Diabetische Polyneuropathie: Ätiologie, Ursachen, Diagnose und Behandlung

Einführung

Die diabetische Polyneuropathie (DPN) ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation des Diabetes mellitus, die durch Nervenschäden infolge von chronisch erhöhten Blutzuckerwerten verursacht wird. Schätzungsweise ist jeder zweite bis dritte Mensch mit Diabetes Typ 1 oder Typ 2 im Laufe seines Lebens von dieser Erkrankung betroffen. Die DPN kann verschiedene Nerven im Körper schädigen und sich in unterschiedlichen Formen manifestieren, was zu einer Vielzahl von Symptomen und Komplikationen führen kann. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.

Was ist diabetische Polyneuropathie?

Der Begriff "Neuropathie" bezeichnet allgemein eine Nervenschädigung. Der Zusatz "poly" (=viel) bedeutet, dass zahlreiche Nerven betroffen sind. Die diabetische Polyneuropathie (DPN) ist demnach eine Nervenschädigung infolge dauerhaft erhöhter Blutzuckerwerte. Da Diabetes nicht nur Blutgefäße, sondern auch Nerven schädigt, gehört die diabetische Polyneuropathie zu den häufigsten Folgeschäden eines Diabetes mellitus.

Das periphere Nervensystem, das außerhalb von Gehirn und Rückenmark liegt, ist für die Steuerung vieler Körperfunktionen verantwortlich, darunter Bewegungen, Empfindungen und die Verdauung. Bei der DPN werden diese Nerven geschädigt, was zu einer Vielzahl von Symptomen führen kann, je nachdem, welche Nerven betroffen sind.

Man unterscheidet hauptsächlich zwei Formen der diabetischen Polyneuropathie:

• Sensomotorische Polyneuropathie: Betrifft die Empfindungs- und Bewegungsnerven.
• Autonome Neuropathie: Betrifft das autonome Nervensystem, das unbewusste Körperfunktionen wie Herzschlag, Verdauung und Blasenfunktion steuert.

Ursachen und Risikofaktoren

Bei der Entstehung der diabetischen Polyneuropathie steht die Hyperglykämie im Vordergrund. Die Hauptursache für die Entstehung einer DPN ist ein über lange Zeit erhöhter Blutzuckerspiegel. Eine langjährige Diabeteserkrankung und hohe Blutzuckerwerte begünstigen daher eine Neuropathie. Diese resultiert in oxidativem Stress und aktiviert pathogene Prozesse, wie z.B. die Bildung von AGEs (Advanced Glycation Endproducts). Dadurch führt sie zu Durchblutungsstörungen und morphologischen Veränderungen der Nerven. Zusätzlich können weitere Risikofaktoren die Entstehung einer Neuropathie begünstigen:

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• Schlecht eingestellter Blutzucker: Besonders Diabetiker und Diabetikerinnen mit einem zu hoch eingestellten oder schlecht kontrollierten Blutzucker können eine diabetische Polyneuropathie entwickeln.
• Diabetesdauer: Die Erkrankung kann jederzeit auftreten, ist aber häufig mit zunehmendem Alter und einer längeren Diabetesdauer verbunden.
• Weitere Risikofaktoren: Adipositas, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Alkohol- und Nikotinabusus, mangelnde körperliche Aktivität und Übergewicht.
• Vitaminmangel: Ein Vitamin B1- oder B12-Mangel kann Neuropathien verursachen oder verstärken. Da die renale Exkretion von Vitamin B1 bei Diabetikern häufig gesteigert ist, besteht bei ihnen ein erhöhtes Risiko für einen Mangel.

