Die diabetische Polyneuropathie ist eine häufige und potenziell schwerwiegende Komplikation des Diabetes mellitus. Sie entsteht durch die Schädigung peripherer Nerven infolge eines dauerhaft erhöhten Blutzuckerspiegels. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten der diabetischen Polyneuropathie und geht dabei besonders auf die Bedeutung des Achillessehnenreflexes ein.
Einführung
Die diabetische Polyneuropathie ist eine Nervenschädigung, die als Folgeerkrankung bei Diabetes mellitus auftreten kann. Bei dieser Erkrankung sind die peripheren Nerven außerhalb des Gehirns und Rückenmarks betroffen. Dies kann zu einer Vielzahl von Symptomen führen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Die Erkrankung ist nicht heilbar, aber bei frühzeitiger Erkennung und Behandlung kann ihr Fortschreiten verlangsamt oder sogar gestoppt werden.
Was ist diabetische Polyneuropathie?
Die diabetische Polyneuropathie ist eine mögliche Folge eines Diabetes. Durch einen falsch eingestellten Blutzucker sterben Nerven ab, was schwere gesundheitliche Folgen haben kann. Ungefähr jeder zweite bis dritte Mensch, der unter Diabetes Typ 1 oder Typ 2 leidet, erkrankt im Lauf der Zeit an einer diabetischen Polyneuropathie. Ein dauerhaft erhöhter Blutzucker schädigt das periphere Nervensystem - also die Nerven, die außerhalb von Gehirn und Rückenmark verlaufen und viele Funktionen im Körper wie Bewegungen, Empfindungen oder die Verdauung steuern. Der Begriff „Neuropathie“ bezeichnet eine Nervenschädigung im Allgemeinen, der Zusatz „poly“ (=viel) bedeutet, dass zahlreiche Nerven betroffen sind.
Ursachen der diabetischen Polyneuropathie
Die Pathophysiologie der diabetischen Polyneuropathie ist komplex und noch nicht vollständig geklärt. Es gibt jedoch eine Vielzahl von Mechanismen, die als bewiesen gelten und zur Schädigung der Nerven führen:
- Mikroangiopathie der Vasa nervorum: Die kleinen Blutgefäße, die die Nerven versorgen, werden geschädigt, was zu einer verminderten Blutversorgung und Sauerstoffmangel im Nervengewebe führt.
- Toxische Stoffwechselprodukte: Beim gestörten Glukosestoffwechsel entstehen toxische Nebenprodukte wie Sorbit und Fructose, die in den Nerven akkumulieren und eine direkte toxische Wirkung auf die Neuronen haben.
- Entzündliche Prozesse: Chronische Hyperglykämie führt zur Bildung von Advanced Glycation End-Products (AGE), die durch oxidative Mechanismen Gewebe- und Nervenschäden verursachen und oxidativen Stress induzieren.
- Dysfunktion der Schwann-Zellen: Die Schädigung der Schwann-Zellen, die die Myelinscheide der peripheren Nerven bilden, führt zu einer Demyelinisierung der Nervenfasern und zu einem Verlust der Nervenleitungsgeschwindigkeit.
Weitere Risikofaktoren und Begleiterkrankungen, die die Entwicklung einer diabetischen Polyneuropathie begünstigen können, sind:
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- Lange Diabetesdauer
- Schlechte Blutzuckereinstellung (Hyperglykämie/Unterzuckerung)
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
- Androide Körperfettverteilung (abdominales/viszerales, stammbetontes, zentrales Körperfett)
- Therapieinduzierte Neuropathie durch übermäßig rasche Korrektur des HbA1c-Wertes
Symptome der diabetischen Polyneuropathie
Die Beschwerden der diabetischen Polyneuropathie können unterschiedliche Formen annehmen, je nachdem, welche Nerven im Körper geschädigt sind:
- Sensorisch: Betrifft die Empfindungsnerven und äußert sich beispielsweise durch Kribbeln, Taubheitsgefühl oder Missempfindungen (Dysästhesien). Am häufigsten sind die langen Nerven in den Beinen und Armen betroffen. Meist machen sich dort die ersten Krankheitszeichen bemerkbar, beispielsweise durch Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühl in den Füßen. Die Symptome entwickeln sich in der Regel schleichend und über Jahre; oft werden sie von den Betroffenen anfangs nicht ernst- oder wahrgenommen. Das verzögert die Diagnose und auch die Behandlung. Typische sensomotorische Anzeichen sind: Kribbeln oder „Ameisenlaufen“ an Händen und Füßen, brennende oder stechende Schmerzen an den Füßen oder Wadenkrämpfe, Taubheitsgefühle, fehlendes Schmerzempfinden oder Unempfindlichkeit gegenüber Temperaturunterschieden, vor allem an den Füßen, Überempfindlichkeit bei Berührungen und Muskelschwäche an Füßen, Händen oder Unterschenkeln.
