Einführung
Obwohl das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) hauptsächlich mit motorischen Symptomen in Verbindung gebracht wird, erkennen Klinik und Wissenschaft zunehmend die Bedeutung nicht-motorischer Symptome. Autonome Funktionsstörungen, die den kardiovaskulären, gastrointestinalen und urogenitalen Bereich betreffen, spielen eine wichtige Rolle. Diese Störungen können bereits frühzeitig auftreten, das klinische Bild dominieren und sogar Erstsymptome der Erkrankung sein. James Parkinson erwähnte bereits 1817 autonome Regulationsstörungen und deutete einen möglichen Zusammenhang mit dem autonomen Nervensystem an. Lewy beschrieb etwa 100 Jahre später Rigor, Tremor und "Sympathicusstörungen" als typische Parkinson-Symptome.
Das autonome Nervensystem: Ein Überblick
Das autonome Nervensystem steuert unbewusst verschiedene Körperfunktionen, um die innere Homöostase aufrechtzuerhalten. Es innerviert und reguliert jedes Organ des Körpers. Ein komplexes zentrales autonomes Netzwerk verarbeitet Informationen aus der Peripherie und generiert Reizantworten an die Zielorgane.
Sympathisches Nervensystem
Das sympathische Nervensystem ist das "Notfallsystem". Seine Aktivierung führt zu Pupillenerweiterung, erhöhter Herzfrequenz und verstärktem Gefäßwiderstand. Störungen können präganglionär oder postganglionär auftreten, je nachdem, ob die Schädigung vor oder nach der ganglionären Umschaltung liegt. An den präganglionären Nervenendigungen und postganglionär an den Schweißdrüsen wird Acetylcholin freigesetzt, während postganglionär an den Effektororganen (außer den Schweißdrüsen) Noradrenalin ausgeschüttet wird.
Parasympathisches Nervensystem
Das parasympathische Nervensystem ist der Gegenspieler des sympathischen Systems und wird als "Ruhe- oder Erholungssystem" betrachtet. Es steuert die Verdauung, führt zur Pupillenverkleinerung und senkt die Herzfrequenz. Es versorgt Augen, Tränen- und Speicheldrüsen, Herz, Lunge und Verdauungstrakt. Nervenfasern im Bereich des Steißbeins kontrollieren Harntrakt und unteren Verdauungstrakt. Der primäre Neurotransmitter der postganglionären parasympathischen Neuronen ist Acetylcholin.
Enterisches Nervensystem
Das enterische Nervensystem ist ein eigenständiger Teil des autonomen Nervensystems, der von Sympathikus und Parasympathikus beeinflusst wird. Es reguliert Motilität und Sekretion im Magen-Darm-Trakt.
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Autonome Reflexbögen
Das autonome Nervensystem benötigt autonome Reflexbögen zur Aufrechterhaltung der Homöostase. Diese bestehen aus afferenten, zentral verarbeitenden und efferenten Komponenten. Afferente Signale von Sensoren wie Barorezeptoren erreichen über periphere Nerven oder Hirnnerven das zentrale Nervensystem, wo sie verarbeitet und mit anderen Signalen verglichen werden. Efferente Antworten werden zu spezifischen Stellgliedern wie der glatten Muskulatur der Blutgefäße generiert, um den gestörten Zustand zu beheben.
Fehlregulationen können durch Störungen im afferenten, zentralen oder efferenten Teil des Reflexbogens verursacht werden.
Idiopathisches Parkinson-Syndrom und autonome Funktionsstörungen
Die Häufigkeit autonomer Funktionsstörungen beim IPS variiert zwischen 14 und 80 %, wobei über die Hälfte der Patienten subjektive Beeinträchtigungen erfahren. Diese Störungen nehmen mit Fortschreiten der Erkrankung zu und beeinflussen Lebensqualität und Behandelbarkeit.
