Die Diagnose der Multiplen Sklerose (MS) ist ein komplexer Prozess, der eine sorgfältige Bewertung der klinischen Symptome, bildgebenden Verfahren und Laboruntersuchungen erfordert. Eine frühzeitige und korrekte Diagnose ist entscheidend, um eine zeitnahe Behandlung einzuleiten und den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen Diagnosekriterien, insbesondere die McDonald-Kriterien, und die verschiedenen diagnostischen Verfahren, die zur Erkennung von MS eingesetzt werden.
Bedeutung einer frühen Diagnostik
Eine frühe Diagnose der Multiplen Sklerose ist entscheidend, um mit einer zeitnah einsetzenden Immuntherapie den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen zu können. Da MS-typische Symptome wie Sehstörungen oder Gangunsicherheiten jedoch auch bei anderen - meist neurologischen - Erkrankungen auftreten können, ist eine genaue Abklärung wichtig.
Klinische Diagnostik
Zu Beginn erfolgt eine klinische Diagnostik. Das bedeutet: Ärzte besprechen mit Patienten die aktuellen Symptome, die Krankheitsvorgeschichte und den Verlauf. Im Anschluss erfolgt eine neurologische Untersuchung, bei der beispielsweise Kraft, Koordination und Reflexe überprüft werden. Da die Symptome bei einer MS insbesondere zu Beginn einer Erkrankung oft sehr unspezifisch sind, werden weitere technische Untersuchungen und Labortests eingesetzt, um Klarheit zu schaffen.
Die McDonald-Kriterien: Ein Überblick
Die McDonald-Kriterien stellen den fachlichen Standard in der Diagnosestellung dar. Bei der Diagnose MS muss nachgewiesen werden, dass die krankheitsbedingten Störungen sowohl an verschiedenen Stellen des zentralen Nervensystems (sog. „Herde“) als auch zu unterschiedlichen Zeitpunkten (sog. „Schübe“) auftreten. Ein Schub wird als objektiv erfassbarer, neu auftretender neurologischer Ausfall oder als eine gravierende Verschlechterung eines bereits bestehenden Ausfalls für die Dauer von mindestens 24 Stunden definiert. Schübe zeichnen sich durch Symptome wie Gangunsicherheiten, Gefühlsstörungen oder Sehverschlechterungen aus.
Eine gesicherte MS liegt beispielsweise vor, wenn zeitlich und räumlich getrennt mindestens zwei Schübe und zwei Herde im ZNS nachgewiesen werden können oder wenn sich statt eines zweiten Schubes in einer MRT-Untersuchung im Vergleich zur Voruntersuchung ein oder mehrere neue Herde zeigen. In der neuesten Fassung von 2017 wurden die Diagnose-Kriterien verfeinert und vereinfacht, sodass eine Multiple Sklerose nun bereits nach dem ersten Schub diagnostiziert werden kann.
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Aktualisierung der McDonald-Kriterien
Ein internationales Expertengremium hat die offiziellen McDonald-Kriterien überarbeitet. Diese aktualisierten Kriterien ermöglichen es, MS früher und mit größerer Sicherheit zu bestätigen, sodass die Behandlung früher beginnen kann. Ein Schritt, der den langfristigen Verlauf der Krankheit positiv beeinflussen kann.
Jede Überarbeitung - 2005, 2010, 2017 und 2024 - hatte dasselbe Ziel: die Diagnose schneller, genauer und weniger abhängig vom Auftreten mehrerer Schübe zu machen.
Die wichtigsten Neuerungen der McDonald-Kriterien (2024)
Die Überarbeitung von 2024 enthält mehrere wichtige Änderungen, die darauf abzielen, MS früher, aber dennoch sicher zu erkennen. Hier sind die wichtigsten Neuerungen:
- Stärkere Rolle der Liquorbefunde: Wenn eine Person nur ein klinisches Ereignis hat, aber die MRT typische MS-Läsionen zeigt, kann das Vorhandensein von oligoklonalen Banden im Nervenwasser nun ausreichen, um die Diagnose zu bestätigen - ohne auf einen weiteren Schub zu warten.
- Radiologisch isoliertes Syndrom (RIS): Nach den Kriterien von 2024 kann nun bei einer Untergruppe von RIS-Patienten die Diagnose MS gestellt werden, wenn zusätzliche Hinweise dafür vorliegen, zum Beispiel Läsionen an mehreren typischen Stellen, das Vorhandensein von oligoklonalen Banden im Liquor und spezifische MRT-Merkmale, die eine Verschlechterung vorhersagen.
