Die diabetische Neuropathie ist eine häufige und oft belastende Folgeerkrankung des Diabetes mellitus. Sie entsteht durch Nervenschädigungen, die durch langfristig erhöhte Blutzuckerwerte verursacht werden. Schätzungsweise ist fast die Hälfte aller Diabetespatienten über 60 Jahre von einer Neuropathie betroffen, wobei sowohl Menschen mit Typ-1- als auch mit Typ-2-Diabetes gleichermaßen betroffen sind.
Was ist diabetische Neuropathie?
Bei der diabetischen Neuropathie werden die Nerven des peripheren Nervensystems geschädigt. Dieses umfasst alle Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark (dem zentralen Nervensystem). Da Nerven verschiedener Körperregionen betroffen sein können, gibt es unterschiedliche Erscheinungsformen der Erkrankung.
Grundsätzlich unterscheidet man zwischen der sensomotorischen Polyneuropathie und der autonomen Neuropathie. Bei der sensomotorischen Polyneuropathie sind Nerven betroffen, die für Empfindungen wie Berührung, Schmerz und Temperatur zuständig sind. Dies führt zu Störungen in diesen Bereichen. Bei der autonomen Neuropathie sind Nerven des vegetativen Nervensystems betroffen, die Organfunktionen steuern. Eine Schädigung dieser Nerven kann sich beispielsweise auf das Herz-Kreislauf-System oder den Magen-Darm-Trakt auswirken. Seltener treten atypische Formen der Neuropathie auf, bei denen bestimmte Nervenwurzeln oder einzelne Nerven geschädigt sind.
Ursachen der diabetischen Neuropathie
Die Hauptursache für Nervenschäden bei Diabetes ist ein über lange Zeit erhöhter Blutzuckerspiegel. Eine langjährige Diabeteserkrankung und hohe Blutzuckerwerte begünstigen daher die Entstehung einer Neuropathie. Bei Diabetes Typ 2 spielt auch eine Störung des Fettstoffwechsels eine Rolle.
Weitere Risikofaktoren für eine diabetische Neuropathie sind:
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- Bluthochdruck
- Gefäßerkrankungen
- Diabetische Retino- oder Nephropathie
- Erhöhte Blutfette
- Alkohol
- Nikotin
- Übergewicht
- Weniger Bewegung
- Falsche Ernährung
Symptome der diabetischen Neuropathie
Die diabetische Neuropathie äußert sich am häufigsten durch Empfindungsstörungen in den Gliedmaßen, insbesondere in den Füßen, aber auch in Händen, Unterschenkeln und Unterarmen. Typische Beschwerden sind Schmerzen, Kribbeln, Brennen oder Taubheit. Manche Patienten reagieren überempfindlich auf Berührungen, wobei schon leichte Berührungen als unerträglich empfunden werden können. Häufig sind die Missempfindungen nachts stärker als tagsüber. Schmerzen werden oft als blitzartig und stechend beschrieben und treten meistens nachts auf.
Neben Schmerzen können auch Taubheitsgefühle auftreten. Betroffene beschreiben den Empfindungsverlust oft so, als würden die Füße nicht zu ihnen gehören oder wären in Watte gepackt. Auch das Temperatur- und Schmerzempfinden kann beeinträchtigt sein.
Sind die Nerven der Organe geschädigt, können vielfältige Symptome entstehen, je nachdem, welche Nerven und Organsysteme betroffen sind. Bei Schädigung der Nerven des Magen-Darm-Trakts kann es zu Schluckstörungen, Übelkeit, Verstopfung oder Durchfall kommen. Typische Anzeichen für eine Nervenschädigung des Herz-Kreislauf-Systems sind niedriger Blutdruck, schneller Herzschlag in Ruhe und Herzrhythmusstörungen. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für einen Herzstillstand. Ist der Harn- oder Geschlechtsapparat betroffen, können Schwierigkeiten beim Entleeren der Blase, Blasenschwäche oder Erektionsstörungen auftreten. Weitere Symptome sind beispielsweise extremes Schwitzen oder Schwitzen im Gesicht und Hals beim Essen. Symptome atypischer Formen der diabetischen Neuropathie können einseitige Schmerzen (z. B. im Brustbereich), Gewichtsverlust oder Schwäche sein.