An der Entstehung der diabetischen Neuropathie sind wahrscheinlich viele verschiedene Faktoren gleichzeitig beteiligt. Der wichtigste, durch erhöhte Blutzuckerspiegel induzierte, Faktor ist die Aktivierung einer spezifischen Subfamilie der Proteinkinase C. Die Hyperaktivität dieses Enzyms führt zu Zerstörung des Gleichgewichtes vieler verschiedener zellulärer Steuerungsmechanismen und spielt damit eine zentrale Rolle bei der Entstehung diabetischer Schäden an den Blutgefäßen (Mikro- und Makroangiopathie). Der Gerinnungsprozess, die Regulation des Stoffaustausches über die Blutgefäßwände und Reparaturmechanismen innerhalb der Zelle sind von der Hyperaktivität der Proteinkinase C betroffen. Hyperglykämien führen auf Dauer zu einer Reihe von Veränderungen in der Zusammensetzung der Eiweiße im Blut und Gewebe. Glukose bindet sich im Blut an zirkulierende Eiweiße (Hämoglobin HbA1c, Lipoproteine). Diese Art der Bindung bezeichnet man als nichtenzymatische Glykosilierung. Sie beeinträchtigt die Funktion.der Proteine. Die glykosilierten Proteine unterliegen im Gewebe zusätzlichen chemischen Umwandlungsprozessen, die zur Entstehung schädlichen Nebenprodukten (Advanced Glyosylation End Products) führen.

Wichtige Reparationsmechanismen im Gewebe werden durch AGEs blockiert. Oxidativer Stress begünstigt die Entstehung von AGEs. Oxidativer Stress entsteht durch ein Überangebot von oxidierten Stoffwechselprodukten aus chemischen Redox-Reaktionen. Oxidative Lipoproteine (z.B. Lowdensity Lipoproteins) häufen sich an der Gefäßwand und verursachen dort die Entstehung arteriosklerotischer Veränderungen. Die arteriosklerotische Schädigung der Blutgefäße im Rahmen des Diabetes mellitus ist seit langem bekannt (Makroangiopathie). Auch an den Nerven hat man im Sinne einer Schädigung der kleinen Blutgefäße (Mikroangiopathie) Verdickungen der Gefäßwände und Verstopfungen beobachtet. Die verdickten und verbreiterten Membranen der Blutgefäße führen zu einer Minderversorgung der Nerven mit Sauerstoff und beeinträchtigen ihre Funktion. Innerhalb der Nervenzellen werden durch hohe Blutzuckerspiegel ebenfalls wichtige Reparationsmechanismen und Wachstumsprozesse (axonaler Transport von neurotropen Wachstumsfaktoren) in ihrem Ablauf gestört. Die Bildung von Autoantikörpern gegen Nervenzellen (z.B. Anja Neufang-Sahr, Prof. Dr. med.

Symptome

Die Beschwerden der diabetischen Polyneuropathie können unterschiedliche Formen annehmen, je nachdem, welche Nerven im Körper geschädigt sind. Am häufigsten sind die langen Nerven in den Beinen und Armen betroffen. Meist machen sich dort die ersten Krankheitszeichen bemerkbar, beispielsweise durch Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühl in den Füßen.

Die Symptome entwickeln sich in der Regel schleichend und über Jahre; oft werden sie von den Betroffenen anfangs nicht ernst- oder wahrgenommen. Das verzögert die Diagnose und auch die Behandlung.

Sensomotorische Symptome:

• Kribbeln oder „Ameisenlaufen“ an Händen und Füßen
• Brennende oder stechende Schmerzen an den Füßen oder Wadenkrämpfe
• Taubheitsgefühle, fehlendes Schmerzempfinden oder Unempfindlichkeit gegenüber Temperaturunterschieden, vor allem an den Füßen
• Überempfindlichkeit bei Berührungen
• Muskelschwäche an Füßen, Händen oder Unterschenkeln

Autonome Symptome:

• Herz-Kreislauf-Probleme: Ruhetachykardie, Schwindel und Ohnmacht beim Aufstehen
• Probleme mit der Verdauung: Verstopfung, Durchfall, Stuhlinkontinenz, Übelkeit, Völlegefühl
• Inkontinenz oder Schwierigkeiten, die Blase zu leeren
• Erektionsprobleme
• Heftiges Schwitzen oder Schweißsekretionsstörungen
• Sehstörungen
• Gestörte Hypoglykämiewahrnehmung
• Anderweitig nicht begründete Blutglukoseschwankungen

Circa die Hälfte der Erkrankten hat zwar keine Beschwerden, es kann aber trotzdem zu gesundheitlichen Komplikationen kommen. Das hilft, Folgeerkrankungen der diabetischen Polyneuropathie zu vermeiden oder Symptome zu lindern.

