Depressionen stellen eine erhebliche Belastung für die Betroffenen und die Gesellschaft dar. Nach Einschätzung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind Depressionen die Erkrankung, die weltweit die größte Krankheitslast darstellt. In Deutschland war im Jahr 2023 etwa ein Zehntel der Erwachsenen davon betroffen. Damit sind Deutsche weitaus häufiger depressiv als im europäischen Vergleich, junge Erwachsene sogar doppelt so häufig. Die Forschung hat in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte erzielt, die zu neuen Therapieansätzen geführt haben.
Die Herausforderung therapieresistenter Depressionen
Für die Behandlung einer Depression stehen Medikamente, Antidepressiva, und Psychotherapien zur Verfügung. Eine besondere Herausforderung stellen dabei die Patientinnen und Patienten dar, die nach einem ersten medikamentösen Behandlungsversuch und auch durch ein zweites alternatives Antidepressivum keine Besserung erfahren. Diese sogenannten therapieresistenten Depressionen erfordern innovative Behandlungsansätze.
Neue Hoffnung durch Kombinationstherapien
Neue Behandlungsansätze für diese als therapieresistent bezeichneten Depressionen bieten jetzt Hoffnung für Betroffene: Eine Kombinationstherapie aus einem neuen Antidepressivum und Psychotherapie gibt Aussicht auf eine schnelle und anhaltende Besserung. Am Universitätsklinikum Jena startet er jetzt im Rahmen des Deutschen Zentrums für Psychische Gesundheit die weltweit erste klinische Studie zu diesem Thema. In der Studie verfolgt die medikamentös unterstützte Psychotherapie, auch „augmentierte“ Psychotherapie, dabei zwei Ziele: Zum einen sollen die Medikamente den oft schwer beeinträchtigten Patienten den schnelleren Einstieg in die Psychotherapie ermöglichen. Zum anderen wird durch eine erfolgreiche Psychotherapie die langfristige Genesung auch ohne zusätzliche Medikamente angestrebt, da der antidepressive Effekt sonst nach dauerhaftem Absetzen des Ketamins häufig wieder verschwindet.
Ketamin-gestützte Psychotherapie
Ursprünglich als Schmerz- und Narkosemittel im Einsatz, ist Ketamin seit Ende 2023 in Deutschland auch zur ambulanten Behandlung von Depressionen zugelassen. Im Gegensatz zu herkömmlichen Antidepressiva, deren Wirkung erst nach Wochen eintritt, wirkt Ketamin bereits nach einigen Stunden. Eine Studie am Universitätsklinikum Jena untersucht, wie die Ketaminbehandlung zusammen mit einer begleitenden Psychotherapie wirkt. Dabei wird eine Form der Psychotherapie eingesetzt, die speziell zur Behandlung chronischer Depressionen entwickelt wurde.
Synaptische Plastizität und Depression
Etwa vier Millionen Menschen in Deutschland leiden aktuell an einer Depression. Warum die Erkrankung meist in Schüben auftritt, sogenannten depressiven Episoden, ist bislang unbekannt. Eine mögliche Ursache präsentieren nun Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg in einer Studie im Fachmagazin ‚Neuropsychopharmacology’. Sie wiesen nach, dass sich Nervenzellen im Gehirn während der depressiven Episoden langsamer neu vernetzen - und sich damit das Gehirn schlechter an neue Reize anpassen kann. Mit dieser als synaptische Plastizität bezeichneten verminderten Anpassungsfähigkeit lassen sich viele Symptome einer Depression erklären. Die Erkenntnisse könnten die gezielte Suche nach neuen Therapien ermöglichen. Weitere Entwicklungen könnten den Grundstein für eine objektivere Depressions-Diagnostik legen.
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Die Freiburger Studie
Depressionen gehören weltweit zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Fast jeder zehnte Deutsche erleidet mindestens einmal im Leben eine depressive Episode, die Wochen, Monate oder sogar Jahre anhalten kann. Die Forscher um Prof. Dr. Christoph Nissen, Geschäftsführender Oberarzt an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg, untersuchten, wie gut die Fähigkeit des Gehirns ausgeprägt ist, die Übertragung zwischen Nervenzellen an neue Reize anzupassen. Dieser Vorgang wird als synaptische Plastizität bezeichnet und ist die Grundlage von Lernen, Gedächtnisbildung und unserer Anpassungsfähigkeit an eine sich verändernde Umwelt.