Diagnose der diabetischen Neuropathie
Menschen mit Diabetes sollten sich regelmäßig auf Anzeichen einer diabetischen Neuropathie untersuchen lassen. Hierfür gibt es Screeninguntersuchungen, die bei Typ-2-Diabetikern ab der Diagnose und bei Typ-1-Diabetikern spätestens fünf Jahre nach Diabetesbeginn einmal jährlich durchgeführt werden sollten. Bei diesen Untersuchungen erkundigt sich der Arzt nach Beschwerden und untersucht Hände und Füße. Er testet, ob die Patienten sehr leichte Berührungen oder Vibrationen fühlen, und überprüft die Muskelreflexe. Wenn diese Berührungen und Vibrationen nicht wahrgenommen werden oder die Muskelreflexe schwächer sind, kann dies ein Hinweis auf eine beginnende diabetische Neuropathie sein. Bei Auffälligkeiten überprüft der Arzt zusätzlich das Schmerz- und Kälteempfinden, beurteilt den Gang und untersucht die Füße auf Verletzungen. Auch nach Symptomen einer autonomen Neuropathie wird gefragt. Da viele dieser Beschwerden auch andere Ursachen haben können, sind manchmal weitere Untersuchungen notwendig, um andere Erkrankungen auszuschließen.
Die klinische Diagnostik umfasst weitere Tests wie die Prüfung der Temperatur-, Druck- und Berührungsempfindung (z. B. mit dem 10-g-Monofilament), der Propriozeption und der Achillessehnenreflexe. Validierte Scores können zur Erfassung des Schweregrades der neuropathischen Symptome und Defizite verwendet werden, was auch der Standardisierung der klinischen Diagnostik dient.
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Differenzialdiagnostisch müssen andere Ursachen einer Neuropathie ausgeschlossen werden, wie Alkoholabusus, Niereninsuffizienz, Vitamin-B12-Mangel, Hypothyreose, entzündliche Prozesse und Paraproteinämie. Auch eine Reihe von Metallen und Toxinen (z. B. Blei oder Quecksilber) sowie Medikamente (wie Nitrofurantoin oder Amiodaron) können eine Neuropathie verursachen. In etwa einem Drittel der Fälle bleibt die Ursache der Neuropathie jedoch auch nach gründlicher Abklärung unklar.
Verlauf der diabetischen Neuropathie
Der Verlauf einer diabetischen Neuropathie ist unterschiedlich. Bei der subklinischen diabetischen Neuropathie haben die Patienten keine Beschwerden, aber es liegen bereits Nervenschädigungen vor, die in neurologischen Tests erkennbar sind. Eine häufige Form ist die chronisch schmerzhafte Neuropathie mit Schmerzen und Taubheitsgefühlen. Wenn nach Monaten oder Jahren schmerzleitende Nervenfasern absterben, können die Schmerzen abnehmen. Eher selten ist die akute schmerzhafte Neuropathie mit symmetrischen Schmerzen in den Füßen und Beinen. Häufig kommt auch eine schmerzlose Neuropathie ohne Beschwerden oder mit Taubheitsgefühlen und Missempfindungen vor. Empfindungsverlust und fehlende Muskeleigenreflexe bereiten den Patienten Schwierigkeiten beim Gehen. Verletzungen und Druckstellen an den Füßen werden oft nicht oder zu spät wahrgenommen. Menschen mit diabetischer Neuropathie neigen außerdem zu Infektionen und Geschwüren an den Füßen. Auch Schäden an Knochen und Gelenken kommen vor. Im schlimmsten Fall kann dies zu einer Amputation des Fußes führen.