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Verlauf und mögliche Folgen

Menschen mit diabetischer Polyneuropathie bemerken in der Anfangsphase meist nur leichte Missempfindungen wie Kribbeln oder Taubheitsgefühle in den Füßen. Im weiteren Verlauf können Schmerzen, Muskelschwäche oder eine eingeschränkte Beweglichkeit hinzukommen. In vielen Fällen verstärken sich die Schmerzen in nächtlichen Ruhephasen.

Aufgrund der Taubheitsgefühle und Muskelschwäche in den Füßen haben Betroffene oft auch Probleme beim Gehen, besonders bei Dunkelheit, viele stürzen häufiger.

Die Empfindung für Temperatur, Berührung oder Schmerz an den Füßen kann stark nachlassen - was das Risiko für Verletzungen und Druckgeschwüre erhöht. Bei einer gestörten Schmerzwahrnehmung spüren die Betroffenen oft Wunden oder Blasen an den Füßen schlechter oder gar nicht. Bleiben diese Verletzungen unbehandelt, kann es zu Infektionen kommen, die schwer abheilen und chronisch werden können. Ungefähr ein Drittel aller Diabetikerinnen und Diabetiker leidet unter diesem sogenannten diabetischen Fußsyndrom, bei dem im schlimmsten (aber seltenen) Fall sogar eine Amputation erforderlich ist.

Wegen der schwächer werdenden Muskeln fehlt den Gliedmaßen der Halt und es kann zu Fehlstellungen, beispielsweise des Fußgewölbes, kommen. Da Betroffene auch diese Fehlstellungen nicht als schmerzhaft empfinden, sind bei dauerhaft falscher Belastung des Fußes oft unbemerkte Stressfrakturen, auch Ermüdungsbrüche genannt, die Folge.

Wegen der Beschwerden und der eingeschränkten Lebensqualität leiden Betroffene als indirekte Folge oft auch an Depressionen und Gewichtsverlust.

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Diagnose

Je früher eine diabetische Polyneuropathie erkannt wird, desto besser kann man einen schweren Verlauf vermeiden. Der Hausarzt oder die Hausärztin ist in der Regel die erste Anlaufstelle, wenn Beschwerden neu auftreten. Bei Auffälligkeiten erfolgt eine Überweisung an eine Praxis für Neurologie oder Diabetologie.

Für Menschen mit einem diagnostizierten Diabetes ohne bekannte Folge- oder Begleiterkrankungen sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen vorgesehen. Diese erfolgen alle ein bis zwei Jahre, bei erhöhtem Risiko jährlich oder auch öfter. Die Ärztin oder der Arzt untersucht auf mögliche Symptome einer diabetischen Polyneuropathie und fragt nach typischen Beschwerden. Er oder sie fragt auch gezielt nach solchen Krankheitszeichen, die Patientinnen oder Patienten vielleicht aus Scham nicht selbstständig erwähnen würden, beispielsweise Inkontinenz oder Erektionsstörungen.