Ursachen der autonomen Dysfunktion bei IPS
- Primäre Ursache: Neuronenverluste und Lewy-Körperchen im peripheren und zentralen autonomen Nervensystem. Braak et al. beschrieben bereits zu präklinischen Zeitpunkten Läsionen im dorsalen Vaguskern und anderen autonomen Hirnstammzentren.
- Differenzialdiagnose Multisystematrophie (MSA): Insbesondere bei früh ausgeprägter autonomer Funktionsstörung muss MSA in Betracht gezogen werden. Die Differenzierung kann schwierig sein und innovative diagnostische Techniken erfordern. MSA ist eine neurodegenerative Erkrankung mit extrapyramidalen, autonomen, zerebellären und Pyramidenbahnzeichen.
- Sekundäre Ursachen: Andere Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus oder Medikamente können autonome Funktionsstörungen verursachen. Psychopharmaka mit anticholinergen oder antiadrenergen Effekten sind ein wichtiges Beispiel.
Autonome Funktionsdiagnostik
Es gibt verschiedene Untersuchungsverfahren zur Erfassung autonomer Funktionsstörungen. Im klinischen Alltag wird ein zweistufiges Verfahren verwendet, um frühzeitig Störungen zu diagnostizieren und Patienten nicht unnötig zu belasten.
Standardisierte Screening-Untersuchung
- Fragebogen (QAM-System): Erfasst die verschiedenen autonomen Funktionssysteme getrennt voneinander.
- Autonome Testbatterie: Untersucht das kardiovaskuläre autonome Nervensystem (metronomische Atmung, Valsalva-Manöver, pressorische Funktionstests, Orthostase-Test).
Komplexe Funktionsuntersuchung
Bei auffälliger Screening-Untersuchung oder Anamnese wird eine komplexere Funktionsuntersuchung durchgeführt, um die richtige Diagnose zu stellen und eine geeignete Therapie einzuleiten.
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Pathophysiologie der Dysautonomie beim IPS
Die Szintigraphie mit 123I-Metaiodobenzylguanidin (MIBG) zeigte eine reduzierte MIBG-Aufnahme in kardialen sympathischen Efferenzen bei IPS-Patienten. Dieser Befund war bei fast allen Patienten im Hoehn-und-Yahr-Stadium II oder höher nachweisbar, unabhängig von klinischen Zeichen einer autonomen Funktionsstörung, Krankheitsdauer und Medikation. Der Verlust der postganglionären sympathischen Innervation ist spezifisch für den Herzmuskel.
Dies deutet auf eine Schädigung der postganglionären sympathischen Efferenzen als wesentliche Ursache der Dysautonomie beim IPS hin. Diese Läsionen treten bei MSA-Patienten nicht auf, was die MIBG-Szintigraphie zu einem validen Test zur Differenzierung zwischen IPS und MSA macht.
Histologisch finden sich Nervenzellverlust und Lewy-Körperchen in peripheren Anteilen des sympathischen Nervensystems. Neuroendokrinologisch wurde ein erniedrigter Noradrenalin-Spiegel im Serum und eine postganglionäre Denervierungshypersensitivität adrenerger Neuronen nachgewiesen.
Daraus ergibt sich eine neue pathophysiologische Klassifikation von Störungen mit primärer Dysautonomie, wobei IPS-Patienten eine postganglionäre, sympathische noradrenerge Dysfunktion aufweisen.
Kardiovaskuläres System
Orthostatische Hypotonie
Etwa 50 % der IPS-Patienten klagen über Symptome einer orthostatischen Hypotonie wie Schwindel und Übelkeit. Diese resultiert aus einer Störung der sympathisch-noradrenergen Innervation der kardiovaskulären Zielorgane. Weitere Ursachen sind unzureichende Flüssigkeitsaufnahme und medikamentöse Nebenwirkungen. Die Hypotonieneigung kann durch Nahrungsaufnahme verstärkt werden.
