Das Fibromyalgiesyndrom (FMS) ist eine chronische Schmerzerkrankung, die durch diffuse muskuloskelettale Schmerzen, Fatigue, Schlafstörungen, kognitive Defizite und psychosomatische Symptome gekennzeichnet ist. Die Behandlung von FMS ist oft komplex und erfordert einen multimodalen Ansatz. Nachdem ab März 2017 cannabisbasierte Medikamente (z. B. Dronabinol) bzw. medizinisches Cannabis (z. B. Blüten) als Kassenleistung verordenbar waren, wurden sie bei Patienten mit FMS, die keine ausreichende Schmerzreduktion durch die Leitlinientherapie erfahren hatten, als weitere medikamentöse Therapieoption in Betracht gezogen.
Nervenschmerzen, auch als neuropathische Schmerzen bezeichnet, entstehen durch Schädigungen von Nervenzellen im Körper oder im Gehirn. Ursachen können Schnittverletzungen, langjährige Diabetes mellitus oder Gürtelrose sein. Auch Amputationen von Gliedmaßen, einige Krebsarten oder Multiple Sklerose können Neuropathien verursachen. Eine weitere, häufige Ursache sind eingeklemmte Nerven im Nackenbereich oder am Hinterkopf.
In diesem Artikel werden die aktuelle Studienlage zur Anwendung von Dronabinol bei der Behandlung von Trigeminusneuralgie sowie die klinische Anwendung von medizinischem Cannabis bei neuropathischen Schmerzen im Allgemeinen beleuchtet.
Grundlagen von Dronabinol und medizinischem Cannabis
Die beiden relevanten chemischen Substanzen von medizinischem Cannabis (MC) sind Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD). Beide haben sowohl einen Effekt auf den CB1-Rezeptor als auch auf den CB2-Rezeptor, THC als partieller Rezeptoragonist, CBD als negativer allosterischer Modulator des CB1-Rezeptors. Als Substanz wurde in dem untersuchten Zeitraum ausschließlich Dronabinol, das psychoaktive Stereoisomer des THC ((−)-∆9-trans-Tetrahydrocannabinol), verwendet. Als Darreichungsform kam überwiegend die Kapselform zum Einsatz (nur 5 Fälle mit Einnahme in flüssiger Form).
Trigeminusneuralgie: Eine Übersicht
Trigeminus-Neuralgie - Hierbei handelt es sich um starke, einschießende und teils elektrisierenden Schmerzen im Gesicht. Diese Art der Nervenschmerzen entstehen durch eine Reizung des Trigeminusnervs.
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Standardtherapien bei neuropathischen Schmerzen
Zur Behandlung von Nervenschmerzen werden daher Off-Label-Medikamente wie Antikonvulsiva, Antidepressiva und Opioide eingesetzt.
- Antikonvulsiva: Gabapentin und Pregabalin beispielsweise unterbinden die Schmerzweiterleitung im Rückenmark und können so die Reizempfänglichkeit der Neuronen im zentralen Nervensystem senken. Bei unsachgemäßer Einnahme können Antikonvulsiva jedoch zu einer Chronifizierung der Schmerzen führen.
- Antidepressiva: Amitriptylin und Duloxetin zählen zu den Antidepressiva. Sie erhöhen die Verfügbarkeit bestimmter Neurotransmitter im Gehirn und reduzieren somit die Schmerzwahrnehmung. Diese Mittel wirken nur bei einem geringen Prozentsatz der Patient:innen und können Nebenwirkungen wie Erbrechen, Benommenheit, Schwindel, Sprachstörungen, Tremor oder Aggression hervorrufen.
- Lokale Schmerzmittel: Behandlungen mit Lidocain und Capsaicin wirken lokal schmerzstillend für bis zu drei Monate. Durch die Behandlung kann es jedoch zu erhöhtem Blutdruck und Übelkeit kommen; bei der Anwendung von Capsaicin auf der Haut auch zu Rötungen, Juckreiz und Brennen.
- Opioide: Opioide wie Tramadol und Tilidin werden nur bei starken Schmerzen eingesetzt, wenn andere Medikamente nicht ausreichend wirken. Generell werden Opioide aufgrund der suchtfördernden Wirkung nur kurzzeitig angewendet.
Medizinisches Cannabis als Add-on-Therapie
Eine Add-on-Therapie mit Cannabis verschafft mögliecherweise die ersehnte Linderung bei Nervenschmerzen. Medizinisches Cannabis kann die Schmerzübertragung unterbinden, Entzündungen hemmen und die Neuroplastizität verbessern. Bei richtiger Dosierung sind die Nebenwirkungen von medizinischem Cannabis deutlich geringer als die konventioneller Medikamente.
