Die akute Meningitis, insbesondere die bakterielle Form, stellt einen medizinischen Notfall dar, der rasches und evidenzbasiertes Handeln erfordert. Trotz Fortschritten in Diagnostik und Therapie bleibt die Letalität hoch. Dieser Artikel beleuchtet die Rolle von Dexamethason in der Therapie der bakteriellen Meningitis, basierend auf aktuellen Leitlinien und Forschungsergebnissen.
Einführung
Die bakterielle Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, oft lebensbedrohlich. Trotz moderner Antibiotikatherapie bleibt die Erkrankung mit einer hohen Letalität und neurologischen Spätfolgen behaftet. Die jährliche Inzidenz in Industrieländern liegt bei 2,6-6 Fällen pro 100.000 Einwohner, in Entwicklungsländern ist sie noch höher. Die rasche Entwicklung meningealer Symptome innerhalb von Stunden bis Tagen unterscheidet die akute Meningitis von der chronischen Meningitis und Enzephalitis.
Ätiologie der akuten Meningitis
Die Ätiologie der akuten Meningitis ist vielfältig. Virale Ursachen sind häufiger als bakterielle, wobei Enteroviren die häufigste virale Ursache darstellen. Bakterielle Meningitiden verlaufen jedoch oft schwerer. Die Einführung der Impfung gegen Haemophilus influenzae bei Kindern hat zu einem deutlichen Rückgang der Meningitiden durch diesen Erreger geführt. Dies führte zu einer Erhöhung des medianen Erkrankungsalters und dazu, dass S. pneumoniae H. influenzae als häufigsten ambulant erworbenen Erreger ablöste.
In Europa und Nordamerika ist Streptococcus pneumoniae der häufigste Erreger der bakteriellen Meningitis. Daneben gibt es eine Reihe anderer Erreger, insbesondere bei der zunehmenden Zahl immungeschwächter Patienten, die teilweise eine spezielle Therapie erfordern. Im Vergleich zur ambulant erworbenen akuten bakteriellen Meningitis haben nosokomial erworbene Meningitiden häufig eine andere Genese. So sind hier bei den bakteriellen Ursachen Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa mit bis zu 40% und Staphylokokken mit bis zu 20% am häufigsten. Bei Patienten mit ausgeprägter Immunsuppression muss auch vermehrt mit Listeria monocytogenes und Cryptococcus neoformans gerechnet werden.
Klinische Symptome und Diagnostik
Bei nicht immunsupprimierten Erwachsenen stehen Fieber, Nackensteifigkeit und Vigilanzstörung im Vordergrund. Es ist wichtig zu beachten, dass zu Beginn der Erkrankung nicht immer alle drei Symptome vorhanden sind, aber mindestens eines dieser Symptome sollte vorliegen. Bei Kindern, insbesondere Früh- und Neugeborenen, sowie bei geriatrischen oder immunsupprimierten Patienten können die klassischen Meningitiszeichen häufiger fehlen. Hier sollte die Indikation zur Lumbalpunktion bereits bei einem unklaren fieberhaften Krankheitsbild mit heftigen Kopfschmerzen, Hirnnerven-Lähmungen, Krampfanfällen oder petechialen Effloreszenzen gestellt werden.
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Die Lumbalpunktion ist die wichtigste diagnostische Maßnahme bei Verdacht auf akute Meningitis. Sie ermöglicht die Identifizierung des Erregers. Blutkulturen sind selbst bei den häufigsten bakteriellen Erregern nur bei ca. 50% der Patienten ergiebig. Bei computertomographisch nachgewiesenen Hirndruckzeichen wird zurzeit von einer neurologischen Verschlechterung durch eine Lumbalpunktion von maximal 12% ausgegangen. Eine kraniale Computertomographie sollte daher bei Patienten mit einem erhöhten Risiko vor der Lumbalpunktion durchgeführt werden. Bei Ausschluss dieser Risikokonstellationen kann die Lumbalpunktion sofort ohne vorherige Computertomographie des Schädels durchgeführt werden. Die Basisdiagnostik des Liquors erlaubt in den meisten Fällen schon eine erste Einschätzung hinsichtlich der Genese der Meningitis. Mit der Gram-Färbung des Liquorpräparats können häufig Bakterien mikroskopisch sichtbar gemacht werden. Spezialfärbungen für den Nachweis säurefester Stäbchen (Ziehl-Neelsen) und Cryptococcus neoformans (Tusche) können bei entsprechender Risikokonstellation direkt angeschlossen werden. Mittels immunologischem Antigennachweis im Liquor können folgende Erreger erkannt werden: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae (Typ B) und Cryptococcus neoformans. Virale Erreger können mittels PCR-Technik nachgewiesen werden (z.B. Herpesviren, JC, HIV).
