer Aphasie.
3. Kopfschmerz-Phase: Der klassische Migränekopfschmerz zeigt typische Charakteristika. Meist sind die Kopfschmerzen einseitig lokalisiert, können sich aber auch auf die andere Kopfhälfte ausbreiten oder während einer Attacke die Seite wechseln. Selten beginnen Migränekopfschmerzen beidseitig. Die Kopfschmerzintensität reicht von mittel bis stark und wird von den Betroffenen als pulsierend, pochend, klopfend, hämmernd oder bohrend beschrieben. Kopfbewegungen und körperliche Anstrengung verstärken die Schmerzen meist. Patienten sind oft blass und wirken schwer krank. Nach Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft hält eine Kopfschmerzattacke zwischen vier und 72 Stunden an. Häufig bestehen vegetative Begleitsymptome wie Inappetenz, Nausea und Emesis sowie eine Photophobie, Phonophobie oder Osmophobie.
4. Postdromalphase: Im Anschluss an einen Migräneanfall kann eine Postdromalphase folgen, in der die Beschwerden allmählich abklingen. Diese Rückbildungsphase ist recht unspezifisch und wird individuell anders wahrgenommen. Viele Betroffene sind müde, erschöpft und reizbar. Selten wird über Euphorie-ähnliche Zustände berichtet. Konzentrationsstörungen, Schwäche und Appetitlosigkeit werden noch Stunden nach der Migräneattacke beschrieben.

Ursachen und Auslöser der Migräne

Die genauen Ursachen für Migräne sind noch nicht vollständig entschlüsselt. Experten sind sich weitgehend einig, dass es nicht nur einen auslösenden Faktor gibt. Als relativ gesichert gilt eine genetische Komponente mit polygenetischer Disposition. Einige der betroffenen Gene spielen bei der Regulation neurologischer Schaltungen eine Rolle, andere beim oxidativen Stresslevel. Über welche biologischen Mechanismen die Mutationen eine Migräne im Detail begünstigen, ist bislang nicht geklärt.

Eine Sonderform stellt die familiäre hemiplegische Migräne (FHM) dar, bei der es sich um eine monogenetische Erkrankung mit dominantem Erbgang handelt.

Etwa 90 Prozent der Migräne-Patienten können als Auslöser der Kopfschmerzattacken interne oder externe Faktoren benennen. Diese Trigger sind von Mensch zu Mensch verschieden. Häufig werden Schlafmangel und Stress als migränefördernd angegeben, bei Frauen ist ein direkter Zusammenhang mit der Menstruation oder Ovulation zu beobachten. Auch sollen bestimmte Nahrungs- und Genussmittel (insbesondere Käse, Rotwein, Schokolade, Zitrusfrüchte, Nikotin, Coffein und Alkohol), Fasten oder Flüssigkeitsmangel einen Migräneanfall provozieren können.

Pathophysiologie der Migräne

Nach aktueller Lehrmeinung in der Migräneforschung ist die neurogene Entzündungshypothese in Verbindung mit einer neuronalen Überaktivität am wahrscheinlichsten. Demnach verändern biochemische Impulse und mechanische Reize die neuronale elektrische Aktivität im Gehirn.

Neuronale Theorie

Der neuronalen Theorie zufolge ist Migräne auf eine neurogene Entzündung an den Gefäßen der Pia mater zurückzuführen, die über eine Stimulation afferenter C-Fasern des N. trigeminus die Kopfschmerzen auslöst (trigeminothalamischer Weg). Genauer vermittelt die retrograde Ausschüttung von Neuropeptiden und vasoaktiven Substanzen wie Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), Stickstoffmonoxid (NO), Substanz P (SP) und vasoaktives intestinales Peptid (VIP) aus den Axonendigungen von Aδ- und C‑Fasern eine perivaskuläre neurogene Entzündung der meningealen Blutgefäße. Eine zentrale pathophysiologische Bedeutung wird dem vasodilatativ wirkenden CGRP zugeschrieben. Im Rahmen der Migränepathophysiologie sind vermutlich die CGRP-Rezeptoren im Nucleus spinalis nervi trigemini, im Ganglion trigeminale und in den Nervenenden des N. trigeminus entscheidend.

