Eine Drainage ist ein therapeutisches Verfahren zur Ableitung von Flüssigkeiten oder Gasen. Sie kann in verschiedenen medizinischen Bereichen eingesetzt werden, so auch in der Neurochirurgie nach der Entfernung von Hirntumoren. Dieser Artikel beleuchtet die Indikationen für eine Drainage nach Hirntumoroperationen, die verschiedenen Drainagetypen und deren Anwendung sowie die potenziellen Risiken und Vorteile.
Grundlagen der Drainage
Definition und Arten
Eine Drainage dient der Ableitung von Flüssigkeiten oder Gasen aus dem Körper. Man unterscheidet zwischen inneren und äußeren Drainagen. Innere Drainagen werden operativ oder interventionell platziert, um Stenosen oder andere Hindernisse im Körper zu umgehen. Äußere Drainagen dienen der Ableitung von Flüssigkeiten aus dem Körper heraus.
Historischer Überblick
Bereits im 5. Jahrhundert v. Chr. nutzte Hippokrates Drainagen aus Holz, Gold oder Silber, um Abszessinhalt abzuleiten. Auch Pleuraempyeme wurden schon frühzeitig entlastet. Im Laufe der Zeit wurden verschiedene Drainagematerialien und -techniken entwickelt, darunter Kautschukdrainagen (Chassaignac, 1895), Heber-Drainagen zur Ableitung von Pleuraempyemen (Bülau, 1891) und Vakuumpumpen zur Thoraxdrainage (Robinson, 1910; Murphy, 1947).
Drainagetypen im Überblick
- Offene Drainagen: Leiten die Flüssigkeit nicht in ein Gefäß, sondern beispielsweise in einen Verband ab.
- Bedingt geschlossene Drainagen: Leiten die Flüssigkeit in einen Behälter ab, der steril mit der Drainage verbunden wird und regelmäßig gewechselt werden muss.
- Geschlossene Drainagen: Sind von vornherein fest mit dem Sammelbehälter verbunden. Der Transport der Flüssigkeit erfolgt über eine vakuumbedingte Sogwirkung oder eine automatische, volumengesteuerte Pumpfunktion.
- Schwerkraftdrainage: Die Ableitung erfolgt allein durch die Schwerkraft, ohne Sog.
- Saugdrainage: Zusätzlich zur Schwerkraft kann die Kapillarwirkung genutzt werden, oder es kann ein Sog über eine Pumpe angelegt werden.
Aseptische Kautelen
Die Anlage einer Drainage sollte stets unter streng aseptischen Bedingungen erfolgen. Dazu gehören eine gründliche Händedesinfektion, sterile Handschuhe, steriler Kittel, Mundschutz und Haube sowie die Verwendung eines sterilen Lochtuchs. Die Punktionsstelle und deren Umgebung sollten vor der Anlage adäquat desinfiziert werden. Nach der Platzierung wird die Drainage in der Regel mittels einer Naht fixiert.
Risiken
Über den Drainageweg können Krankheitserreger in den Körper eindringen (Keimaszension), da äußere Drainagen eine direkte Verbindung von innen nach außen darstellen. Drainagen werden meist aus Kunststoffen (wie Polyvinylchlorid = PVC, Polyurethan und Silikon) oder modifizierten Naturstoffen (z. B. Latex, Kautschuk, Weichgummi) hergestellt. Die potenziell allergisierende Wirkung der verschiedenen Stoffe sowie das Herauslösen der Weichmacher sollten bei längerer Liegedauer einer Drainage berücksichtigt werden. Das optimale Drainagematerial ist hypoallergen, pyrogenfrei und mechanisch belastbar. Unter Biokompatibilität versteht man die „Verträglichkeit“ des Drainagematerials für den Körper.
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Hinsichtlich der Struktur einer Drainage kann man unterschiedliche Durchmesser unterscheiden. Schmalkalibrige Drainagen neigen eher dazu, zu verstopfen, bei großlumigen Drainagen mit Sog kann Körpergewebe angesaugt werden. Die Flexibilität einer Drainage hängt vom Durchmesser und dem verwendeten Material ab. Wird ein Sog an die Drainage angelegt, sollte die Stabilität des Materials ausreichen, um nicht zum Kollaps zu führen. Bei einer rauen Oberfläche besteht eher die Gefahr, dass sich dort Krankheitserreger ansiedeln, zudem ist die Gefahr der Verletzung umgebender Strukturen.