Allgemeine Gesichtspunkte zur Therapie
Die akute bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall, der schnelles und evidenzbasiertes Handeln erfordert. Obwohl es bisher keine prospektiven Daten zur Verschlechterung der Prognose durch einen verzögerten Beginn der Therapie gibt, sind sich doch alle Experten darin einig, dass möglichst rasch mit der Therapie begonnen werden sollte.
Dexamethason in der Meningitis-Therapie
Insbesondere bei dem häufigsten ambulant erworbenen bakteriellen Erreger der akuten Meningitis, S. pneumoniae, ist die Gabe von Dexamethason 20 Minuten vor oder spätestens zusammen mit der ersten Gabe des Antibiotikums für die Prognose des Patienten von entscheidender Bedeutung. Eine europäische, multizentrische, verblindete, plazebokontrollierte, randomisierte Studie ergab, dass Dexamethason (20 Minuten vor bzw. gleichzeitig mit der ersten Antibiotikagabe) die Prognose verbessert. Wenn der Patient rasch in ein Krankenhaus gebracht werden kann, ist die Gabe von Antibiotika vor der Lumbalpunktion (z.B. bereits durch den Hausarzt) übereilt und bedenklich, da eine spätere Zugabe von Dexamethason den klinischen Verlauf nicht mehr positiv beeinflusst. Auch können bei 81%-93% der Patienten mit Pneumokokken-Meningitis die Erreger im mikroskopischen Liquorpräparat (Gramfärbung) sofort gesehen werden. Mit dem Ergebnis der Blutkultur ist wesentlich später zu rechnen.
Bei hochgradigem Verdacht auf eine durch Neisseria meningitidis verursachte Meningitis (Meningismus, Vigilanzstörung, typisches petechiales Exanthem) kann eventuell vom üblichen Vorgehen abgewichen werden und bereits vom Haus- oder Notarzt eine intravenöse Therapie mit Penicillin G oder einem Cephalosporin eingeleitet werden.
Therapie bei Erwachsenen
Es besteht Einigkeit darüber, dass unmittelbar nach der Liquorpunktion mit einer empirischen Therapie begonnen werden sollte. Gibt es Hinweise für eine bakterielle Meningitis oder sogar den direkten mikroskopischen Nachweis des Erregers, wird vor oder zusammen mit der antibiotischen Therapie Dexamethason verabreicht (10 mg, gefolgt von täglich viermal 10 mg vier Tage lang). Sollte sich im Verlauf der Verdacht auf eine Pneumokokken-Meningitis entkräften, kann die Dexamethason-Therapie nach 48 h abgesetzt werden.
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Empirische antiinfektiöse Therapie
Zur empirischen antiinfektiösen Therapie werden Antibiotika empfohlen, die gegen die häufigsten potenziell gefährlichen Meningitis-Erreger wirksam sind. Das bedeutet bei nicht-immunsupprimierten Erwachsenen: Ceftriaxon (zweimal 2 g/d) gegen S. pneumoniae und N. meningitidis und Ampicillin (sechsmal 2 g/d) gegen L. monocytogenes. Zusätzlich sollte bis zum Ausschluss einer Herpes-Virus-Infektion Aciclovir gegeben werden (dreimal 10-12,5 mg/kg). Wenn kein Erreger gefunden wird, aber auf Grund des Liquorbefunds der Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht, sollte die antibiotische Therapie 14 Tage lang durchgeführt werden. Bei Nachweis eines Erregers sollte das Schema gezielt umgesetzt werden. Bei Pneumokokken-Meningitiden können Probleme auftreten, wenn die Resistenzlage des Erregers den Einsatz von Vancomycin erforderlich macht.