- Bessere Integration der Befunde zum Sehnerv und Rückenmark: Die neuen Kriterien erkennen ausdrücklich an, dass Schädigungen des Sehnervs und des Rückenmarks als Hinweis auf eine räumliche Ausbreitung gelten.
Schrittweise Diagnose der MS
Obwohl jede Patientengeschichte einzigartig ist, erfolgt die Diagnose der MS in der Regel in mehreren Schritten:
- Klinische Symptome: Alles beginnt mit neurologischen Symptomen, die auf eine Entzündung im Zentralnervensystem hindeuten - zum Beispiel Sehstörungen, Taubheitsgefühl, Schwäche, Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen. ÄrztInnen bezeichnen das erste Auftreten neurologischer Symptome, die länger als 24 Stunden andauern, als klinisch isoliertes Syndrom (KIS).
- MRT-Befund: Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist der Grundpfeiler der MS-Diagnose. Sie hilft dabei, Läsionen - kleine Entzündungsherde und Gewebeschäden im Gehirn oder Rückenmark - sichtbar zu machen. Um MS zu bestätigen, suchen Ärztinnen und Ärzte nach Anzeichen für Dissemination in Space (DIS) und Dissemination in Time (DIT).
- Analyse der Rückenmarksflüssigkeit: Eine Lumbalpunktion (Spinalpunktion) kann oligoklonale Banden (OKBs) nachweisen - spezifische Antikörper, die auf eine Immunaktivität im Zentralnervensystem hinweisen. Ihr Vorhandensein stützt die MS-Diagnose, selbst wenn die MRT-Befunde grenzwertig sind.
Der Sehnerv als fünfte anatomische Region
Eine wichtige Änderung betrifft den Nervus opticus, der als 5. anatomische Region im Zentralnervensystem (ZNS) in die neuen Kriterien aufgenommen wurde. Die Einbeziehung des Sehnervs als zusätzliches Kriterium für die räumliche Dissemination erhöhe die Sensitivität, insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit Optikusneuritis. Der Sehnerv könne mit Magnetresonanztomografie, optischer Kohärenztomografie oder durch visuell evozierte Potenziale untersucht werden. Die Methoden seien hinsichtlich ihrer Aussagekraft gleichwertig.
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Liegen 4 von 4 betroffene räumliche ZNS-Regionen vor - oder wenn der Sehnerv mit einbezogen wird 4/5 Regionen -, so reiche das aus, um die Diagnose einer MS zu stellen. „Sind > 4 Regionen betroffen, ist eine zeitliche Dissemination nicht mehr notwendig“, erklärte Fleischer. Das erleichtere es, die Diagnose früher zu stellen. Falsch positive Befunde seien bei ≥ 4 betroffenen Regionen eher unwahrscheinlich.
Weitere Präzisierungen
- Werden Läsionen in nur 1 ZNS-Region nachgewiesen, können 6 zentrale Venenzeichen (CVS) als charakteristische Anzeichen einer perivenösen Demyelinisierung oder ≥ 1 paramagnetische Randläsion (PRL) plus jeweils 1 zeitliche Dissemination oder oligoklonale Banden (OKB) als Kriterium dienen, die räumliche Dissemination zu bestimmen. Auch wenn ≥ 2 von 5 ZNS-Regionen Läsionen aufweisen, könne der CVS-Nachweis die Diagnosefindung unterstützen und in Grenzfällen die diagnostische Genauigkeit erhöhen.
- Paramagnetische Randläsionen (PRL) zeigen eine schwelende, chronisch aktive Entzündung an. Die Läsionen haben durch eisenreiche Mikroglia einen hypointensen Rand. Der Nachweis von ≥ 1 PRL kann bei der Diagnosestellung helfen, sei aber ebenfalls nicht verpflichtend.
- Ebenfalls neu: Die Kappa-Free-Lightchains können OKB in der MS-Diagnose ersetzen. Sie dienen daher ebenso wie die OKB als ein zeitliches Disseminationskriterium.
Neurologische Untersuchung: Detaillierte Analyse der Nervenfunktionen
Im Rahmen der neurologischen Untersuchung können Funktionsbeeinträchtigungen des Nervensystems erkannt werden, selbst lange bevor sie vom Betroffenen selbst wahrgenommen werden. Die Multiple Sklerose führt zu Einschränkungen u. a. in den Bereichen Koordination, Gleichgewicht, Reflexe, Muskelkraft oder Sensibilität.