- Motorisch: Beeinträchtigt die Nerven des Bewegungssystems, was zu Störungen verschiedener motorischer Abläufe führen kann. Parallel dazu kann es zunehmend zu Lähmungen, beispielsweise der Fußheber oder Zehenheber oder Fußsenker kommen, so dass Muskelschwund und Gangstörungen entstehen.
- Autonom: Befällt das autonome periphere Nervensystem, auch als vegetatives Nervensystem bezeichnet. Dies regelt unbewusste Körperfunktionen, die wir also nicht selbst steuern können, beispielsweise in Magen, Darm und im Herzen. Hinzukommen können Beschwerden, die durch Schäden am autonomen peripheren Nervensystem entstehen: Herz-Kreislauf-Probleme, Schwindel und Ohnmacht beim Aufstehen, Probleme mit der Verdauung (Verstopfung, Durchfall), Inkontinenz oder Schwierigkeiten, die Blase zu leeren, Erektionsprobleme, heftiges Schwitzen und Sehstörungen.
Circa die Hälfte der Erkrankten hat zwar keine Beschwerden, es kann aber trotzdem zu gesundheitlichen Komplikationen kommen.
Verlauf und mögliche Folgen
Menschen mit diabetischer Polyneuropathie bemerken in der Anfangsphase meist nur leichte Missempfindungen wie Kribbeln oder Taubheitsgefühle in den Füßen. Im weiteren Verlauf können Schmerzen, Muskelschwäche oder eine eingeschränkte Beweglichkeit hinzukommen. In vielen Fällen verstärken sich die Schmerzen in nächtlichen Ruhephasen.
Aufgrund der Taubheitsgefühle und Muskelschwäche in den Füßen haben Betroffene oft auch Probleme beim Gehen, besonders bei Dunkelheit, viele stürzen häufiger. Die Empfindung für Temperatur, Berührung oder Schmerz an den Füßen kann stark nachlassen - was das Risiko für Verletzungen und Druckgeschwüre erhöht. Bei einer gestörten Schmerzwahrnehmung spüren die Betroffenen oft Wunden oder Blasen an den Füßen schlechter oder gar nicht. Bleiben diese Verletzungen unbehandelt, kann es zu Infektionen kommen, die schwer abheilen und chronisch werden können. Ungefähr ein Drittel aller Diabetikerinnen und Diabetiker leidet unter diesem sogenannten diabetischen Fußsyndrom, bei dem im schlimmsten (aber seltenen) Fall sogar eine Amputation erforderlich ist.
Wegen der schwächer werdenden Muskeln fehlt den Gliedmaßen der Halt und es kann zu Fehlstellungen, beispielsweise des Fußgewölbes, kommen. Da Betroffene auch diese Fehlstellungen nicht als schmerzhaft empfinden, sind bei dauerhaft falscher Belastung des Fußes oft unbemerkte Stressfrakturen, auch Ermüdungsbrüche genannt, die Folge. Wegen der Beschwerden und der eingeschränkten Lebensqualität leiden Betroffene als indirekte Folge oft auch an Depressionen und Gewichtsverlust.
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Diagnose der diabetischen Polyneuropathie
Je früher eine diabetische Polyneuropathie erkannt wird, desto besser kann man einen schweren Verlauf vermeiden. Der Hausarzt oder die Hausärztin ist in der Regel die erste Anlaufstelle, wenn Beschwerden neu auftreten. Bei Auffälligkeiten erfolgt eine Überweisung an eine Praxis für Neurologie oder Diabetologie.
Für Menschen mit einem diagnostizierten Diabetes ohne bekannte Folge- oder Begleiterkrankungen sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen vorgesehen. Diese erfolgen alle ein bis zwei Jahre, bei erhöhtem Risiko jährlich oder auch öfter. Die Ärztin oder der Arzt untersucht auf mögliche Symptome einer diabetischen Polyneuropathie und fragt nach typischen Beschwerden. Er oder sie fragt auch gezielt nach solchen Krankheitszeichen, die Patientinnen oder Patienten vielleicht aus Scham nicht selbstständig erwähnen würden, beispielsweise Inkontinenz oder Erektionsstörungen.