Zusätzliche Maßnahmen und Komplikationen
Neben der spezifischen antibiotischen Therapie und der Gabe von Dexamethason sind unterstützende Maßnahmen wichtig, um Komplikationen zu vermeiden. Dazu gehören:
- Frühzeitiger Beginn einer kalkulierten antibakteriellen Therapie: Ein Therapiebeginn darf nicht von der Liquordiagnostik abhängig gemacht werden, auch bei Kontraindikationen zur Lumbalpunktion.
- Einsatz von Neuraminidasehemmern: Vor allem bei immunsupprimierten Patienten relevant.
- Gabe von Kortikosteroiden: Bei Verdacht auf Autoimmunenzephalitis.
- Gabe von Osmotherapeutika: Bei Hirnödem (Hirnschwellung).
- Behandlung des intrakraniellen Druckanstiegs: Bei erhöhtem Hirndruck.
Isolierung, Meldepflicht und Postexpositionsprophylaxe
Grundsätzlich sollten alle Patienten mit akuter Meningitis zunächst isoliert werden. Das heißt, sie sollten in einem separaten Raum, der mit Nasen/Mund-Maske, Handschuhen und Überkittel betreten wird, behandelt werden. Die Isolierung kann meistens wenige Tage nach Beginn der Therapie wieder aufgehoben werden. Der Verdacht auf Meningokokken-Meningitis ist meldepflichtig. Personen, die im selben Haushalt mit einem Patienten mit Meningokokken-Meningitis leben, haben ein bis zu 4000-fach höheres relatives Risiko für eine Infektion im Vergleich zur Normalbevölkerung. Daher wird eine Chemoprophylaxe nur für solche Personen empfohlen, die engen Kontakt zum erkrankten Patienten im Zeitraum 10 Tage vor bis 24 h nach Therapiebeginn hatten. Als enger Kontakt gilt das Leben im gleichen Haushalt, Schlafen im gleichen Zimmer, für Kinder bis zu sechs Jahren die Teilnahme an Kindergruppen oder direkter Kontakt mit Nasen- oder Rachensekret (z.B. Küssen, Reanimation, Intubation oder nasotracheales Absaugen). Die Chemoprophylaxe kann bei Erwachsenen mit Ciprofloxacin (500 mg per os einmalig) erfolgen oder mit Rifampicin (zweimal 600 mg/d zwei Tage lang).
Impfungen
Auf die Wirksamkeit der Impfung gegen H. influenzae wurde bereits hingewiesen. Eine Impfung gegen S. pneumoniae steht zur Verfügung und wird bei bestimmten Risikopatienten empfohlen. Die zurzeit zugelassenen und empfohlenen Impfstoffe gegen N. meningitidis umfassen allerdings nur die Serogruppen A, C, Y und W-135, nicht aber die Serogruppe B, die gerade in Europa und Nordamerika einen Großteil der Meningokokken-Meningitiden ausmachen. An Impfstoffen, die auch die Serogruppe B von N. meningitidis erfassen, wird zurzeit gearbeitet.
Aktuelle Studienlage zur Dexamethason-Therapie
Bei Patienten mit einer Pneumokokken-Meningitis wird laut Leitlinien der zusätzliche Einsatz von Dexamethason empfohlen. Durch aktuelle Daten aus den Niederlanden wird der Nutzen jetzt untermauert. Seit dem breiten Einsatz von Dexamethason ist die Mortalität um rund zehn Prozent zurückgegangen. Ausgewertet wurden alle Fälle einer ambulant erworbenen Pneumokokken-Meningitis in den Niederlanden zwischen März 2006 und Januar 2009, insgesamt 357 Episoden. 84 Prozent der Betroffenen erhielten zusätzlich zu Antibiotika Dexamethason; im Vergleichszeitraum 1998 bis 2002 bei 352 Patienten - vor Empfehlung der Dexamethason-Therapie - waren es nur drei Prozent gewesen. Die Prognose wurde durch Einsatz von Dexamethason deutlich verbessert: Die Hälfte der Behandelten hatte nach der Glasgow Outcome Scale ein günstiges Ergebnis (vs. 39 Prozent in der historischen Kohorte), die Mortalität betrug 20 vs. 30 Prozent, die Rate von Hörverlusten 12 vs. 22 Prozent.
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