Intubation bei epileptischem Anfall: Leitlinie und aktueller Stand

Ein generalisierter Krampfanfall kann dramatisch aussehen und erfordert oft schnelles Handeln. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, die Erstversorgung und die leitliniengerechte Therapie des Status epilepticus (SE).

Was ist ein Status Epilepticus?

Ein Status epilepticus (SE) ist definiert als ein einzelner prolongierter epileptischer Anfall oder eine Serie von zwei oder mehr aufeinanderfolgenden Anfällen, zwischen denen der neurologische Vorzustand nicht wiedererlangt wird. Nach neuen Definitionskriterien wird ab einer Dauer von 5 Minuten ein Status epilepticus angenommen, da ein spontanes Sistieren bereits nach dieser Zeitspanne zunehmend unwahrscheinlicher wird.

Ursachen und Differenzialdiagnosen

Viele Ursachen können einen Status epilepticus auslösen. Dazu gehören:

• Neurologische Ursachen: Epilepsie (akut oder bekannt), Schlaganfall, zerebrale Blutung, Raumforderungen.
• Infektionen: Meningitis, Enzephalitis, Sepsis.
• Metabolische Ursachen: Hypoglykämie, Elektrolytstörungen (insbesondere Hyponatriämie).
• Toxische Ursachen: Alkoholentzug, Intoxikationen.
• Trauma: Schädel-Hirn-Trauma.
• Weitere Ursachen: Eklampsie (bei Schwangerschaft), Fieberkrämpfe (v.a. bei Kindern).

Differenzialdiagnostisch müssen andere Zustände ausgeschlossen werden, wie z.B.:

• Konvulsive Synkope
• Dissoziative Anfälle (psychogene nicht-epileptische Anfälle)
• Enzephalopathien anderer Genese (metabolisch, toxisch, erregerbedingt-entzündlich, autoimmun-entzündlich, hypoxisch)

Diagnostik

Die initiale Diagnostik erfolgt klinisch. Besonderes Augenmerk ist auf die Bewusstseinstrübung, Anzeichen für Verletzungen, die Kontrolle der Vitalparameter und erhaltene bzw. erloschene Schutzreflexe zu richten. Lokalisierende oder lateralisierende Anfallssymptome sollten wegen der diagnostischen Relevanz nicht übersehen werden. Eine Fremdanamnese ist anzustreben, um zu eruieren, ob es sich um ein Erstereignis handelt oder ob bereits eine Epilepsie bekannt ist.

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Folgende Untersuchungen sind indiziert:

• Laboruntersuchungen: Blutbild, Elektrolyte, Leberfunktions- und Nierenretentionswerte, CK, Glukose, Schilddrüsenhormone, toxikologische Untersuchung (ggf. auch im Urin). Bei Fieber sollen die Entzündungsparameter sowie mikrobiologische Untersuchungen erfolgen (ggf. auch im Liquor). Bei klinischem Verdacht sollen rheumatologische Erkrankungen, Autoimmunprozesse mit antineuronalen Antikörpern und angeborene chromosomale, mitochondriale und metabolische Erkrankungen nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden.
• Kranielle Bildgebung: CCT (v.a. bei neu aufgetretenem epileptischem Anfall und/oder SHT) oder unklarer fokaler Neurologie (DD: Todd’sche Parese).
• EEG: Diagnosesicherung insbesondere des nonkonvulsiven SE, die Abgrenzung von Differenzialdiagnosen sowie die Kontrolle der Therapie erfolgt mittels EEG.

Therapie des Status Epilepticus nach Leitlinie

Die Therapie des Status epilepticus erfolgt stufenweise und orientiert sich an der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). Eine zügige und adäquat dosierte Therapie ist hierbei von besonderer Relevanz.

Stufe 1: Initialer SE (Dauer < 5 Minuten)

• Ziel: Anfallsunterbrechung mit Benzodiazepinen.
• Medikamente der Wahl:
  • Lorazepam: 0,1 mg/kg i.v. (max. 4 mg/Bolusgabe, ggf. 1-mal wiederholen)
  • Alternativ: Diazepam i.v., Clonazepam i.v. oder Midazolam i.v.
• Nicht-intravenöse Gabe: Bei fehlendem i.v.-Zugang: Midazolam intramuskulär oder intranasal (10 mg für > 40 kg, 5 mg für 13-40 kg, Einzelgabe) oder Diazepam rektal (0,2-0,5 mg/kg, max: 20 mg/Gabe, Einzelgabe) oder Midazolam bukkal.
• Wichtig: Prüfung, ob die Dosis adäquat war, denn Unterdosierungen sind häufig und mit verminderten Kontrollraten assoziiert.