Bei konkretem Verdacht auf diabetische Polyneuropathie erfolgt die Diagnose in der Regel durch eine gründliche klinische Untersuchung. Zu den möglichen Methoden gehören:
- Untersuchung beider Beine und Füße
- Test der Berührungsempfindlichkeit (zum Beispiel mit einem Nylonfaden)
- Vibrationswahrnehmung mit einer Stimmgabel
- Test des Temperatur- und Schmerzempfindens
- Reflexprüfung der Achillessehne
- Messung der Nervenleitgeschwindigkeit
- EKG (Elektrokardiogramm) zur Messung der elektrischen Herzströme
- Ultraschalluntersuchung der Harnblase
- Blutuntersuchungen zum Ausschluss anderer Krankheiten
Bedeutung des Achillessehnenreflexes
Der Achillessehnenreflex (ASR) ist ein wichtiger Bestandteil der neurologischen Untersuchung bei Verdacht auf Polyneuropathie. Er wird ausgelöst, indem auf die Achillessehne kurz unterhalb des Wadenmuskels geklopft wird. Normalerweise führt dies zu einer deutlichen Plantarflexion (Beugung) des Fußes. Ein abgeschwächter oder fehlender ASR kann ein frühes Anzeichen für eine Schädigung peripherer Nerven sein, insbesondere bei diabetischer Polyneuropathie.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass ein fehlender ASR auch andere Ursachen haben kann, wie z.B. altersbedingte Veränderungen oder andere neurologische Erkrankungen. Abnormer Vibrationssinn und fehlender Achillessehnenreflex werden bei Gesunden ab dem 60. Lebensjahr beobachtet. Die Muskeleigenreflexe nehmen mit dem Alter vor allem an den unteren Extremitäten mit distaler Betonung ab, so ist der Achillessehnenreflex bei 38 % der >65-Jährigen nicht auslösbar, die Reflexe der oberen Extremitäten fehlen lediglich bei 5 %. Daher ist die Gesamtbewertung der neurologischen Untersuchung und die Berücksichtigung anderer Symptome und Risikofaktoren entscheidend für die Diagnose.
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Differenzialdiagnose
Eine periphere sensomotorische Neuropathie kann andere Ursachen haben und dabei in ihren Symptomen und Beschwerdemustern der diabetischen Form sehr ähnlich sein. Neuropathien anderer Genese können entstehen durch chronischen Alkoholabusus, neurotoxische Medikamente (z.B. Barbiturate, Zytostatika), Chemikalien (z. B.
Therapie der diabetischen Polyneuropathie
Wichtig ist, ein Fortschreiten der diabetischen Polyneuropathie zu verhindern. Ein optimal eingestellter Blutzucker durch sogenannte Antidiabetika oder Insulin kann helfen, weitere neurologische Schäden zu vermeiden. Bluthochdruck, Übergewicht und Störungen im Fettstoffwechsel sind ebenfalls Risikofaktoren für Folgeerkrankungen bei Diabetes. Deswegen sprechen die Ärztinnen und Ärzte mit den Betroffenen auch über ihren Lebensstil, wie etwa Ernährung, Alkoholkonsum oder Bewegungsgewohnheiten.
Eine Behandlung mit Medikamenten kann bei verschiedenen Beschwerden wie Kribbeln, Schmerzen oder Taubheit die Symptome in den Füßen verringern. Bei Schmerzen kommen oft Medikamente zum Einsatz, die auch bei Depressionen und Epilepsie genutzt werden. Diese verhindern, dass der Schmerzreiz an das Gehirn weitergeleitet wird. Physio- und Bewegungstherapien fördern die Durchblutung, stärken die Muskeln und können helfen, Stürzen vorzubeugen.
Was Patientinnen und Patienten selbst tun können
- Regelmäßige Blutzuckerkontrollen und ärztliche Check-ups
- Strikte Einhaltung der Diabetestherapie
- Gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung
- Rauchstopp und Verzicht auf Alkohol
- Tägliche Kontrolle der Füße auf Verletzungen, etwa mit einem Spiegel
- Gutsitzendes, bequemes Schuhwerk tragen
Wichtig ist darüber hinaus die regelmäßige Kontrolle der Symptome einer diabetischen Polyneuropathie. Je nachdem, wie weit die Erkrankung vorangeschritten ist, sind Kontrolluntersuchungen im Abstand von drei Monaten bis zu einem Jahr vorgesehen.