Nutzen-Risiko-Abwägung
In den letzten Jahren wird zunehmend die Abwägung von Nutzen und Risiken einer Drainage diskutiert. Dies bezieht sich in erster Linie auf Drainagen in der Weichteilchirurgie, in deren Rahmen die Anlage von Drainagen am Ende einer Operation immer noch Standard ist. Daten aus der Schilddrüsenchirurgie und nach Splenektomie bzw. Adrenalektomie zeigen keinen Vorteil einer routinemäßigen Anlage einer Drainage bei unkompliziertem Operationsverlauf. Letztlich sollte bei jeder Anlage einer Drainage das „Pro“ und das „Kontra“ sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Dass eine Drainage oftmals diagnostisch wie therapeutisch von großem Nutzen sein kann, ist unbestritten. Demgegenüber stehen aber die Risiken der Anlage, das Infektionsrisiko und die Gefahr der „falschen Sicherheit“. Leitet eine Drainage z. B. postoperativ kein oder nur wenig Sekret ab, heißt das nicht, dass nicht dennoch eine Nachblutung bestehen kann, die vielleicht nur deshalb nicht bemerkt wird, weil die Drainage sich an einer anderen Stelle befindet oder z. B. durch Koagel bzw.
Kraniotomie: Der Zugang zum Gehirn
Definition und Verfahren
Eine Kraniotomie ist die chirurgische Eröffnung des Schädels, um Zugang zum Gehirn zu erhalten. Sie wird bei verschiedenen Erkrankungen wie Hirntumoren oder Hirnblutungen durchgeführt. Es gibt zwei Verfahren im Umgang mit dem Knochendeckel: die osteoplastische Kraniotomie und das osteoklastische Vorgehen (Kraniektomie).
- Osteoplastische Kraniotomie: Der Chirurg setzt den herausgesägten Knochendeckel wieder in seine ursprüngliche Position ein, wo er nach einigen Monaten mit dem umgebenden Knochen verwächst.
- Kraniektomie: Der Chirurg setzt das herausgesägte Knochenstück nicht wieder in seine ursprüngliche Position. Das Loch wird lediglich mit der Kopfschwarte und Kopfhaut verschlossen. Diese Methode wird zum Beispiel bei erhöhtem Hirndruck angewandt.
Kraniotomien werden nach dem chirurgischen Zugang und der anatomischen Region des Knochenlappens (Bone flap) klassifiziert:
- Frontale Kraniotomie (Stirnregion)
- Temporale Kraniotomie (Schläfenregion)
- Pterionale Kraniotomie (vordere Schläfenregion)
- Parietale Kraniotomie (Scheitelregion)
- Okzipitale Kraniotomie (Hinterhaupt)
- Subokzipitale Kraniotomie (Region unterhalb des Hinterhaupts)
Indikationen
Die operative Eröffnung des Schädels (Kraniotomie) ist für nahezu alle neurochirurgischen Operationen am Gehirn oder an den Hirnhäuten notwendig. Bei der operativen Therapie folgender Erkrankungen wird sie eingesetzt:
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- Hirntumoren
- Hirnblutung
- Gesteigerter Hirndruck (Entlastungskraniotomie)
- Gewinnung von Gewebeproben
- Aussackung von Hirnarterien (Aneurysmata)
- Hirnareale, die eine Epilepsie verursachen (Epilepsiechirurgie)
- Hirnabszess
Risiken
Wie bei jedem chirurgischen Eingriff kann es im Einzelfall zu Komplikationen kommen. Mögliche Risiken sind:
- Blutung und Bluterguss (Hämatom), eventuell mit operativer Entlastung
- Bildung von Blutgerinnseln (Thrombosen oder Embolien)
- Infektion
- Wundheilungsstörung
- Ästhetisch unbefriedigende Narbenbildung
- Narkosekomplikationen
Besondere Risiken der Schädeleröffnung und der Operation am Gehirn können sein:
- Verletzung von gesundem Hirngewebe
- Epileptische Anfälle (Epilepsie)
- Austritt von Hirnflüssigkeit (Liquor)/ Liquorfistel
- Gedächtnisstörungen
- Koordinations- oder Gleichgewichtsstörungen
- Lähmungen
- Sprachstörungen (z. B. Aphasie oder Dysarthrie)
- Ansammlung von Luft in der Schädelhöhle (Pneumocephalus)
- Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma
Einige dieser Komplikationen wie epileptische Anfälle können auch erst Wochen bis Monate nach der Operation auftreten, etwa infolge einer Narbenbildung im Gehirn.