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Die orthostatische Hypotonie wird operational definiert durch einen anhaltenden Abfall des systolischen Blutdrucks um ≥ 20 mmHg bzw. des diastolischen Blutdrucks um ≥ 10 mmHg innerhalb von drei Minuten nach dem Aufstehen. Robertson schlug die "Stehzeit" als praktischen Parameter vor, wobei eine Stehzeit von weniger als 30 Sekunden eine deutliche Behinderung im Alltag bedeutet.
Symptomatische orthostatische Hypotonie kann mit vermehrter Flüssigkeitszufuhr und Modifikation der Parkinson-Medikation behandelt werden. Nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapieverfahren stehen zur Verfügung.
Medikamentöse Therapie bei Parkinson: Wechselwirkungen und Besonderheiten
Die medikamentöse Behandlung des Parkinson-Syndroms zielt darauf ab, das gestörte Gleichgewicht chemischer Botenstoffe im Gehirn durch Dopaminmangel wiederherzustellen. L-Dopa, Dopaminagonisten, MAO-Hemmer, COMT-Hemmer und Decarboxylasehemmer werden eingesetzt, um dieses Ziel zu erreichen. Eine gute Wirkung hängt jedoch von intakten L-Dopa-aufnehmenden Rezeptoren im Gehirn ab.
Compliance und Einnahme
Eine unzureichende Tabletteneinnahme, die bei einem Fünftel der Parkinson-Patienten vorkommt, führt zu einer Abschwächung der Wirkung und ungleichmäßigen Wirkstoffzufuhr im Gehirn. Kombinations- und Retardpräparate können die Tablettenanzahl reduzieren. Externe Hilfen wie Uhren oder Pillenboxen mit Alarm können die Einnahme unterstützen. Eine vollständige Angabe aller eingenommenen Medikamente und interaktionsfreudiger Nahrungs- und Genussmittel ist wichtig.
Pharmakokinetische und pharmakodynamische Interaktionen
Die Pharmakokinetik untersucht den Weg eines Wirkstoffs durch den Körper, während die Pharmakodynamik sich mit der spezifischen Wirkung im Organismus befasst. Agonisten verstärken die Wirkung, Antagonisten schwächen sie ab. Wechselwirkungen können erwünscht oder unerwünscht sein. Genetische Besonderheiten beeinflussen ebenfalls die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Arzneistoffen.
Besonderheiten bei Parkinson-Patienten
Besonderheiten beginnen in der Mundhöhle mit Mundtrockenheit oder vermehrtem Speichelfluss. Bei Mundtrockenheit sollten Medikamente mit mindestens 200 ml Flüssigkeit eingenommen werden. Bei Schluckstörungen Wasser ohne Kohlensäure oder Kamillentee verwenden, Kaffee, schwarzen Tee und Fruchtsäfte meiden. L-Dopa-haltige Medikamente dürfen nicht mit Milch, Molke, Quark und Joghurt eingenommen werden. Bei Schluckstörungen kann das Andicken des Wassers helfen. Bei ausgeprägten Schluckstörungen ist eine Magensonde (PEG) erforderlich.
Die Magenentleerung ist bei Parkinson krankheitsbedingt verzögert und beeinflusst den Eintritt des L-Dopa-Effektes. Eine raschere Aufnahme kann durch die Verabreichung von L-Dopa in gelöster Form oder durch Anregen der Magentätigkeit erreicht werden. Eine langsame Magenentleerung kann zu Übelkeit und Brechreiz führen, die durch Domperidon reduziert werden können.
L-Dopa kann nur in einem begrenzten Abschnitt im Dünndarm aufgenommen werden. Eiweiße aus der Nahrung konkurrieren mit L-Dopa um das Transportsystem. Um dies zu vermeiden, sollte die Einnahme von L-Dopa-Präparaten mindestens 30 Minuten vor einer Mahlzeit erfolgen. Bei Wirkungsabschwächung nach dem Mittagessen sollte die Hauptmahlzeit auf den Abend verschoben werden.