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Pathomechanismus der Aura

Bei etwa einem Drittel der Betroffenen geht der Kopfschmerzattacke eine Aura voraus. Pathophysiologisch scheint eine „cortical spreading depression“ (CSD) verantwortlich zu sein. Hierbei vermindert eine sich langsam (wenige Millimeter pro Sekunde) über den Kortex ausbreitende neuronale und gliale Depolarisation die neuronale Aktivität und führt zu entsprechenden Symptomen der betroffenen Hirnregion. Wodurch genau die CSD getriggert wird oder ob gar die CSD Initiator der Migräneattacke ist, ist Gegenstand der Forschung und noch nicht abschließend geklärt. Sehr wahrscheinlich bedingen genetische Faktoren eine individuell erhöhte Suszeptibilität für eine CSD, indem sie die Schwelle der Exzitabilität verändern und eine CSD erleichtern.

Diagnose der Migräne

Die Migräne-Diagnose stützt sich auf die Anamnese und neurologische Untersuchung. Bei Kopfschmerzen mit ungewöhnlicher Klinik und bei Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Auffälligkeiten sind zusätzliche diagnostische Maßnahmen wie Laboruntersuchungen und insbesondere eine Bildgebung notwendig. Ein erstmalig auftretender Kopfschmerzanfall im Kindesalter muss ebenfalls differentialdiagnostisch abgeklärt werden.

Eine sichere Migräne-Diagnose kann erst nach mindestens fünf anamnestischen Migräneattacken gestellt werden. Der neurologische Untersuchungsbefund muss unauffällig sein.

Therapie der Migräne

Grundsätzlich wird bei der Therapie von Migräne zwischen der Akuttherapie und Intervallprophylaxe unterschieden.

Akuttherapie

Bei akuten Migräneattacken wird eine möglichst frühzeitige Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) empfohlen, bei unzureichender Wirksamkeit und mittelschweren bis schweren Attacken die Anwendung von Triptanen. Werden die Kopfschmerzen von vegetativen Reizsymptomen wie Nausea und Emesis begleitet, sollten die Analgetika zwingend mit antiemetischen Wirkstoffen kombiniert werden.

Als Analgetika sind empfohlen:

• Acetylsalicylsäure (ASS)
• Ibuprofen
• Metamizol
• Diclofenac-Kalium
• Kombinationsanalgetika (ASS + Paracetamol + Coffein)

Bei Kontraindikation von NSAR: Paracetamol oder Metamizol. Bei Übelkeit und Erbrechen werden Metoclopramid oder Domperidon empfohlen.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Zu den nicht-medikamentösen Maßnahmen gehören vor allem psychologisch-verhaltensmedizinische Verfahren wie Entspannungsverfahren, Biofeedback und die kognitive Verhaltenstherapie. Regelmäßiger Ausdauersport wie Joggen, Radfahren oder Schwimmen sind ebenfalls ein wichtiger und allgemein bei Kopfschmerzen empfohlener Bestandteil der nicht-medikamentösen Kopfschmerzprophylaxe.

Medikamentenübergebrauch

Bei der Einnahme von einfachen Schmerzmitteln an mehr als 15 Tagen pro Monat oder einer Einnahme von Kombinationspräparaten, Triptanen oder Opiaten an mehr als zehn Tagen im Monat, steigt die Gefahr einen Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz zu entwickeln. Dieser unterscheidet sich in der Regel vom ursprünglichen Kopfschmerz, vor allem der Migräne, durch häufig beidseitiges Auftreten und eher drückenden statt pochenden Charakters und längere Dauer der Schmerzattacke. In einem solchen Fall sollte eine Medikamentenpause in Betracht gezogen werden.

Migräneprophylaxe

In einem zweiten Schritt sollte bei Patienten mit Übergebrauch von Schmerzmitteln, im Rahmen einer Migräne oder Kopfschmerzen vom Spannungstyp, eine Prophylaxe diskutiert werden mit dem Ziel die Häufigkeit der Einnahme der genannten Akutmedikation zu reduzieren. Hierfür stehen mittlerweile multiple Medikamente zur Verfügung (z.B. Betablocker, Flunarizin, Valproat, Topiramat).