Um die synaptische Aktivität zu ermitteln, untersuchten die Forscher je 27 gesunde und depressive Personen. Sie reizten mit Hilfe einer Magnetspule über dem Kopf der Probanden ein bestimmtes motorisches Areal im Gehirn, das für die Steuerung eines Daumenmuskels zuständig ist. Dann maßen sie, wie stark der Daumenmuskel dadurch aktiviert wird. Im zweiten Schritt kombinierten sie die Reizung mit einer wiederholten Stimulation eines Nervs am Arm, der Informationen ins Gehirn sendet. Hatte durch die Kopplung ein Lernvorgang in Form einer stärkeren Verknüpfung von Nervenzellen in der Gehirnrinde stattgefunden (synaptische Plastizität), war die Reaktion stärker als zu Beginn des Experiments. Der Versuchsaufbau ist für die Messung der synaptischen Plastizität bereits etabliert.
Tatsächlich wiesen die depressiven Probanden eine geminderte synaptische Plastizität auf als solche ohne eine depressive Episode. War die depressive Episode bei den erkrankten Probanden bei einer Folgemessung einige Wochen später jedoch abgeklungen, zeigten sie auch eine normale Hirnaktivität. „Damit haben wir eine messbare Veränderung im Gehirn gefunden, die zeitlich mit dem klinischen Zustand übereinstimmt“, sagt Prof. Nissen.
Ursächlicher Zusammenhang wahrscheinlich
Die Forscher gehen davon aus, dass es sich bei der verminderten synaptischen Plastizität um eine Ursache der Depression handelt und nicht nur um eine Folge. „Synaptische Plastizität ist ein grundlegender Prozess im Gehirn. Veränderungen könnten einen Großteil der Symptome einer Depression erklären“, sagt Prof. Nissen. Vorangegangene Untersuchungen an Tiermodellen und auch weitere Indizien beim Menschen sprechen für eine ursächliche Rolle. Neben Schlafentzug, einer etablierten Depressionstherapie, haben auch alle gängigen antidepressiv wirksamen Verfahren, einschließlich Medikamente, Elektrokrampftherapie und auch sportliche Betätigung, eine positive Wirkung auf die synaptische Plastizität.
Sollten sich die Ergebnisse in weiteren Studien als zuverlässig erweisen, könnten sie auch zur weiteren Entwicklung für objektive Verfahren zur Diagnosestellung und Therapiekontrolle dienen. Bislang geschieht dies ausschließlich über ein persönliches Gespräch und durch den Ausschluss anderer Erkrankungen. „Die Patienten sind schwer betroffen und oft extrem verunsichert. Da wäre es eine große Hilfe, wenn wir objektive Messverfahren entwickeln, die zur Diagnosestellung und zur Behandlungsplanung beitragen könnten“, sagt Prof. Nissen. Darüber hinaus könnte die vorliegende Forschungslinie die Entwicklung neuer Therapieverfahren begünstigen, die die synaptische Plastizität noch direkter als bisher beeinflussen.
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Symptome und Auslöser
Eine Depression kann in jedem Alter auftreten, erstmalig am häufigsten zwischen 20 und 30 Jahren. Die Betroffenen fühlen sich niedergeschlagen, antriebs- und interesselos. Sie schlafen meist schlecht, ermüden schnell und sind oft unfähig, Gefühle zu empfinden. Die Behandlung erfolgt gemäß Leitlinien psychotherapeutisch, bei schwerer depressiver Episode zusätzlich medikamentös. Insbesondere aufgrund eines häufigen Auftretens von Todesgedanken ist rasche professionelle Hilfe notwendig. Als Auslöser der Erkrankung wird eine Kombination erblicher, lebensgeschichtlicher und aktueller Belastungsfaktoren wie Stress diskutiert.