Mit Beginn der L-Dopa-Therapie erfolgt die erste Einnahme morgens auf nüchternen Magen. Bei empfindlichem Magen kann die Einnahme mit einem Zwieback/Keks erfolgen. Wichtig ist die Einnahme mit ausreichend Flüssigkeit.
Methionin, ein Medikament zur Ansäuerung des Urins, kann die Wirkung von L-Dopa abschwächen. Entzündungen der Magen-Darm-Schleimhaut können zu einer verminderten Aufnahme von L-Dopa führen.
Die Ausscheidung von Medikamenten erfolgt über den Darm oder die Nieren. Parkinson-Patienten leiden häufig unter Verstopfung. Bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion dürfen einige Medikamente nur in reduzierten Mengen verabreicht werden.
Medikamente, die bei Morbus Parkinson vermieden werden sollten
Medikamente, welche die Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn besetzen und dadurch die Aufnahme von Dopamin einschränken oder verhindern, sind kontraindiziert. Neuroleptika sind kontraindiziert, Clozapin und Quetiapin sind Ausnahmen.
Wechselwirkungen spezifischer Medikamente
- L-Dopa: Zwischen der Einnahme von L-Dopa und Eisenpräparaten muss ein Abstand von 2 Stunden eingehalten werden.
- Benserazid: Kann Durchfall auslösen.
- COMT-Hemmer: Die Kombination mit Antidepressiva mit Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung birgt die Gefahr von Blutdruckkrisen. Die Kombination mit Eisenpräparaten führt zur Bildung von Chelaten.
- Pramipexol: Bei der Kombination mit beruhigenden Arzneimitteln oder Alkohol ist Vorsicht geboten. Pramipexol und Arzneimittel, welche ebenfalls über die Niere abgebaut werden, können sich gegenseitig beeinflussen.
- Ropinirol: Medikamente, die das abbauende Leberenzym CYP1A2 hemmen oder anregen, können die Wirkung von Ropinirol erhöhen oder vermindern. Unter einer hochdosierten Östrogenbehandlung wurde ein Anstieg des Blutspiegels von Ropinirol beobachtet.
- Amantadin: Amantadin darf nicht mit anderen Medikamenten kombiniert werden, welche ebenfalls eine Leitungsstörung am Herzen hervorrufen können. Die Kombination mit Anticholinergika kann zu einer unerwünschten Verstärkung der Nebeneffekte führen. Amantadin kann zu einem Natriummangel im Blut führen.
Es ist wichtig, dass Ärzte und Apotheker über alle eingenommenen Medikamente informiert sind, um mögliche Wechselwirkungen zu vermeiden und die Therapie optimal anzupassen.
Essenzieller Tremor: Differenzialdiagnose
Der essenzielle Tremor ist die häufigste Bewegungsstörung und wird oft als Parkinson-Syndrom fehldiagnostiziert. Er wird in erster Linie durch einen distalen Haltetremor an den oberen Extremitäten gekennzeichnet. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu.
Klassifikation und Diagnose
Tremor ist eine rhythmisch oszillierende Bewegungsstörung. Er lässt sich nach Ätiologie, Aktivierungsbedingungen, Frequenz und topologischer Verteilung klassifizieren. Nach den Aktivierungsbedingungen werden Ruhe-, Halte- und Bewegungstremor unterschieden. Der essenzielle Tremor ist i. Allg. ein monosymptomatischer Haltetremor mit und ohne Bewegungstremor, der langsam progredient ist und häufig eine familiäre Komponente aufweist.
Die Diagnose wird klinisch gestellt. Einschlusskriterien sind das Vorhandensein von sichtbarem und anhaltendem Haltetremor, der die Hände oder Unterarme betrifft, mit oder ohne Bewegungstremor.