Man unterscheidet verschiedene Verlaufsformen der sensomotorischen diabetischen Neuropathie. Im ersten Stadium der Erkrankung bestehen für den Diabetiker keinerlei Beschwerden, allerdings sind sog. Oberflächenqualitäten (z. B. Vibrationsempfinden, Wärme- und Kälteempfindungen) bereits eingeschränkt. Die klinische neurologische Untersuchung ist unauffällig, allerdings ist die Nervenleitgeschwindigkeit (gemessen mittels Elektroneurographie) pathologisch verlangsamt. Akute Schmerzerlebnisse mit plötzlich einschießenden Schmerzen in den Beinen, am Körperstamm oder im Gesicht können im weiteren Verlauf auftreten. Langanhaltende Beschwerden wie Brennen, Kribbeln in den Beinen (Parästhesien), einschießende oder stechende Schmerzen kommen sehr häufig vor, besonders in Ruhephasen (nachts zunehmend). Bei der klinischen Untersuchung werden Empfindungsstörungen unterschiedlicher Qualität und Ausprägung sowie abgeschwächte Muskeleigenreflexe festgestellt. Schreiten die Schäden an den Nerven weiter fort (etwa durch einen schlecht eingestellten Blutzucker), so kommt es schließlich zum Untergang der Schmerzfasern in den Nerven und zum kompletten Gefühlsverlust. Reflexe sind zunehmend schwerer auszulösen. Zum Untergang von Muskelzellen (Atrophie der Muskulatur) kommt es im weiteren Verlauf vor und ist mit Schmerzen und Lähmungserscheinungen verbunden, meist sind davon Oberschenkel- und Beckenmuskulatur betroffen. Zu den Langzeitkomplikationen zählen der diabetische Fuß mit Druckgeschwüren, die sich infizieren können und sehr schlecht abheilen, und ein durch den Untergang der Muskulatur und der Blutversorgung hervorgerufener Befall der Knochen und Gelenke, besonders an den Beinen und Füßen. Diese führen nicht selten zur Amputation der entsprechenden Gliedmaßen.
Studien zeigen, dass selbst eine gute Blutglukoseeinstellung Nervenschäden bei Menschen mit Typ-2-Diabetes nur begrenzt verhindern kann, während dies bei Typ-1-Diabetes besser zu gelingen scheint. Ein möglicher Grund ist, dass Typ-1-Diabetes oft frühzeitig erkannt und schnell behandelt wird, während Typ-2-Diabetes oft über Jahre unentdeckt bleibt, wodurch es unbemerkt zu Schädigungen der Nerven kommen kann, die dann zum Zeitpunkt der Diagnose bereits bestehen.
Therapie der diabetischen Neuropathie
Eine gute Blutzuckereinstellung kann den Verlauf der Erkrankung bei Typ-1-Diabetes verlangsamen. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes sind gute Blutzuckerwerte allein weniger wirksam, um die diabetische Neuropathie aufzuhalten. Hier spielen auch Blutfette, Blutdruck und Körpergewicht eine Rolle. Daher sind eine gesunde Ernährung und Lebensweise wichtig, um einem Fortschreiten der Erkrankung entgegenzuwirken. Kausale Therapie ist die Normalisierung des Blutzuckerspiegels.
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Bei Schmerzen können Medikamente eingesetzt werden. Gängige Schmerzmittel wie Aspirin oder Ibuprofen wirken jedoch nicht gut bei diabetischer Neuropathie. Zur Schmerztherapie werden Medikamente eingesetzt, die üblicherweise zur Behandlung von Depressionen und Epilepsie verwendet werden, zum Beispiel Pregabalin oder Duloxetin. Diese verändern die Schmerzwahrnehmung, indem sie die Weiterleitung von Schmerzreizen an das Gehirn hemmen und so besser gegen die Schmerzen bei diabetischer Neuropathie helfen.