Transkranielle Magnetstimulation (TMS)
Bei manchen Menschen hält sich eine Depression trotz Medikamenten und Psychotherapie hartnäckig. Eine Stimulation des Gehirns mit Magnetimpulsen kann ihnen oftmals helfen. Der Weg aus der Krankheit heraus ist für manche steiniger als für andere. Die so genannte transkranielle Magnetstimulation kommt in Deutschland bei Menschen mit Depressionen immer häufiger zum Einsatz. Dabei wird das Gehirn durch Magnetimpulse stimuliert, und zwar »transkraniell« - durch den Schädel hindurch. Um die Nervenzellen in der Hirnrinde zu erreichen, müssen die Magnetimpulse Muskeln und Nervengewebe an der Kopfoberfläche passieren. Das kann zu Beginn etwas unangenehm sein. Manche Personen klagen auch über Kopfschmerzen, insgesamt ist die Behandlung aber gut verträglich.
Funktionsweise und Anwendungsbereich
Die Stimulation soll die Vernetzung im Gehirn verbessern. Das Verfahren wird in erster Linie bei Patientinnen und Patienten eingesetzt, die an einer therapieresistenten Depression leiden, zuvor also mindestens zweimal erfolglos mit Antidepressiva behandelt wurden. Je nach Studie ist bis zu einem Drittel der Patienten von einer therapieresistenten Depression betroffen. Aus diesem Grund gibt es neben der medikamentösen Behandlung und der Psychotherapie als dritte Säule der Depressionsbehandlung mittlerweile nicht invasive Hirnstimulationsverfahren wie die transkranielle Magnetstimulation. »Über die Spule werden magnetische Impulse ausgesendet, die dann im Gehirn zu einer elektrischen Aktivierung von Nervenzellen führen«, erklärt René Hurlemann, Direktor der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Oldenburg, das Wirkprinzip der Therapie.
Mittlerweile gibt es verschiedene Stimulationsverfahren. Bei dem klassischen Verfahren wird über dem linken dorsolateralen präfrontalen Kortex stimuliert, einer Region an der Stirnseite des Gehirns, die an der Steuerung von Gedanken und Gefühlen beteiligt und bei Menschen mit einer Depression häufig weniger aktiv und schlechter vernetzt ist. »Über die Stimulation wird, so die Hypothese, die Plastizität angeregt. Es kommt zu einer besseren Vernetzung von Gehirnbereichen.« Hurlemann zufolge zeigen Grundlagenstudien, dass eine Stimulation des Areals außerdem den Botenstoff Dopamin im Belohnungszentrum freisetzt: »Das deutet darauf hin, dass sich der Effekt in die Tiefe des Gehirns fortsetzen kann, auch wenn nur an der Kopfoberfläche stimuliert wird.«
Früher war es üblich, fünfmal die Woche zu stimulieren, vier bis sechs Wochen lang. Jede Sitzung dauerte rund 37 Minuten. »Bei dem klassischen Verfahren zeigte sich bei bis zu 50 Prozent der Patienten eine Verbesserung der Depression«, sagt Hurlemann.
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Theta-Burst-Stimulation
In der Zwischenzeit gab es allerdings durchaus erfolgreiche Versuche, die Methode zu verbessern. Eine Innovation war die Entwicklung des Theta-Burst-Verfahrens. »Zum einen um die Behandlung intensiver zu machen, zum anderen um sie zu verkürzen«, berichtet Hurlemann. »Statt einzelne Magnetimpulse zu verabreichen, werden hier Salven (»bursts«) von Impulsen verwendet.« Bei der Theta-Burst-Stimulation wandern die Impulse nicht mehr 37 Minuten lang, sondern nur noch drei Minuten durch den Schädel der Patienten und Patientinnen.
Der Psychiater Daniel Blumberger von der University of Toronto und sein Team testeten den Ansatz 2018 in einer viel zitierten klinischen Studie. Dabei entschied das Los, in welche von zwei Gruppen die mehr als 400 Patienten mit therapieresistenter Depression kamen: Bei den einen stimulierten die Forscher den linken dorsolateralen präfrontalen Kortex mit der herkömmlichen Methode, bei den anderen nutzten sie das Theta-Burst-Verfahren. Alle Patienten wurden an fünf Tagen die Woche behandelt, vier bis sechs Wochen lang. Das Ergebnis: Das intensivierte Verfahren mit nur drei Minuten Behandlung war genauso effektiv wie die 37-minütige Behandlung.