Medikamentöse Therapie
Werden bei einer Routineuntersuchung Einschränkungen bestimmter Empfindungsqualitäten (des Vibrationsempfinden z. B.) festgestellt, die der Patient noch gar nicht bemerkt hat (subklinischen Neuropathie), so besteht trotz geringer Symptome Handlungsbedarf. Bei akuten Schmerzereignissen im Rahmen der peripheren sensomotorischen Neuropathie kommen zunächst einfache Schmerzmittel zum Einsatz (Paracetamol, Novalgin). Bei chronischen Schmerzuständen können viele verschiedene Pharmaka je nach der individuellen Situation des Diabetikers in Betracht gezogen werden. Gesicherte Nachweise für den sinnvollen Einsatz in der Therapie der diabetischen Neuropathie gibt es für spezielle Neuropathiemittel (z. B. Alpha-Liponsäure), Antiepileptika (Carbamazepin, Gabapentin), das starke Schmerzmittel Tramadol, trizyklische Antidepressiva (Amitryptilin, Clomipramin, Desipramin Imipramin). Für die Flüssigkeit Capsaicin (zum Einreiben schmerzender Gelenke), den antiarrhythmischen Wirkstoff Mexiletin und die Antidepressiva Sitalopram und Paroxetin ist der sinnvolle Einsatz in der Therapie der diabetischen Neuropathie nachgewiesen. In Deutschland sind diese Medikamente allerdings zur Therapie der diabetischen Neuropathie noch nicht zugelassen.
Weitere therapeutische Maßnahmen
- Physikalische Therapie: Wärme- und Kältebehandlungen spielen eine weitere wichtige Rolle in der Therapie der peripheren sensomotorischen Neuropathie.
- Fußpflege: Druckstellen an den Füßen sollten vermieden und die Füße gut gepflegt werden. Wenden Sie sich dazu an einen professionellen Fußpfleger. In speziellen Diabetes Zentren steht in den sog. Fußambulanzen speziell geschultes Personal zur Verfügung.
- Orthopädische Versorgung: Insbesondere bei Verformungen der Füße ist eine orthopädisch-technische Versorgung mit Schuheinlagen oder speziellem Schuhwerk notwendig.
Behandlung der autonomen Neuropathie
Im Rahmen der autonomen Neuropathien können viele verschiedene Organsysteme befallen sein. Eine Reihe von speziellen symptomatischen Therapieverfahren stehen dafür zur Verfügung. Die Schädigung der Nerven am Magen (diabetische Gastropathie) und am Herzkreislaufsystem (kardiale autonome diabetische Neuropathie), erektile Funktionsstörungen bei männlichen Diabetikern und die gestörte Wahrnehmung von Hypoglykämien stehen als häufigste Formen der autonomen diabetischen Neuropathie im Vordergrund. Die spezielle Therapie der autonomen kardialen diabetischen Neuropathie ist in vielen Fällen nicht nötig. Bei einer zu hohen Herzfrequenz (Sinustachykardie) können Betablocker in niedriger Dosierung eingesetzt werden. Zur Regulation von orthostatischen Kreislaufproblemen empfehlen sich physikalische Maßnahmen, wie z. B. Kompressiosstrümpfe, körperliches Training in einem vernünftigen Maß, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, langsames Aufstehen nach Bettruhe und das Kreuzen der Beine im Stehen. Die Beeinträchtigung der Magenfunktion bei der diabetischen Gastroparese lässt sich am günstigsten mit einer individuellen Einstellung des Spritz-Ess-Intervalls behandeln. Um das Risiko von Hypoglykämien nach dem Essen durch die verzögerte Magenentleerung zu verringern, kann Insulin z. B. erst nach dem Essen gespritzt werden.
Prävention der diabetischen Neuropathie
Ohne die konsequente Einstellung des Blutzuckers leben Diabetiker mit einer Vielzahl von Erkrankungsrisiken. Durch einen gut eingestellten Blutzucker kann man diabetesspezifischen Folgeerkrankungen wesentlich verzögern oder gar verhindern. Alkohol und Nikotinkarenz wirken sich ebenfalls günstig auf die Stoffwechselsituation im Körper aus. Chronischer Alkoholkonsum kann eine Polyneuropathie auslösen oder eine diabetische Neuropathie verschlechtern. Sie selbst können sich über Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus informieren und ihren Hausarzt bei Ihrem nächsten Besuch gezielt auf vorbeugende Maßnahmen ansprechen. Die einfache neurologische Untersuchung zur Diagnose der sensomotorischen diabetischen Neuropathie kann von jedem Hausarzt schnell und effektiv durchgeführt werden, da keine speziellen Geräte benötigt werden.