Trizyklische Antidepressiva bei Depressionen und Migräne: Ein umfassender Überblick

Die Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung, die durch Attacken gekennzeichnet ist, die bei Erwachsenen 4-72 Stunden dauern und mit pulsierenden und pochenden Kopfschmerzen einhergehen, die durch körperliche Aktivität zunehmen. Typische Begleiterscheinungen sind Übelkeit und Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit. Bei etwa 15 % der Patienten besteht eine Migräne mit Aura. Die Prävalenz der Migräne beträgt etwa 14 % bei Frauen und 8 % bei Männern. Damit ist die Migräne die häufigste neurologische Erkrankung. Unterschieden werden eine episodische und eine chronische Migräne. Bei der chronischen Migräne bestehen an 15 oder mehr Tagen im Monat Kopfschmerzen, von denen mindestens 8 Tage die Kriterien einer Migräneattacke erfüllen müssen. Bei Patienten mit häufigen oder langanhaltenden Migräneattacken sollte eine medikamentöse und nichtmedikamentöse Migräneprophylaxe eingeleitet werden.

Trizyklische Antidepressiva (TZA) sind eine Klasse von Medikamenten, die ursprünglich zur Behandlung von Depressionen entwickelt wurden. Sie haben sich jedoch auch als wirksam bei der Behandlung anderer Erkrankungen erwiesen, darunter Migräne und chronische Spannungskopfschmerzen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Verwendung von trizyklischen Antidepressiva bei Depressionen und Migräne, einschließlich ihrer Wirkmechanismen, Dosierung, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

Wirkungsweise trizyklischer Antidepressiva

Trizyklische Antidepressiva (TZA) sind eine Klasse von Medikamenten, die zur Behandlung von affektiven Störungen, hauptsächlich Depressionen, verwendet werden. TCAs, benannt nach ihrer chemischen 3-Ring-Struktur, wirken über die Hemmung der Wiederaufnahme von Neurotransmittern (insbesondere Noradrenalin und Serotonin) im synaptischen Spalt im ZNS. Rezeptoren werden ebenfalls blockiert, was zu einer Vielzahl von Nebenwirkungen führt, vor allem anticholinergen Nebenwirkungen. Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva). Die volle Wirkung entfalten TCAs nach einer Latenzzeit von etwa 2-3 Wochen. Koma führen. Andere Anwendungen umfassen die Therapie von Angststörungen, chronischem Schmerzsyndrom und Enuresis nocturna.

TZA wirken hauptsächlich als Serotonin und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), indem sie den Serotonin-Transporter (SERT) und den Noradrenalinn-Transporter (NET) blockieren. Dies führt zu einer Erhöhung der synaptischen Konzentrationen dieser Neurotransmitter und damit zu einer Verstärkung der Neurotransmission. Darüber hinaus besitzen TZA auch eine schwache Affinität zum Dopamintransporter (DAT), sind aber als Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (DRI) nur wenig wirksam.

Zusätzlich zu ihrer Wiederaufnahmehemmung haben viele TZA auch eine hohe Affinität als Antagonisten an 5-HT2 (5-HT2A und 5-HT2C), 5-HT6, 5-HT7, α1-adrenergen sowie NMDA-Rezeptoren und als Agonisten an Sigma-Rezeptoren (σ1 und σ2).

Lesen Sie auch: Revolutionäre Umbrüche durch Demenz und Depression?

Darüber hinaus besitzen TZA auch eine unterschiedlich stark ausgeprägte, aber typischerweise hohe Affinität zur Antagonisierung der Histaminrezeptoren H1 und H2 sowie der muskarinischen Acetylcholinrezeptoren. Dadurch wirken sie auch als starke Antihistaminika und Anticholinergika.

Die schmerzstillende Wirkung der Antidepressiva entsteht durch eine Veränderung bei der Übertragung der Schmerzreize auf der Ebene des Rückenmarks. So wird die Übertragung entweder durch eine Blockade der Botenstoffe oder durch die Hemmung ihres Abbaus gestört. Die Weiterleitung der „Schmerz-Nachrichten“ wird behindert. Antidepressiva können dazu beitragen, den Mangel an Überträgerstoffen auszugleichen und zu gewährleisten, dass ausreichend Überträgerstoffe mit schmerzhemmender Wirkung an den Nervenschaltstellen vorhanden sind. Sie bremsen an den Schaltstellen des Nervensystems die Weiterleitung der Schmerzreize.

Trizyklische Antidepressiva in der Migräneprophylaxe

Trizyklische Antidepressiva sind sowohl in der Prophylaxe von Spannungskopfschmerzen als auch in der Prophylaxe der Migräne wirksam. Der therapeutische Effekt nimmt mit der Behandlungsdauer zu. Dies ergab eine systematische Übersicht und Metaanalyse.

In Europa werden zur Prophylaxe der Migräne in erster Linie Betablocker, Calciumkanalblocker und Antiepileptika eingesetzt, trizyklische Antidepressiva sind Arzneistoffe der ersten Wahl für den chronischen Spannungskopfschmerz. In den Vereinigten Staaten sind trizyklische Antidepressiva sehr viel populärer als in Europa, was unter anderem daran liegt, dass dort Flunarizin (z.B. Natil-N®), ein Calciumkanalblocker, nicht verfügbar ist.