Stufe 2: Benzodiazepin-refraktärer SE (Dauer > 5 Minuten, kein Ansprechen auf Benzodiazepine)

• Ziel: Anfallsunterbrechung mit intravenös applizierbaren Antikonvulsiva.
• Medikamente der Wahl:
  • Levetiracetam: 60 mg/kg i.v. (max. 4500 mg über >10 min)
  • Valproat: 40 mg/kg i.v. (max. 3000 mg über >10 min)
  • Fosphenytoin: 20 mg/kg i.v. (max. 1500 mg)
• Alternative: Lacosamid i.v. (Initialdosis 5 mg/kg über 15-30 Minuten)
• Hinweis: Aufgrund der kreislaufdepressorischen Eigenschaften von Phenytoin und Phenobarbital kommen diese Antikonvulsiva zunehmend seltener zur Anwendung.

Stufe 3: Refraktärer SE (RSE) (Kein Ansprechen auf mindestens zwei Antikonvulsiva der Stufe 2)

• Ziel: EEG-gesteuerte Intubationsnarkose mit dem Ziel eines Burst-Suppression-Pattern über mindestens 24 Stunden.
• Ort: Intensivstation mit kontinuierlicher EEG-Ableitung.
• Narkoseeinleitung und Aufrechterhaltung: Perfusorgesteuerte kontinuierliche Gabe von Midazolam i.v., Propofol i.v. und nachrangig Thiopental i.v.
• Parallel zur Therapie der Stufe 3: Antikonvulsive Therapie aus Stufe 2 fortführen und eskalieren.

Stufe 4: Superrefraktärer SE (SRSE) (EEG-Anfallsaktivität kann durch Arzneimittel der Stufe 3 nicht durchbrochen werden oder erneutes Auftreten von klinischen oder EEG-Anfallsmustern)

• Ziel: Intensivierung der antikonvulsiven Therapie.
• Optionen:
  • Hinzunahme oder Umstellung der i.v. Sedativa auf Ketamin oder auf eine Inhalationsnarkose mittels Isofluran.
  • Bei Verdacht auf eine autoimmune Ätiologie: Einleitung einer immunsuppressiven Therapie mittels i.v. Steroidpuls, intravenösen Immunglobulinen (IVIG) oder Plasmapherese bzw. Immunadsorption.
  • Ketogene Diät oder die Gabe von hochdosiertem Magnesium können ebenfalls im Einzelfall erwogen werden.
• Wichtig: Individuelle Therapielimitierung gemäß dem mutmaßlichen Patientenwillen eruieren und im Behandlungsteam besprechen.

Neue Aspekte in der Behandlung des Status Epilepticus

Obwohl die aktuelle DGN-Leitlinie zur Therapie des SE im Erwachsenenalter erst kürzlich publiziert wurde, gibt es einige relevante neue Aspekte:

• ESETT-Studie (Established status epilepticus treatment trial):
  • Hinsichtlich der Anwendung von Levetiracetam, Valproinsäure und Fosphenytoin als Antikonvulsiva konnte gezeigt werden, dass alle drei Arzneimittel in Hinblick auf ein Therapieansprechen nach 60 Minuten als gleichwertig zu betrachten sind.
  • Eine initiale Unterdosierung von Benzodiazepinen ist ein häufiges Phänomen in der Behandlung des SE und kann einen relevanten Aspekt für die Entwicklung eines RSE und SRSE darstellen.
• Brivaracetam: Es gibt mittlerweile belastbare Daten für eine Wirksamkeit im Status epilepticus. Aufgrund der verfügbaren i. v. Lösung, die, im Gegensatz zu Levetiracetam, als Bolus appliziert werden kann und nicht als Kurzinfusion verabreicht werden muss, ergeben sich bei der Anwendung von Brivaracetam zudem praktische Vorteile.
• Ketamin: Im RSE hat sich über die letzten Jahre zunehmend der Einsatz von Ketamin als zusätzliches i. v. Narkotikum etabliert.
• Inhalationsnarkotika: Der Einsatz von Inhalationsnarkotika wie Isofluran mittels spezieller Verdampfer in der intensivmedizinischen Therapie als Eskalationsmöglichkeit bei RSE und SRSE findet weiterhin nur vereinzelt statt.
• Dauer des therapeutischen Komas: Eine längere Dauer des initialen therapeutischen Komas unabhängig mit einer höheren Wahrscheinlichkeit eines Anfallsrezidivs nach dem ersten Entwöhnungsversuch vergesellschaftet war.

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