Medizinisches Cannabis kann als Fertigarzneimittel (Extrakte) oder in Form natürlicher Cannabisblüten vorliegen. Bei neuropathischen Schmerzen können medizinische Cannabisblüten ein- bis mehrmals täglich inhaliert werden. Die genaue Anwendbarkeit und Dosierung wird von einem qualifizierten Arzt bzw. einer qualifizierten Ärztin festgelegt.
Studienergebnisse zur Anwendung von Dronabinol bei FMS und Schmerzen
Um den klinischen Einfluss einer Dronabinolmedikation während einer IMST zu untersuchen, wurden Patienten mit und ohne Dronabinolmedikation bzgl. der erhaltenen 152 Datensätze wurden auf folgende Ausschlusskriterien hin überprüft (in Klammern: Anzahl der Ausschlüsse): Alter < 18 Jahre, schriftliches Einverständnis für die Studienteilnahme, unvollständige Datensätze (n = 25), laufende THC-Therapie bei Aufnahme (n = 1), Abbruch einer während des Aufenthalts begonnenen THC-Therapie wegen Nebenwirkungen (n = 2), vorzeitige Beendigung der stationären Schmerztherapie (n = 4). Von diesen 4 Patienten beendeten 2 die Schmerztherapie aus persönlichen Gründen, 2 wurden nach Auftreten von internistischen Erkrankungen von der Schmerzstation verlegt. Zur endgültigen Auswertung kamen 120 Datensätze.
Die mit Dronabinol behandelten Patienten zeigten im Vergleich zu den nach Standard therapierten Patienten eine signifikant stärkere Schmerzreduktion während des stationären Aufenthalts. Obwohl der Ausgangswert auf der 11-stufigen Skala von 0 bis 10 bei den mit THC behandelten Patienten um 0,5 Punkte höher lag, erreichte der Wert nach 2 Wochen einen um 0,3 Einheiten niedrigeren Wert. Ähnlich kam es bei der grafischen Darstellung des Verlaufs der Lebensqualität (QLIP) zu einer Überkreuzung der den beiden Gruppen zugeordneten Linien, da bei den THC-Patienten trotz stärkerer Beeinträchtigung zu Beginn der Therapie ein höherer Endwert erreicht wurde. Die Depressivitätsscores (gemessen als HADS-D) veränderten sich im Vergleich dazu etwas geringer und nicht so deutlich unterschiedlich zwischen den beiden betrachteten Patientengruppen, sodass es zu keiner Überkreuzung der Grafiklinien kam.
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In fünf der sieben untersuchten Analgetikagruppen konnte bei den mit Dronabinol behandelten Patienten signifikant häufiger die Dosis reduziert bzw. das Medikament abgesetzt werden.
Vergleich mit anderen Studien
In einem 2021 erschienenen Review werden im Zeitraum von 2019 bis 2021 sieben vergleichbare Studien aufgeführt. In der vorliegenden Untersuchung lag die durchschnittliche Dosis von THC am Ende der Auftitrierungsphase bei 14,75 mg. Die niedrigste orale THC-Dosis bei ähnlichen Studien lag bei 4,4 mg, die höchste bei 46,2 mg.
Bei den mit THC behandelten Patienten verbesserte sich der NRS-Wert nach dem Beobachtungsintervall von zwei Wochen von 6,0 auf 4,2 um 1,8 Punkte. In einem ähnlichen Bereich lagen die Verbesserungen bei Studien, die Beobachtungszeiträume von bis zu einem Monat umfassten, bei längeren Beobachtungsphasen lagen die Verbesserungen meist höher (maximal mit 5,5 bei Habib nach 10 Monaten).
In der vorliegenden Untersuchung kam es zu einer deutlichen Besserung der Lebensqualität bei Therapieende, die bei den mit THC behandelten Patienten signifikant stärker ausgeprägt war. In keiner vergleichbaren Studie wurde bisher der QLIP erfasst. Vergleichbare Lebensqualitätsparameter mit signifikanter Besserung finden sich bei anderen Studien. Die mit THC behandelten Patienten zeigten eine signifikant stärkere Abnahme des Depressivitätswerts (HADS-D). Vergleichbar waren die diesbezüglichen Ergebnisse bei anderen Studien.