Drainage nach Hirntumoroperation: Indikationen
Die Indikation für eine Drainage nach einer Hirntumoroperation hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Art und Größe des Tumors, die Lage des Tumors, die Art der Operation und der Zustand des Patienten. Generell wird eine Drainage in folgenden Fällen in Betracht gezogen:
- Blutungen: Nach der Entfernung eines Hirntumors kann es zu Blutungen im Operationsgebiet kommen. Eine Drainage kann helfen, das Blut abzuführen und den Hirndruck zu senken.
- Liquorleckage: Bei manchen Operationen kann es zu einer Verletzung der Hirnhäute kommen, was zu einer Liquorleckage führen kann. Eine Drainage kann den Liquor ableiten und die Heilung der Hirnhäute unterstützen.
- Ödembildung: Nach einer Hirntumoroperation kann es zu einer Ödembildung im umliegenden Hirngewebe kommen. Eine Drainage kann helfen, die Flüssigkeit abzuführen und den Hirndruck zu senken.
- Infektionen: In seltenen Fällen kann es nach einer Hirntumoroperation zu einer Infektion kommen. Eine Drainage kann helfen, das infizierte Material abzuführen und die Ausbreitung der Infektion zu verhindern.
Pneumothorax und Pleuraerguss: Mögliche Komplikationen und deren Behandlung
Pneumothorax
Gelangt Luft in den Pleuraspalt, d. h. in den Raum zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis, so spricht man von einem Pneumothorax. Ein Pneumothorax kann spontan auftreten (meist unilateral). Dieser Spontanpneumothorax wird nochmals in eine primäre Form (ohne Lungenvorerkrankung) und eine sekundäre Form (bei vorliegender Schädigung der Lunge) unterteilt. Risikopatienten für einen primären Spontanpneumothorax sind junge Männer mit asthenischem Körperbau, während die sekundäre Form ältere Patienten, Raucher und Patienten mit einer COPD bzw. einem Lungenemphysem betrifft. Beim Spontanpneumothorax kommt es zu einer Ruptur von Lungengewebe mit Beteiligung der Pleura visceralis und somit zum Lufteintritt in den Pleuraraum. Eine weitere mögliche Ursache für einen Pneumothorax ist ein Trauma, wobei Luft über eine Verletzung von außen in den Pleuraspalt eintritt. Man spricht hier von einem offenen Pneumothorax. Der Spontanpneumothorax kommt häufiger als der traumatische Pneumothorax vor. Darüber hinaus kann ein Pneumothorax auch iatrogen, beispielsweise bei der Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK), bei anderen Punktionen (z. B. Regionalanalgesieverfahren) oder im Rahmen von Oberbauch- oder Thoraxeingriffen entstehen. Eine invasive Beatmung mit hohem inspiratorischem Spitzendruck kann ebenfalls zur Entstehung eines Pneumothorax führen.
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Besonders erwähnenswert ist der Spannungspneumothorax, bei dem es durch die Verletzung (z. B. im Rahmen einer Rippenserienfraktur) zu einem Ventilmechanismus kommt, sodass Luft in den Pleuraspalt zwar eindringt, aber nicht mehr austritt. Dieser lebensbedrohliche Zustand führt zu einer zunehmenden pulmonalen Kompression, die nicht nur die Respiration erheblich einschränkt, sondern auch zu einer Kompression des Mediastinums und der zentralen Gefäße und des Herzens führt. Erfolgt nicht eine sofortige Entlastung, kann es zum nicht überwindbaren Herz-Kreislauf-Stillstand kommen.