In die gleiche Richtung weist auch die bislang größte Metaanalyse zur Wirksamkeit verschiedener Stimulationsverfahren von Forscherinnen und Forschern um Julian Mutz vom King's College London. Die Gruppe wertete mehr als 100 randomisiert-kontrollierte Studien mit insgesamt mehr als 6000 Patienten aus. Es zeigte sich: Im Vergleich zu einer Placebobehandlung verringerten sich die Symptome der Depression bei Patienten, die nach der klassischen Methode stimuliert wurden, mehr als dreimal häufiger um mindestens 50 Prozent. Beim Theta-Burst-Verfahren war die Chance ebenfalls rund dreimal so hoch, beide Ansätze scheinen also ähnlich wirksam zu sein.
»Damit ist die Behandlung offenbar auch ähnlich effektiv wie eine Behandlung mit Antidepressiva«, schlussfolgert der experimentelle Psychologe und Neurowissenschaftler Maximilian Kiebs vom Universitätsklinikum Bonn. Bislang gebe es allerdings noch keinen direkten Vergleich zur Wirksamkeit von transkranieller Magnetstimulation und Antidepressiva. Auch zu der Frage, wie lange der Effekt der Magnetstimulation anhält, lägen bislang keine guten Studien vor, erklärt Kiebs. »Die klinische Erfahrung sagt, im Mittel sechs Monate bis ein Jahr. Teilweise aber auch viel länger.«
Weiterentwicklung der TMS
René Hurlemann arbeitet derzeit daran, die Wirkung der transkraniellen Magnetstimulation weiter zu optimieren. Er will erreichen, dass es noch mehr Menschen noch besser hilft. Mit seinem Team testet er gerade, wie es sich auf die Behandlung von Depressionen auswirkt, wenn man nicht nur einmal am Tag, sondern zwei-, dreimal mit Theta-Burst stimuliert, und das rund zwei Wochen lang. »In eine ähnliche Richtung gehen Arbeiten aus Stanford, die mit ihrem Verfahren zehnmal am Tag stimulieren, eine Woche lang«, berichtet der Oldenburger Psychiater.
Forscher um den Neurologen und Psychiater Nolan Williams von der Stanford University haben erst 2022 eine kleine, randomisiert-kontrollierte Studie zu ihrem Verfahren veröffentlicht. Bei fast 30 Patienten mit einer Depression konnten sie zeigen, dass sich bereits nach einer Woche einer solchen intensivierten Behandlung bei rund 85 Prozent der Betroffenen im Vergleich zu einer Placebobehandlung die Beschwerden deutlich besserten. »Dieses Verfahren hat das Potenzial, vielleicht die schnellstwirksame Depressionsbehandlung überhaupt zu werden«, sagt Hurlemann. Es könne möglicherweise sogar die Elektrokonvulsionstherapie ersetzen, bei der unter Kurznarkose durch Stimulation des Gehirns ein Krampf ausgelöst wird und die bislang als das wirksamste Mittel bei hartnäckigen Depressionen gilt. Dafür müssten sich die Ergebnisse allerdings erst einmal in weiteren Untersuchungen bestätigen: Die Studie aus Stanford war sehr klein, Langzeitdaten fehlen bislang gänzlich.
Zielgenaue Ortung im Hirnscanner
Hurlemann und das Stanford-Team wollen aber auch noch an einer weiteren Stellschraube ansetzen, um die transkranielle Magnetstimulation zu verbessern. Die Lage des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex, der Zielregion der Behandlung, variiert von Mensch zu Mensch ein wenig. Eine weitere Innovation, die Hurlemanns Gruppe verfolgt, ist daher die punktgenaue Lokalisation der Zielregion, um die Spule präziser zu platzieren. Dafür kombinieren die Forscher die Behandlung mit Hirnscans. »Da die Zielregion eigentlich nicht über ihre anatomische Lage, sondern über ihre Funktion definiert ist, machen wir in laufenden Studien ein funktionelles MRT, um den dorsolateralen präfrontalen Kortex noch genauer zu lokalisieren«, erklärt der Experte.