Außerdem sollen Alpha-Liponsäure und Benfotiamin, eine Vorstufe von Vitamin B1, einen günstigen Einfluss auf die Nerven haben. Neben der medikamentösen Schmerztherapie gibt es alternative Behandlungsansätze wie die elektrische Nervenstimulation (TENS) oder Akupunktur, deren Wirksamkeit bei diabetischer Neuropathie jedoch bisher nicht eindeutig belegt werden konnte.
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Vorbeugung von Fußkomplikationen. Menschen mit diabetischer Neuropathie haben oft rissige und trockene Haut, und kleine Verletzungen werden häufig nicht bemerkt. Daher sollten sie täglich ihre Füße untersuchen, um Verletzungen, Geschwüre und Hautinfektionen rechtzeitig zu erkennen.
Weitere Therapieansätze:
- Kausale Therapie: Hier steht die Normalisierung des Blutzuckerspiegels im Vordergrund, um den ätiologischen Faktor Hyperglykämie zu beseitigen.
- Pathogenetisch orientierte Therapie: Diese Therapie zielt darauf ab, krankheitsmodifizierend in die verschiedenen Pathomechanismen einzugreifen, um neuropathische Defizite und Symptome langfristig zu beheben. Hierzu gehören u. a. der Einsatz von Alpha-Liponsäure und Benfotiamin.
- Symptomatische Schmerztherapie: Bei der schmerzhaften Form der DSPN kommt häufig eine symptomatische Schmerztherapie zum Einsatz, um die Schmerzen zu reduzieren und so die Lebensqualität des Patienten zu erhalten.
Prognose der diabetischen Neuropathie
Eine diabetische Neuropathie ist nicht heilbar, da sich die Nervenschäden meist nicht rückgängig machen lassen. Jedoch kann der Verlauf der Erkrankung beeinflusst werden. Vor allem durch eine gute Blutzuckereinstellung und eine gesunde Lebensweise kann die Erkrankung aufgehalten werden. Hat sich eine Neuropathie manifestiert, können die Schmerzen durch eine Behandlung gelindert werden, der Empfindungsverlust bleibt jedoch bestehen. Für Patienten mit einer fortgeschrittenen Neuropathie ist es wichtig zu lernen, mit den körperlichen Einschränkungen umzugehen und im Alltag selbstständig zu bleiben - zum Beispiel durch Ergotherapie und Physiotherapie.
Die Prognose der diabetischen Neuropathie hängt hauptsächlich von der Ursache ab. Kann die Ursache behandelt werden, bremst dies meist auch die Polyneuropathie. Je früher die Nervenschäden erkannt werden, desto besser ist die Prognose.
Prävention der diabetischen Neuropathie
Bei Typ-1-Diabetes lässt sich einer diabetischen Neuropathie vor allem durch einen gut eingestellten Blutzuckerwert vorbeugen. Bei Typ-2-Diabetes ist eine gesunde Lebensweise die beste Maßnahme zur Vorbeugung. Dazu gehört eine gesunde Ernährung, viel Bewegung, Gewichtsreduktion bei Übergewicht und der Verzicht auf Alkohol und Nikotin.
Sozialmedizinische Bedeutung
Trotz der Fortschritte in der medizinischen Versorgung von Diabetikern mit Fußkomplikationen bleiben diese weiterhin ein wesentliches gesundheitspolitisches und sozialmedizinisches Problem. Das altersbereinigte Risiko einer Amputation der unteren Extremität ist bei Diabetikern im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung zirka 15fach erhöht, und 40 bis 70 Prozent aller nichttraumatischen Amputationen werden bei Diabetikern vorgenommen. Die Überlebensraten von Diabetikern, die sich einer Amputation der unteren Extremität unterzogen, liegen nach drei Jahren bei 50 Prozent, und das Risiko einer zweiten Amputation ist erhöht. Insbesondere bei Typ-II-Diabetikern prädisponieren Sehprobleme und soziale Isolation sowie Neuropathie und Makroangiopathie zu ernsthaften Fußkomplikationen. Eine Schlüsselrolle kommt der Prävention und Früherkennung der diabetischen Neuropathie als dem wichtigsten pathogenetischen Faktor zu.
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