Zum klinischen Bild des Pneumothorax gehört in erster Linie eine akut auftretende Dyspnoe, manchmal verbunden mit thorakalen Schmerzen, ausgelöst durch eine Reizung der Pleura parietalis. Je nach Schwere des Befundes kann die respiratorische Insuffizienz mit einer Zyanose und/oder Husten einhergehen, evtl. beobachtet man eine asymmetrische Atemexkursion. Die Symptome eines Spannungspneumothorax können darüber hinaus eine obere Einflussstauung und eine akute kardiale Insuffizienz umfassen. Entwickeln maschinell beatmete Patienten plötzlich Ventilationsprobleme (akute Notwendigkeit höherer Beatmungsdrücke, reduzierte SpO2), evtl. verbunden mit einem einseitig abgeschwächten Atemgeräusch, so sollte an einen Pneumothorax gedacht werden.
Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose kann eine Sonografie oder ein Röntgenbild des Thorax angefertigt werden. Da für Letzteres beim liegenden Patienten eine geringere Sensitivität zum Nachweis des Pneumothorax besteht, kommt (oft bei Traumapatienten) die Computertomografie zum Einsatz. Auch eine Zunahme eines Pneumothorax kann sonografisch beim beatmeten Patienten gesichert werden.
Unverzüglich entlastet werden muss ein Pneumothorax, wenn eine akute respiratorische Insuffizienz droht oder bereits besteht. Dies kann notfallmäßig zunächst über eine Punktion geschehen. Hierbei wird in der Monaldi-Position (2.-3. ICR, ventrale Medioklavikularlinie) mit einer großlumigen Kanüle (z. B. 16-G-Venenverweilkanüle) entlastet. Anschließend wird zur weiteren Elimination der Luftansammlung aus dem Pleuraraum eine Drainage angelegt. Alternativ wird z. T. ein dünnlumiger Pleurakatheter eingebracht, wobei die Nachteile in schnellem Stenosieren und leichtem Abknicken liegen. Studien zur Effizienz zeigten beim iatrogenen Pneumothorax im Gegensatz zum Spontanpneumothorax eine höhere Erfolgsrate. Abseits von Notfallsituationen wird für das Anlegen einer Thoraxdrainage normalerweise die Bülau-Position (4.-6.
Bei rezidivierenden Pneumothoraces kann eine Pleurodese erfolgen, ggf. ist auch eine Bullektomie (Resektion von Bullae beim Lungenemphysem) oder Pleurektomie erforderlich. Insbesondere für die Entlastung eines Spontanpneumothorax gibt es keine eindeutige Empfehlung darüber, in welchen Fällen welche Therapiemaßnahme (Drainage, einfache Luftaspiration oder konservative Therapie) vorgezogen werden sollte. Ein kleiner, primärer Spontanpneumothorax ohne respiratorische Insuffizienz mit einem Lungenvolumenverlust <15 %, der sich unter einer klinischen Beobachtungszeit von 3-6 h nicht vergrößert, kann beobachtet werden. Nach 24 h und darüber hinaus sollte der Befund bis zur Regredienz radiologisch kontrolliert werden. Ein kleiner (<1 cm oder rein apikaler) sekundärer Spontanpneumothorax beim asymptomatischen Patienten kann ebenfalls beobachtet werden. Die Resorptionsrate der Luft beträgt 50-70 ml/Tag bzw. 1,25 % der Gesamtmenge an Luft im Pleuraspalt. Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass die Resorptionsrate unter Sauerstoffgabe höher ist. Ein Spontanpneumothorax mit einer Größe >20 % des Lungenvolumens bzw. >2 cm Ausmaß im Thoraxröntgenbild sollte bei erstmaligem Auftreten über eine Aspiration, ggf. auch über eine Drainage entlastet werden. Beim symptomatischen Pneumothorax empfiehlt sich zudem die Gabe von 100 %igem Sauerstoff, um den arteriellen Stickstoffpartialdruck zu senken und den Sauerstoffpartialdruck zu erhöhen.
Pleuraerguss
Bei einer pathologischen Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt spricht man allgemein von einem Pleuraerguss. Ein Pleuraerguss kann entweder ein Transsudat oder ein Exsudat sein. Beim Exsudat ist die Ursache eine erhöhte Kapillarpermeabilität, z. B. bei einer Leberzirrhose, im Rahmen einer malignen Grunderkrankung, aber auch im Rahmen einer Pneumonie vorkommend. Beim Transsudat liegt die Ursache in einem erhöhten hydrostatischen Druck bzw. in einem erniedrigten onkotischen Druck (z. B. Hypoalbuminämie). Sonderformen des Pleuraergusses sind der Hämatothorax, eine in der Regel traumatische Ansammlung von Blut im Pleuraraum, und der Chylothorax (Lymphflüssigkeit im Pleuraraum, meist traumatisch, tumorassoziiert oder iatrogen). Darüber hinaus ist das Pleuraempyem zu nennen, d. h. man findet Eiter zwischen den Pleurablättern.