Symptomatik und Verlauf
Meistens handelt es sich beim essenziellen Tremor um ein monosymptomatisches Krankheitsbild ohne weitere neurologische Befunde. Psychosozialer Stress verschlimmert die Symptomatik. Am häufigsten sind die Hände, aber auch die Stimme und der Kopf betroffen. In der Regel beginnt der essenzielle Tremor an der dominanten Hand und wird im Verlauf der Krankheit zunehmend symmetrisch. Der essenzielle Tremor ist in der Regel langsam progredient.
Ätiologie und Pathophysiologie
In etwa der Hälfte der Fälle tritt der Tremor familiär auf. Sozial akzeptable Mengen an Alkohol können vorübergehend bei etwa 50 % der Patienten mit essenziellem Tremor das Zittern auffallend bessern. Die exakte Pathophysiologie ist unbekannt. Man nimmt eine Dysfunktion in dem neuronalen Regelkreis zwischen Olive, Nucleus ruber und Cerebellum an.
Differenzialdiagnose
Die Differenzialdiagnose umfasst andere Tremorformen wie den Parkinson-Tremor, den zerebellären Tremor und den dystonen Tremor. Die Frequenz und die topologische Verteilung des Tremors sind wichtige differenzialdiagnostische Kriterien.
Propranolol: Ein Betablocker zur Behandlung von Tremor und anderen Erkrankungen
Propranolol ist ein nicht-kardioselektiver Beta-Adrenozeptor-Antagonist, der sowohl Beta-1- als auch Beta-2-Rezeptoren blockiert. Es wird zur Behandlung von Hypertonie, koronarer Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen, Angststörungen, Migräneprophylaxe, essentiellem Tremor und Hyperthyreose eingesetzt.
Wirkmechanismus
Propranolol blockiert die Wirkung von Katecholaminen wie Adrenalin und Noradrenalin am Herzen, was zu einer Senkung der Herzfrequenz, des kardialen Auswurfvolumens und des Blutdrucks führt. Es hemmt auch die Reninfreisetzung in den Nieren. Propranolol besitzt zudem eine membranstabilisierende Wirkung, die antiarrhythmische Eigenschaften verleiht.
Pharmakokinetik
Propranolol wird nach oraler Gabe zu mehr als 90% aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Es hat eine geringe Bioverfügbarkeit aufgrund eines ausgeprägten First-pass-Effekts in der Leber. Es ist lipophil und passiert die Blut-Hirn-Schranke. Die Ausscheidung erfolgt hauptsächlich renal.
Dosierung und Anwendung
Die Dosierung ist individuell anzupassen. Propranolol ist in Form von Filmtabletten, Retardtabletten oder als Lösung zur oralen Einnahme erhältlich. In Notfällen kann es intravenös verabreicht werden.
Nebenwirkungen und Wechselwirkungen
Häufige Nebenwirkungen sind Bradykardie, Müdigkeit, Schwindel, gastrointestinale Beschwerden, Kältegefühl an den Extremitäten, Kopfschmerzen, Schwitzen und Schlafstörungen.
Propranolol kann Wechselwirkungen mit Insulin, oralen Antidiabetika, MAO-Hemmern, anderen blutdrucksenkenden Medikamenten, Antiarrhythmika und CYP450-Enzyminhibitoren haben.
Kontraindikationen
Propranolol darf nicht angewendet werden bei Überempfindlichkeit, AV-Block II. und III. Grades, Sick-Sinus-Syndrom, Bradykardie, unbehandelter Herzinsuffizienz, Prinzmetal-Angina, Hypotonie, Asthma bronchiale, COPD, metabolischer Azidose, schweren peripheren Durchblutungsstörungen, Hypoglykämieneigung, Urämie, unbehandeltem Phäochromozytom, gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern oder intravenöser Gabe von Calciumkanalantagonisten.
Anwendungshinweise
Vorsicht ist geboten bei Herzinsuffizienz, Bradykardie, Hypotonie, Atemwegserkrankungen und Diabetes mellitus. Propranolol kann die Symptome einer Hyperthyreose maskieren.