Ambulante Behandlung und Kostenerstattung
Ganz so weit ist man in der klinischen Praxis noch nicht. Dafür ist es für Patientinnen und Patienten inzwischen einfacher geworden, eine Stimulationstherapie zu erhalten. Früher wurde die transkranielle Magnetstimulation vor allem stationär in Kliniken angewandt. Heute bieten auch einige niedergelassene Ärzte die Behandlung ambulant an. Genaue Zahlen dazu, inwieweit das Verfahren im ambulanten Bereich eingesetzt wird, gebe es nicht, sagt Kiebs. »Aus meiner Erfahrung heraus kann ich aber sagen, dass eine ganze Reihe von nicht universitären Krankenhäusern und Praxen die Behandlung durchführt.«
Nicht alle Anbieter von transkranieller Hirnstimulation seien allerdings seriös, warnt der Experte. Eine Übersicht über seriöse Kliniken und Zentren, die Hirnstimulation zur Therapie von psychischen Störungen anwenden, findet man beispielsweise auf der Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Hirnstimulation in der Psychiatrie. Die Kosten für die Behandlung übernehmen inzwischen immer mehr private Krankenversicherungen. Zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkassen zählt die transkranielle Magnetstimulation bei Patienten und Patientinnen mit therapieresistenter Depression hingegen noch nicht, zumindest im ambulanten Bereich. Wer Interesse an der Therapie hat, sollte sich deshalb vorher bei seiner Versicherung erkundigen, ob er die Sitzungen aus eigener Tasche bezahlen muss.
Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
Bei einigen Depressionen schlagen Medikamente oder Psychotherapie nicht an. Dennoch gibt es eine gute Alternative: die nicht-invasive Hirnstimulation. Die Depressionsforschung macht immer mehr Fortschritte. Aber: Es gibt immer noch viele Menschen, bei denen die Standardbehandlung nicht anschlägt. Manchen Patient:innen helfen aber tatsächlich nur Hirnstimulationsmethoden. Bei vielen verbessert sich das Krankheitsbild schon nach zwei oder drei Behandlungen.
Wirkungsweise und Anwendung
Auch wenn dabei Strom fließt: Es sind nicht-invasive Ansätze. Das heißt: Sie beinhalten keinen chirurgischen Eingriff in den Schädel. Bei der Elektrokonvulsionstherapie werden elektrische Ströme per Elektrode an der Kopfhaut angelegt. Kurze Stromimpulse lösen einen Krampfanfall aus, ähnlich einem epileptischen Anfall. Das hat offenbar therapeutische Effekte, auch wenn der Mechanismus dahinter noch nicht vollständig verstanden ist. »Unsere Vorstellung ist, dass das Gehirn immer wieder in den Zustand versetzt und in der Lage sein wird, sich selbst zu reparieren«, sagt Helge Frieling, Professor für molekulare Psychiatrie an der Medizinischen Hochschule Hannover.
Vergleich mit Magnetstimulation
Statt generelle Krampfanfälle auszulösen, werden nur die Hirnareale stimuliert, die von der Depression betroffen sein könnten. Dazu sendet eine an die Kopfhaut angelegte Magnetspule eine Reihe von magnetischen Impulsen aus, die elektrische Ströme im Hirn erzeugen. Die Hirnstimulation kann vielen Patient:innen wieder Hoffnung geben. Psychiater Niklas Schade spricht bei Elektrokonvulsionstherapie von Bessserungsraten zwischen 50 und 90 Prozent bei schwerer und therapieresistenter Depression. Die Magnetstimulation zeigt bisherigen Studien zufolge eine Wirksamkeit von bis zu 70 Prozent.
Synaptische Anpassungsfähigkeit
Wie genau sich die therapeutische Wirkung der nicht-invasiven Stimulationsverfahren erklären lässt, ist noch unklar. Bei manchen Formen von Depressionen ist die Fähigkeit der Synapsen, sich an äußere Einflüsse anzupassen, offenbar so sehr eingeschränkt, dass Medikamente und Psychotherapie allein nicht helfen können. "Und das sind dann eben so Fälle, wo wir häufig auch gute Behandlungserfolge mit den verschiedenen Stimulationsverfahren erreichen“, sagt Helge Frieling. So könnten Elektroimpulse helfen, das Gleichgewicht von Botenstoffen im Gehirn wiederherzustellen oder auch die neue Verknüpfung von Nervenzellen anregen. Tatsächlich geht es dabei nicht immer um die gleiche Art von Stimulation. Bei einigen Erkrankungen ist es sinnvoll, die Gehirnaktivität zu hemmen, während bei anderen eine Erregung nötig ist.