Die Symptome des Pleuraergusses umfassen Dyspnoe (insbesondere im Liegen), Thoraxschmerzen, Husten, Fieber und allgemeine Schwäche. Im Thoraxröntgenbild beim liegenden Patienten lässt sich ein Erguss ab etwa 175 ml nachweisen. Darüber hinaus lässt sich ein Pleuraerguss meist gut sonografisch darstellen, auch über das Ausmaß und eventuelle Septierung oder organisierte Anteile des Ergusses lassen sich Aussagen treffen. Ultraschallgesteuert kann zudem eine Punktion (Thorakozentese) durchgeführt werden. Dabei sollte ausreichend Material für eine mikrobiologische, histopathologische und laborchemische Untersuchung gewonnen werden. Mikrobiologisch lassen sich mittels Gram-Färbung und weiteren Verfahren evtl. vorhandene Erreger nachweisen. In der histopathologischen Untersuchung geht es primär um den Nachweis maligner Zellen und deren Differenzierung. Die Computertomografie ermöglicht neben dem Nachweis eines Pleuraergusses Aussagen über dessen Menge, Lokalisation und eine mögliche Septierung.
Ein Pleuraerguss sollte entlastet werden, wenn er entweder symptomatisch ist. Oftmals lässt sich ein Pleuraerguss jedoch nicht durch eine einmalige Punktion beheben, sodass eine längerfristige Ableitung erforderlich sein kann. Dies ist v. a. dann der Fall, wenn der Erguss durch eine akute Erkrankung bedingt ist (z. B. im Rahmen einer Pneumonie) und die aktuelle Situation des Patienten deutlich beeinträchtigt ist (z. B. Notwendigkeit einer invasiven Beatmung). Es gibt Krankheitsbilder (z. B. eine chronische Herzinsuffizienz), bei denen es aufgrund ihrer chronischen Verlaufsform rezidivierend zum Pleuraerguss kommt. Allein wegen der Infektionsgefahr ist es hier nicht möglich, dauerhaft eine Thoraxdrainage anzulegen. In der Intensivmedizin spielen Thoraxdrainagen auch in der postoperativen Versorgung von Patienten nach Thoraxeingriffen eine Rolle. Hierzu zählen Eingriffe an Lunge, Ösophagus und in der Herzchirurgie. Nach Lungenresektionen werden vielfach zwei pleurale Drainagen angelegt, wobei die ventrale und apikale zur Luft- und die dorsale und basale zur Flüssigkeitsableitung dient. In der Herzchirurgie werden Drainagen ins Mediastinum und ggf. weitere pleural platziert.
Beim Pneumothorax ist die Indikation zur Thoraxdrainage bei jedem ventilierten Patienten, beim Spannungspneumothorax nach initialer Punktion, bei wiederholtem Pneumothorax nach Thorakozentese und bei großen Pneumothoraces bei Patienten über 50 Jahren zu stellen. Weitere Indikationen für eine Thoraxdrainage sind ein maligner Pleuraerguss, ein Pleuraempyem bzw. parapneumonischer Erguss, ein Chylothorax, eine Liquorfistel in den Pleuraraum sowie ein traumatischer Hämatothorax.
Der Patient befindet sich idealerweise in sitzender Position. Dazu sollte er sich an die Bettkante setzen und dort durch eine helfende Person gestützt werden, die Beine sollten aufgestellt werden. Alternativ kann der Patient auch im Bett mit erhöhtem Kopfteil gelagert werden. Der Patient sollte ausreichend analgesiert werden. Nach Hautdesinfektion erfolgt eine Lokalanästhesie mit einer schmalkalibrigen Kanüle (26 G) und z. B. Mepivacain 1 %. Gegebenenfalls kann man den Zugangsweg durch eine kleine Stichinzision vereinfachen. Es gibt spezielle Sets für Pleurapunktionen, die in der Regel eine großluminge Kanüle (meist 16-18 G) und den Katheter, verbunden mit einem Auffangbeutel, enthalten.