Psychologische Behandlung

Der Umgang mit der Kopfschmerzerkrankung selbst kann den Krankheitsverlauf entscheidend beeinflussen. Versuchen Betroffene, trotz Beschwerden stets weiter zu „funktionieren“, können die fortschreitende Überlastung und Erschöpfung die Kopfschmerzen verschlimmern und das Risiko eines Medikamentenübergebrauchs erhöhen. Die emotionale Belastung und Beeinträchtigung in der Lebensführung durch häufige Kopfschmerzen erhöhen das Risiko einer depressiven Entwicklung.

Als wirksame Verfahren in der psychologischen Behandlung von Kopfschmerzen haben sich Entspannungsverfahren, Biofeedback und die kognitive Verhaltenstherapie erwiesen. Bei Entspannungsverfahren ist die Progressive Muskelentspannung dem Autogenen Training überlegen, da sie leichter zu erlernen ist und leichter in den Alltag integriert werden kann. Durch Biofeedbackverfahren können Funktionen, die gewöhnlich unbewusst sind, konditioniert werden. Bei der Migräne wird Biofeedback zur Rückmeldung der Gefäßdurchblutung, der peripheren Hauttemperatur, des Hautleitwerts und der Muskelspannung eingesetzt. Häufige Themen in der kognitiven Verhaltenstherapie sind z.B. Stressbewältigung, Aufbau sozialer Kompetenzen und Veränderung von ungünstigen Verhaltensweisen.

Alternative Migräneformen

Neben den häufigsten Formen der Migräne gibt es auch einige seltenere Varianten:

• Okulare Migräne: Eine Form der Migräne, die Sehstörungen wie Flimmern, Lichtblitze oder vorübergehenden Sehverlust verursacht, oft ohne Kopfschmerzen.
• Menstruelle Migräne: Migräne, die in direktem Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus steht, oft kurz vor oder während der Menstruation auftritt.
• Abdominelle Migräne: Eine Migräneform, die hauptsächlich bei Kindern auftritt und durch wiederkehrende Bauchschmerzen und Übelkeit gekennzeichnet ist, oft ohne Kopfschmerzen.
• Hemiplegische Migräne: Eine seltene und schwere Form der Migräne, die vorübergehende Lähmungen auf einer Körperseite (Hemiplegie) verursachen kann.
• Migräne mit Hirnstammaura: Eine seltene Form der Migräne, bei der Symptome wie Schwindel, Sprachstörungen, Doppelbilder und Bewusstseinsveränderungen auftreten, die auf den Hirnstamm zurückzuführen sind.
• Vestibuläre Migräne: Eine Migräneform, bei der Schwindel und Gleichgewichtsstörungen die Hauptsymptome sind, oft begleitet von den klassischen Migränekopfschmerzen.

Migräne mit Hirnstammaura im Detail

Die Migräne mit Hirnstammaura ist eine sehr seltene Form der Migräne mit Aura. Im Gegensatz zu anderen Formen treten die Durchblutungsstörungen bei dieser Unterform im Hirnstamm auf. Folgende, beidseitig auftretende Symptome sind bei der Migräne mit Hirnstammaura möglich: Sprachstörung, Schwindel, Tinnitus, Hörminderung, Doppeltsehen, beidseitige Sehstörung, Ataxie, Störung des Bewusstseins, auf beiden Seiten gleichzeitig auftretendes Taubheitsgefühl.

Triptane sind bei der Migräne mit Hirnstammaura allerdings nicht empfohlen, da sie eine Verengung der Arterien im Gehirn bewirken.

Umgang mit Migräne im Alltag

Durch entsprechende Änderungen des persönlichen Lebensstils kann die Kopfschmerzhäufigkeit oft günstig beeinflusst werden. Nicht selten zeichnen sich Migränebetroffene durch eine hohe Pflicht- und Leistungsorientierung aus. Ein wichtiger Ansatzpunkt stellt deshalb die Herstellung einer günstigen Balance zwischen Aktivität und Ruhe bzw. Entspannung dar.

Patientinnen und Patienten können anhand eines Anfallstagebuchs Schlüsse ziehen, wodurch ihre Migräne entsteht. Davon ausgehend können sie ggf. ihren Lebensstil verändern und dadurch langfristig Migräneanfälle senken. Zudem gibt es psychotherapeutische Verfahren, bei denen Betroffene lernen, mit ihrer Migräne besser umgehen zu können.

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