Eine Arbeitsgruppe aus den Vereinigten Staaten hat nun eine Metaanalyse der prospektiven, randomisierten Studien zum Einsatz von trizyklischen Antidepressiva bei Kopfschmerzen durchgeführt. Im Rahmen einer systematischen Literaturrecherche wurden hierfür 37 Studien identifiziert, in denen Patienten mit Migräne oder chronischem Spannungskopfschmerz mit trizyklischen Antidepressiva behandelt wurden.

Lesen Sie auch: Demenz und Depression im Vergleich

Erfasst wurde die Häufigkeit sowie die Intensität der Kopfschmerzen und, soweit verfügbar, ein Kopfschmerzindex, der sich aus der Häufigkeit, der Dauer und der Intensität der Kopfschmerzen zusammensetzt. In den 37 Studien waren insgesamt 3176 Patienten eingeschlossen, die mittlere Patientenzahl in den Studien betrug 70 Teilnehmer. 73% der Teilnehmer waren Frauen, das mittlere Alter betrug 40 Jahre.

In 20 Studien wurden trizyklische Antidepressiva mit Plazebo verglichen. In einigen Studien wurden Trizyklika auch mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, Betablockern, anderen Antidepressiva, Buspiron (z.B. Anxut®), Dihydroergotamin (z.B. DET MS®), Flunarizin, Ritanserin (in Deutschland nicht zugelassen) oder einer Verhaltenstherapie verglichen. Am häufigsten wurde Amitriptylin untersucht, vorwiegend in einer Dosis zwischen 50 und 100 mg/Tag.

Die Studien hatten eine mittlere Beobachtungszeit von 10 Wochen, Studienendpunkt war in 19 Studien die Häufigkeit der Kopfschmerzen, in 5 Studien die Kopfschmerzintensität und in 13 Studien ein Kopfschmerzindex aus Häufigkeit, Dauer und Intensität.

Über alle Studien hinweg war die Zahl der Tage mit Spannungskopfschmerzen und die Häufigkeit von Migräneattacken unter einer Therapie mit trizyklischen Antidepressiva um 30% niedriger als unter Plazebo. Die Wirkung der Trizyklika nahm mit der Dauer der Einnahme zu. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Behandlung die Intensität der Kopfschmerzen um mindestens 50% verringert, war unter Trizyklika höher als unter Plazebo, und zwar um 41% bei Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz und um 80% bei Patienten mit Migräne.

Trizyklische Antidepressiva waren nicht nur gegenüber Plazebo überlegen, sondern auch signifikant besser wirksam als selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.

Lesen Sie auch: Depression und das Gehirn: Eine detaillierte Analyse

Das am besten wirksame Antidepressivum bei Migräne ist laut dem Leitfaden des DGN Amitriptylin. Aber auch die Wirksamkeit von Opipramol und Venlaflaxin wurden in dort erwähnten Studien belegt. Antidepressiva sind oft besonders geeignet für Migräne-Betroffene, die zusätzlich unter Stress, Depressionen, Schlaflosigkeit, Untergewicht oder anderen Schmerzerkrankungen wie Spannungskopfschmerzen oder Rückenschmerzen leiden.

Dosierung und Verabreichung

Die Dosierung von Amitriptylin erfolgt ein- bzw. ausschleichend. Bei Depressionen erfolgt die Anwendung zweimal täglich. Im ambulanten Bereich wird mit einer Tagesdosis von 50 mg gestartet und die Höchstdosis liegt bei 150 mg pro Tag. Mit einer antidepressiven Wirkung ist in der Regel nach zwei bis vier Wochen zu rechnen.

Zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen und zur Migräne- beziehungsweise Kopfschmerzprophylaxe kann Amitriptylin einmal täglich oder aufgeteilt auf zwei Teildosen eingenommen werden. Als Anfangsdosis werden 10 bis 25 mg am Abend empfohlen. Einzeldosen von mehr als 75 mg werden nicht empfohlen. Zur Behandlung von Bettnässen nehmen Kinder von sechs bis zehn Jahren täglich 10 mg bis 20 mg eine bis anderthalb Stunden vor dem Schlafengehen ein, Kinder ab elf Jahren 25 mg bis 50 mg.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Erwartungsgemäß hatten Trizyklika mehr Nebenwirkungen als Plazebo. Die am häufigsten genannten Nebenwirkungen waren Mundtrockenheit, Benommenheit und Gewichtszunahme.

Trizyklika verursachen allerdings eine ganze Reihe unangenehmer Nebenwirkungen, wobei im klinischen Alltag die Gewichtszunahme das größte Problem sein dürfte.