Bei einer neurologischen Untersuchung werden folgende Funktionen getestet:
- Kraft und Feinmotorik: Handdrücken, Fingerspreizen gegen einen Widerstand, Beugung und Streckung in Ellenbogen und Knien, Arm- und Beinvorhalteversuche. Reflexe - dabei zählt insbesondere der Seitenvergleich.
- Sensibilität: Untersuchung der Schmerz-, Temperatur- und Tiefensensibilität mit spitzen oder stumpfen, warmen oder kalten, weichen oder rauen Gegenstände; Außerdem Untersuchung der Tiefensensibilität, des Lagesins und des Vibrationsempfindens durch weitere Übungen.
- Koordination: Testung von Zielbewegungen z. B. mit dem Finger-Nase-Versuch.
- Gleichgewicht: Überprüfung des Gangbildes bei geschlossenen Augen, beim Balancieren auf einer gedachten Linie, auf Zehenspitzen oder auf den Fersen.
- Funktion der zwölf Hirnnerven: Durchführung bestimmter Bewegungen im Bereich des Gesichts durch den Patienten und Überprüfung der Reaktionen auf bestimmte Reize.
Labordiagnostik: Analyse von Blut und Liquor
Im Rahmen einer Labordiagnostik wird eine Analyse von Blut und Liquor (Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit) angeboten. Blutparameter wie Leber- und Nierenwerte oder Entzündungsmarker geben Hinweise auf begleitende internistische Erkrankungen und unterstützen beim Ausschluss von Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen (Differenzialdiagnostik).
Liquordiagnostik
Bei der Liquordiagnostik wird der Wirbelkanal auf Höhe der mittleren bis unteren Lendenwirbelsäule mit einer feinen Hohlnadel erreicht (Lumbalpunktion) und Liquor entnommen. Im Falle einer Multiplen Sklerose lassen sich typischerweise eine leichte Zellzahlerhöhung bei einem normalen Proteingehalt (Eiweißgehalt) nachweisen. Es wird außerdem nach Zeichen für eine immunologische Reaktion gesucht: Dabei fokussiert man sich auf die sogenannten oligoklonalen Banden (OKB), die als Folge einer gesteigerten Antikörperproduktion entstehen. Um zu beweisen, dass sich die Entzündung auf das zentrale Nervensystem beschränkt (wie es bei der Multiplen Sklerose der Fall ist), sollten diese Antikörper nur im Liquor, nicht jedoch im Blut nachweisbar sein. Da in wenigen Fällen trotz Vorliegen einer Multiplen Sklerose keine oligoklonalen Banden nachweisbar sind, muss diese Diagnostikmethode mit anderen Methoden ergänzt werden.
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Aktuell wird weiterhin empfohlen eine Lumbalpunktion bei Verdacht auf MS durchzuführen. Studien haben gezeigt, dass ohne eine Liquoruntersuchung falsche Diagnosen häufiger sind. Bei einer MS zeigen sich spezielle autoimmune Zellen, sogenannte oligoklonale Banden, die im Liquor nachgewiesen werden können.
Weitere Diagnoseverfahren
Neben den oben genannten Verfahren stehen weitere Diagnosemethoden zur Verfügung, die je nach Bedarf eingesetzt werden können.
Elektrophysiologie
Die Elektrophysiologie, als eine Teilbereich der Neurophysiologie analysiert die Funktionalität elektrochemischer Signalübertragungen im Nervensystem. Ein zentrales Gebiet ist dabei die elektrische und chemische Interaktion und Kommunikation zwischen Nervenzellen und Muskeln.
Kardiologische Funktionsdiagnostik
MS-Patienten sind im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung häufiger von Herz-Kreislauf-Erkrankungen betroffen. Zum Ausschluss oder Nachweis möglicher Risiken und Erkrankungen aus diesem Gebiet stehen mehrere Untersuchungen bereit.
Bildgebende Verfahren
Insbesondere im höheren Lebensalter können neben der MS auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen oder Tumorerkrankungen auftreten, die in einer allgemein-internistischen Abklärung bei Verdacht sorgfältig untersucht werden können. Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle der MS, sowie der Begleiterkrankungen stehen bildgebenden Verfahren, wie z. B. Ultraschall und die Magnetresonanztherapie zur Verfügung.