Bei konkretem Verdacht auf diabetische Polyneuropathie erfolgt die Diagnose in der Regel durch eine gründliche klinische Untersuchung. Zu den möglichen Methoden gehören:

• Untersuchung beider Beine und Füße
• Test der Berührungsempfindlichkeit (zum Beispiel mit einem Nylonfaden)
• Vibrationswahrnehmung mit einer Stimmgabel
• Test des Temperatur- und Schmerzempfindens
• Reflexprüfung der Achillessehne
• Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (Elektroneurographie)
• EKG (Elektrokardiogramm) zur Messung der elektrischen Herzströme
• Ultraschalluntersuchung der Harnblase
• Blutuntersuchungen zum Ausschluss anderer Krankheiten

Therapie

Wichtig ist, ein Fortschreiten der diabetischen Polyneuropathie zu verhindern. Ein optimal eingestellter Blutzucker durch sogenannte Antidiabetika oder Insulin kann helfen, weitere neurologische Schäden zu vermeiden.

Bluthochdruck, Übergewicht und Störungen im Fettstoffwechsel sind ebenfalls Risikofaktoren für Folgeerkrankungen bei Diabetes. Deswegen sprechen die Ärztinnen und Ärzte mit den Betroffenen auch über ihren Lebensstil, wie etwa Ernährung, Alkoholkonsum oder Bewegungsgewohnheiten.

Medikamentöse Therapie

Eine Behandlung mit Medikamenten kann bei verschiedenen Beschwerden wie Kribbeln, Schmerzen oder Taubheit die Symptome in den Füßen verringern. Bei Schmerzen kommen oft Medikamente zum Einsatz, die auch bei Depressionen und Epilepsie genutzt werden. Diese verhindern, dass der Schmerzreiz an das Gehirn weitergeleitet wird.

Einige Medikamente können helfen, die Symptome zu lindern. Wichtig an dieser Stelle: Übliche Schmerzmittel gegen Kopf-, Gelenk- oder Magenschmerzen (Aspirin, Ibuprofen und weitere) sind nicht geeignet. Stattdessen sollten Ärztinnen oder Ärzte bestimmte Medikamente verschreiben, die direkt auf das Nervensystem wirken, wie Pregabalin oder Duloxetin.

Die Dosierung dieser Medikamente sollte bis zum Wirkeintritt, aber nicht über die Maximaldosierung hinaus gesteigert werden, sofern sie vertragen werden. In der Praxis kommt es oft vor, dass mit einer niedrigen Dosis begonnen und dann vergessen wird, diese zu steigern, obwohl noch keine Linderung der Symptome eingetreten ist. Wichtig ist daher, die mögliche Dosierung auszureizen, bevor auf ein anderes Medikament gewechselt wird.

Bei Nebenwirkungen muss sorgfältig abgewogen werden, inwiefern diese vertretbar sind oder nicht. Abhängig von der Art der neuropathischen Symptome und der Begleiterkrankungen können gegebenenfalls auch mehrere Medikamente kombiniert werden. In schweren Fällen ist auch der Einsatz von Morphinen gerechtfertigt.

Neben diesen symptomatischen Therapien gibt es auch Ansätze, die Nervenschäden verursachenden Mechanismen durch Medikamente zu beeinflussen. Alpha-Liponsäure, ein frei verkäufliches und gut verträgliches Medikament, zeigte in diversen Studien einen günstigen Einfluss auf die Nervenfunktion und Symptome der peripheren diabetischen Polyneuropathie. Einige Studien berichten von einer recht früh eintretenden Verbesserung. Laut einer anderen Studie ist eher von einem langfristigen günstigen Effekt auszugehen. Der individuelle Behandlungserfolg ist deshalb weniger leicht feststellbar.

Ebenso wird vermutet, dass Benfotiamin, eine Vorstufe von Vitamin B1, günstige Effekte auf diese Mechanismen ausübt, die vermutlich an der Entstehung diabetischer Nervenschäden beteiligt sind. Es wird bereits bei nicht diabetischen Polyneuropathien eingesetzt. Bei diabetischen Nervenschäden gibt es bisher nur wenige Studien, die einen günstigen Einfluss nach mehreren Wochen Einnahme belegen. Da Benfotiamin und Alpha-Liponsäure beide in Apotheken frei verkäuflich sind, werden diese in Deutschland nicht von den Krankenkassen bezahlt.