Im Vordergrund stehen wie bei allen trizyklischen Antidepressiva anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Durst, Miktionsstörungen, Obstipation, Sehstörungen durch Steigerung des Augeninnendrucks und Akkomodationslähmung, Delir sowie Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. Zudem kann die anticholinerge Wirkung kardiovaskuläre Störungen wie Hypotonie, orthostatische Dysregulation, Tachykardie und Herzrhythmusstörungen verursachen. Letztere können auch dadurch zustande kommen, dass Trizyklika die QT-Zeit verlängern. Vereinzelt können durch Amitriptylin auch epileptische Krampfanfälle ausgelöst werden. Bei Kindern besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Karies.

Amitriptylin darf nicht angewendet werden bei Patienten, die kürzlich einen Herzinfarkt erlitten haben oder die an Herzrhythmusstörungen sowie an einer Durchblutungsstörung des Herzmuskels leiden. Ebenfalls kontraindiziert ist der Arzneistoff bei Patienten mit einer schweren Lebererkrankung. Aufgrund der Gefahr eines potenziell lebensbedrohlichen Serotonin-Syndroms darf Amitriptylin nicht gleichzeitig mit MAO-Hemmern angewendet werden. Bei einem Therapiewechsel ist ein zeitlicher Sicherheitsabstand zu beachten.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Nicht empfohlen wird die gleichzeitige Anwendung mit folgenden Wirkstoffgruppen, da Amitriptylin deren Wirkung verstärken kann: Sympathomimetika, Adrenozeptorblocker, Anticholinergika, Antimykotika sowie Arzneimittel, die das QT-Intervall verlängern. Gleiches gilt für eine gleichzeitige Gabe der CYP2D6-Substrate Thioridazin und Tramadol.

Trizyklische Antidepressiva einschließlich Amitriptylin werden vorwiegend über CYP2D6 und CYP2C19 metabolisiert. Zudem sind am Abbau CYP3A4, CYP1A2 und CYP2C9 beteiligt. Darauf gilt es bei einer gleichzeitigen Gabe von Induktoren beziehungsweise Inhibitoren zu achten. Des Weiteren inhibieren trizyklische Antidepressiva und Neuroleptika wechselseitig ihre Metabolisierung, was zur Senkung der Krampfschwelle und zum Auftreten von Krampfanfällen führen kann.

Mit folgenden Verbindungen sind Wechselwirkungen bei der Einnahme von TZA möglich:

• MAO-Hemmer (nicht-selektive ebenso wie selektive Inhibitoren der MAO A (Moclobemid) und MAO B (Selegilin): Gefahr eines Serotoninsyndroms.
• Sympathomimetika können die kardiovaskulären Effekte verstärken
• Adrenozeptorblocker: TZA können die blutdrucksenkende Wirkung zentral wirkender Antihypertensiva, wie z. B. Guanethidin, Reserpin, Clonidin und Methyldopa abschwächen.
• Anticholinergika: TZA können die Effekte dieser Wirkstoffe auf Augen, zentrales Nervensystem, Darm und Harnblase verstärken; die gleichzeitige Anwendung dieser Wirkstoffe ist zu vermeiden, da sie mit einem erhöhten Risiko für paralytischen Ileus, Hyperpyrexie usw. verbunden ist.
• Arzneimittel, die das QT-Intervall verlängern (z. B. Antiarrhythmika wie Chinidin, die Antihistaminika Astemizol und Terfenadin, bestimmte Antipsychotika -insbesondere Pimozid und Sertindol-, Cisaprid, Halofantrin und Sotalol) können das Risiko für ventrikuläre Arrhythmien erhöhen, wenn sie gleichzeitig mit TZA angewendet werden.
• Methadon: Potenzial additiver Effekte auf das QT-Intervall und erhöhtes Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Wirkungen.
• Hypokaliämie induzierenden Diuretika (z. B. Furosemid).
• CYP2D6-Substrate wie Thioridazin: Risiko für kardiale Nebenwirkungen.
• CYP2D6-Substrate wie Tramadol: erhöhtes Risiko für Krampfanfälle und Serotoninsyndrom.
• CYP2D6-Inhibitoren (z. B. Bupropion, Fluoxetin, Paroxetin und Chinidin: Abschwächung des TZA-Metabolismus und Erhöhung der Plasmakonzentration möglich.
• Weitere Cytochrom-P450-Inhibitoren: Cimetidin, Methylphenidat und Calciumkanal-Blocker (wie z. B. Diltiazem und Verapamil) können die Plasmakonzentration von TZA steigern und die damit verbundene Toxizität verstärken.
• Antimykotika wie Fluconazol (ein CYP2C9-Inhibitor) und Terbinafin (ein CYP2D6-Inhibitor) können zur Erhöhung der TZA-Serumkonzentrationen führen.
• Cytochrom-P450-Induktoren wie z. B.

Schwangerschaft und Stillzeit

Amitriptylin sollte während der Schwangerschaft, insbesondere im ersten sowie im letzten Drittel nur bei zwingender Notwendigkeit und nach strenger Abwägung von Nutzen und Risiko eingenommen werden.

Amitriptylin geht in die Muttermilch über und sollte daher nicht während der Stillzeit eingenommen werden.

tags: #depression #und #migrane #trizyklisches #mittel #der