Neurourologische Diagnostik
Bis zu 80 % aller MS-Patienten leiden unter Störungen der Blasenfunktion. Typisch ist die stark wechselnde Intensität der Beschwerden. Es kann eine detaillierte Diagnostik sowie eine anschließende Schulung mit Hilfsmitteln im Rahmen einer Therapie angeboten werden.
Augendiagnostik mittels optischer Kohärenztomographie (OCT)
Die Multiple Sklerose ist charakterisiert durch einen Abbau der Nervenzellen und Nervenzellfortsätze im zentralen Nervensystem (ZNS). Daher sind Sehnervenentzündungen ein häufiges Symptom: Denn auch die Netzhaut des Auges (Retina) enthält solche Nervenzellen und Nervenzellfortsätze.
Schluckdiagnostik
Das Schlucken geschieht in einem komplexen Zusammenspiel aus einer Vielzahl von Muskeln, Nerven und mehreren Hirnregionen.
Radiologisch isoliertes Syndrom (RIS) und Klinisch isoliertes Syndrom (KIS)
- Das radiologisch isolierte Syndrom (RIS): Es sind in der MRT-Untersuchung Entzündungsherde sichtbar, die auch bei einer MS zu finden sind. Meist handelt es sich hierbei um einen Zufallsbefund.
- Das klinisch isolierte Syndrom (KIS): Es tritt eine Episode von neurologischen Beschwerden auf, zum Beispiel eine Sehnervenentzündung, die mindestens 24 Stunden andauert.
Bei etwa 50-60% der Betroffenen geht das RIS oder KIS im Verlauf in eine MS über. Durch regelmäßige Verlaufskontrollen und eine engmaschige Beobachtung kann ein Fortschreiten oder der Übergang in eine MS frühzeitig entdeckt und entsprechend behandelt werden.
Multiple Sklerose: Eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung
Multiple Sklerose (MS) ist eine autoimmune, chronisch-entzündliche Entmarkungserkrankung des zentralen Nervensystems. Die neurologischen Beschwerden sind auf multiple Entmarkungsherde sowie auf eine diffuse neuronale Zerstörung der weißen und grauen Substanz zurückzuführen. Die exakte Ursache ist trotz intensiver weltweiter Forschung noch nicht entschlüsselt. Multiple Sklerose verläuft meist in Schüben. Da die Läsionen ubiquitär im ZNS lokalisiert sein können, kann so gut wie jedes neurologische Symptom in unterschiedlicher Ausprägung auftreten.
Genetische Prädisposition und Umwelteinflüsse
Obwohl Wissenschaftler weltweit an der Ursache von Multipler Sklerose forschen, ist die genaue Pathogenese von MS noch nicht verstanden. Aufgrund der vorhandenen Datenlage ist von einer multifaktoriellen Pathogenese unter Beteiligung von genetischen Faktoren (30 Prozent) und Umwelteinflüssen (70 Prozent) sowie wechselseitigen Multiplikationseffekten auszugehen.
Klinische Symptomatik
Die klinische Symptomatik bei Multipler Sklerose richtet sich nach Ausmaß und Lokalisation der Läsionen und variiert entsprechend stark bei MS-Patienten. Anfangs bilden sich die schubassoziierten Symptome meist vollständig zurück. Im weiteren Krankheitsverlauf persistieren die neurologischen Defizite.
Definition eines MS-Schubs
Ein MS-Schub ist definiert als das Auftreten von neuen oder reaktivierten, bereits bekannten neurologischen Defiziten. Diese müssen:
- mindestens 24 Stunden anhalten und
- mehr als 30 Tage nach Beginn eines vorausgegangenen Schubs auftreten und
- nicht auf eine Hitzeexposition (Uhthoff-Phänomen), Infektionen oder auf andere physische oder organische Ursache zurückzuführen sein.
Typische Manifestationen und Symptome
Typische Manifestationen und Symptome sind:
- Optikusneuritis
- Störungen der Okulomotorik
- Affektion anderer Hirnnerven
- motorische Störungen
- Ataxie
- Sensibilitätsstörungen
- zerebelläre Symptome
- vegetative Symptome
- kognitive Veränderungen
- affektive Veränderungen
- Uhthoff-Phänomen
- Schmerzen
- Spastik
- Fatigue
Verlaufsformen der MS
Man unterscheidet die Multiple Sklerose in die schubförmig-remittierende MS (RRMS) sowie die primär progrediente MS (PPMS) und sekundär progrediente MS (SPMS). Seit 2013 werden die Verlaufsformen anhand der Kriterien Aktivität und Progression näher differenziert.