Vorbehalte und Nebenwirkungen
Viele Patient:innen haben allerdings zunächst Vorbehalte, berichten die Therapeut:innen. Lange Zeit prägten fiktive Bilder wie aus dem Film "Einer flog übers Kuckucksnest" von 1975 die öffentliche Wahrnehmung, in dem Elektroschocks als Strafmaßnahme in der Psychiatrie eingesetzt wurden. Doch die Expert:innen sind vom therapeutischen Nutzen der Methoden bei schwer behandelbaren Depressionen überzeugt. Im Vergleich zu medikamentöser Therapie gebe es generell weniger Nebenwirkungen, sagt Andrea Antal. Die häufigsten seien leichte Kopfschmerzen, Müdigkeit oder Hautirritationen an der Kopfoberfläche. Auch die Wahrscheinlichkeit, dass durch Magnet- oder Gleichstromstimulation unkontrolliert epileptische Anfälle ausgelöst werden könnten, sei ziemlich gering.
Denn die Elektrokonvulsionstherapie wird heute nur noch unter Kurznarkose von einigen Minuten durchgeführt. "Die brauchen wir, da die Patienten ein muskelentspannendes Mittel bekommen", erklärt Psychiater Niklas Schade. Das Mittel sorgt dafür, dass die typischen Muskelzuckungen während des Krampfanfalls nicht mehr stattfinden. "Und dadurch ist es für die Patienten in der Regel ein schmerzfreies und auch sehr unkompliziertes Verfahren." Auch eine aktive Erinnerung an die konkrete Therapie komme eigentlich nie vor. Allerdings könne die EKT bei einigen zu Gedächtnisstörungen führen. Doch die seien meist vorübergehend.
Kostenerstattung und Studien
Nicht alle nicht-invasiven Stimulationsverfahren bei schwerer Depression werden allerdings von den Krankenkassen erstattet. Bislang wird nur die Elektrokonvulsionstherapie bezahlt. Doch auch die Magnetstimulation wird mittlerweile in der Nationalen Versorgungsleitlinie empfohlen. Einer aktuellen Studie zufolge werden immer mehr Patient:innen in Deutschland mit Hirnstimulation behandelt. Um die Behandlung therapieresistenter Depressionen weiterzuentwickeln, sollen in Niedersachsen nun im Rahmen einer Studie die klinischen Daten möglichst vieler Patient:innen erfasst werden, die mit EKT behandelt werden. Mit dem Ziel, “dass wir am Ende vorhersagen können, wer auf die EKT gut anspricht und wer nicht”, erklärt Helge Frieling.
Prävention und Lebensumstände
Warum erhalten bislang immer noch zu wenig Menschen eine optimale Behandlung?Das liegt hauptsächlich an den Behandlungskapazitäten unseres Gesundheitssystems. Festzustellen ist außerdem, dass insbesondere Patienten mit niedrigem sozioökonomischen Status, die nicht in den Privatbereich ausweichen können, häufiger keine optimale Behandlung erhalten. Prävention ist bei Depression, wie bei allen anderen Erkrankungen auch, die beste Therapie. Rückblickend lässt sich bei den meisten Depressionen recht gut verstehen, warum sich eine Depression entwickelt hat. Die Ursachen bestehen letztlich immer in einer Mischung aus Veranlagung, belastenden Lebensumständen und dysfunktionalen Bewältigungsversuchen. Wichtig ist, die eigene Stress-Belastbarkeit realistisch einzuschätzen und anzuerkennen, dass jeder Mensch irgendwann an eine Belastungsgrenze stößt. Aber es ist durchaus bedenkenswert, dass viele wesentliche Lebensbestandteile (Beruf, Ehe soziales Netzwerk) heute unbeständiger, weniger verlässlich sind als früher.
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