Die Veränderung der Medikation während des stationären Aufenthalts wurde in der vorliegenden Untersuchung aufgeschlüsselt nach Analgetikagruppen ausgewertet. In fünf der sieben untersuchten Gruppen konnte bei den mit THC behandelten Patienten signifikant häufiger die Dosis reduziert bzw.
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Nebenwirkungen und Verträglichkeit
Die Nebenwirkungen von MC sind abhängig von der Applikation (oral oder inhalativ) und dem Vorgehen bei der Dosisfindung. Die häufigsten Nebenwirkungen sind in den vergleichbaren Studien Müdigkeit bis Benommenheit, Schwindel, Mundtrockenheit, Palpitationen, Appetitzunahme, Unruhegefühle, bei inhalativer Therapie zusätzlich Augenrötungen und Halsschmerzen. Die Symptome sind umso ausgeprägter, je schneller die Aufdosierung durchgeführt wurde. In der vorliegenden Untersuchung gab es nur 2 nebenwirkungsbedingte Therapieabbrüche (2,3 %) während der insgesamt gesehen relativ kurzen Therapiedauer von knapp 2 Wochen.
Rolle des Apothekers in der Cannabis-Therapie
Als Apotheker spielen Sie eine entscheidende Rolle in der Versorgung und Beratung von Patienten, die die medizinische Cannabis Therapie einsetzen. Cannabis wird zunehmend als ergänzende Option in der Schmerztherapie betrachtet. Als Apotheker tragen Sie eine zentrale Verantwortung bei der Abgabe von medizinischem Cannabis. Neben der korrekten Verordnung sollten Sie auf die Lagerung und Dokumentation achten. Sie müssen die Identität des Produkts überprüfen und sicherstellen, dass Wirkstoffgehalt und Reinheit den gesetzlichen Anforderungen entsprechen. Bei der Patientenberatung kommt Ihnen eine besondere Rolle zu. Viele Patienten haben wenig Erfahrung mit Cannabis als Medizin. Auch die rechtlichen Rahmenbedingungen spielen eine große Rolle. Schließlich ist die Zusammenarbeit mit Cannabis Ärzten essenziell. Falls Unklarheiten zur Verordnung oder Dosierung bestehen, ist eine enge Abstimmung mit dem verschreibenden Arzt notwendig. Um Ihre Patienten optimal zu beraten und stets auf dem neuesten Stand der medizinischen Cannabistherapie zu bleiben, ist eine kontinuierliche Weiterbildung essenziell.
Rechtliche Aspekte in Deutschland
Seit Inkrafttreten des Cannabisgesetzes (CanG) am 1. April hat sich die rechtliche Landschaft für Cannabis in Deutschland grundlegend verändert. Für Sie als Apotheker bedeutet dies eine Vereinfachung im Umgang mit medizinischem Cannabis. Die bisherigen strikten Dokumentationspflichten und die Notwendigkeit, Cannabis in Tresoren zu lagern, entfallen. Ein Arzt kann Cannabis auf Rezept verschreiben, wenn der Patient an einer schwerwiegenden Erkrankung leidet und andere Therapieoptionen nicht ausreichend helfen. Viele Krankenkassen übernehmen die Kosten für Cannabisarzneimittel, wenn die medizinische Notwendigkeit durch einen Arzt bestätigt wird. Die Hauptwirkstoffe in Cannabis, die in der Therapie verwendet werden, sind Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD).
Limitationen und zukünftige Forschung
Die Aussagekraft der vorliegenden retrospektiven Auswertung ist vorsichtig zu bewerten, auch wenn hiermit erste Daten zur Versorgungsforschung im stationären Setting vorgelegt werden können. Sie umfasste einen relativ kurzen Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 14 Tagen an einem einzigen Zentrum. Alle Patienten absolvierten ein weitgehend standardisiertes Therapieprogramm, das letztlich zeitgleich mit der THC-Applikation seinen Einfluss auf die Patienten ausübte. In der vorliegenden Studie erfolgte keine systematische Erfassung von Nebenwirkungen, ebenso wenig kamen FMS-typische Verlaufsfragebögen (z. B. FIQR) zur Anwendung.
Die Ergebnisse der vorliegenden Auswertung weisen aber ähnlich wie in anderen Studien darauf hin, das THC eine medikamentöse Alternative in Ergänzung zu den bisher in verschiedenen Leitlinien empfohlenen Substanzen sein könnte. Vor einer Empfehlung zum klinischen Einsatz sind allerdings weitere Studien, vor allem zur Verträglichkeit und zur Effektivität bei mittel- und langfristiger Anwendung, notwendig.
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