Weitere Behandlungsansätze

Physio- und Bewegungstherapien fördern die Durchblutung, stärken die Muskeln und können helfen, Stürzen vorzubeugen.

Neben regelmäßig einzunehmenden Medikamenten gibt es noch weitere Behandlungsansätze. Manchen Betroffenen hilft eine Psychotherapie, die durch chronische Missempfindungen oder Bewegungseinschränkungen eingeschränkte Lebensqualität zu verbessern. Eventuell kann eine elektrische Stimulation mit speziellen Geräten die Beschwerden lindern. Fachleute nennen diese Behandlung TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation). Bei schwer zu behandelnden neuropathischen Schmerzen kann auch die lokale Anwendung von Capsaicin-Pflastern ausprobiert werden. Capsaicin wird aus Chili-Schoten gewonnen und ist dafür verantwortlich, dass wir deren Geschmack als scharf wahrnehmen.

Was Patientinnen und Patienten selbst tun können:

• Regelmäßige Blutzuckerkontrollen und ärztliche Check-ups
• Strikte Einhaltung der Diabetestherapie
• Gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung
• Rauchstopp und Verzicht auf Alkohol
• Tägliche Kontrolle der Füße auf Verletzungen, etwa mit einem Spiegel
• Gutsitzendes, bequemes Schuhwerk tragen

Wichtig ist darüber hinaus die regelmäßige Kontrolle der Symptome einer diabetischen Polyneuropathie. Je nachdem, wie weit die Erkrankung vorangeschritten ist, sind Kontrolluntersuchungen im Abstand von drei Monaten bis zu einem Jahr vorgesehen.

Prävention

Menschen mit Typ-1-Diabetes können einiges tun, um das Risiko für eine Neuropathie zu verringern oder das Fortschreiten von Nervenschäden zu verlangsamen. Auch wenn das Auftreten einer Neuropathie bei Menschen mit Typ-2-Diabetes nicht direkt verhindert werden kann, gibt es einige Risikofaktoren, die günstig beeinflusst werden können.

Bei Typ-1-Diabetes senken ein schon früh sehr gut eingestellter Stoffwechsel mittels intensivierter Insulintherapie und langfristig im Normbereich liegende Blutzuckerwerte nachgewiesen das Risiko für Nervenschäden.

Achtung: Bei der Erstdiagnose eines Typ-1-Diabetes darf der Blutzucker dennoch nicht unmittelbar zu stark gesenkt werden.

Es gibt Hinweise, dass ausreichend körperliche Aktivität nicht nur vegetative Nervenschäden, sondern auch die Symptome von peripheren Nervenschäden lindert. Das gilt sowohl für Menschen mit Typ-1-Diabetes als auch für Menschen mit Typ-2-Diabetes.

Insgesamt ist ein gesunder Lebensstil entscheidend:

• Rauchen Sie nicht.
• Vermeiden Sie möglichst alkoholische Getränke, denn Alkohol verursacht ebenfalls Neuropathien.
• Ernähren Sie sich ausgewogen und haben Sie die Nährstoffe Ihrer Speisen und Getränke im Blick.
• Bewegen Sie sich regelmäßig.
• Achten Sie auf ein normales Körpergewicht.

Prognose

Eine diabetische Polyneuropathie ist nicht heilbar, denn die Nervenschäden lassen sich meist nicht rückgängig machen, aber man kann den Verlauf der Erkrankung beeinflussen. Vor allem durch eine gute Blutzuckereinstellung und gesunde Lebensweise kann die Erkrankung aufgehalten werden.

Hat sich eine Neuropathie manifestiert, können die Schmerzen durch eine Behandlung gelindert werden, aber der Empfindungsverlust bleibt. Für Patienten mit einer fortgeschrittenen Neuropathie ist wichtig zu lernen, mit den körperlichen Einschränkungen umzugehen und im Alltag selbstständig zu bleiben - zum Beispiel durch eine Ergotherapie und Physiotherapie.

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