EEG und MRT unauffällig, trotzdem Epilepsie: Ursachen und Diagnose

Ein erstmaliger Krampfanfall kann Betroffene und Angehörige stark beunruhigen und den Verdacht auf Epilepsie aufkommen lassen. Es ist wichtig, diesen Verdacht zügig abzuklären, denn ein Anfall kann ein Symptom verschiedener Erkrankungen sein, nicht nur ein eigenständiges Krankheitsbild. Dieser Artikel beleuchtet die möglichen Ursachen von Anfällen, die diagnostischen Schritte und die Bedeutung von unauffälligen EEG- und MRT-Befunden.

Anfall ist nicht gleich Epilepsie

Ein epileptischer Anfall ist ein Krankheitszeichen, hinter dem viele verschiedene Erkrankungen stecken können. Verschiedenste akute und chronische Ursachen können hinter Krampfanfällen stecken, von Kopfverletzungen über Stoffwechselerkrankungen bis hin zu Hirnblutungen. Etwa 5% bis 10% der Bevölkerung haben aufgrund unterschiedlicher Ursachen ein erhöhtes Risiko, Anfälle zu erleben. Allerdings bedeutet ein einmaliger Anfall nicht automatisch, dass man an Epilepsie leidet.

Epilepsie liegt erst dann vor, wenn mindestens zwei epileptische Anfälle ohne erkennbaren Auslöser im Abstand von mehr als 24 Stunden aufgetreten sind oder nach einem ersten Anfall ohne bekannten Auslöser eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass innerhalb der nächsten 10 Jahre weitere Anfälle auftreten. Letzteres kann z. B. angenommen werden, wenn die Krankheit in der Familie bereits häufiger diagnostiziert wurde.

Verschiedenste Faktoren können akut symptomatische Krampfanfälle auslösen, zum Beispiel eine Überdosis an Medikamenten wie Antidepressiva, Vergiftungen oder schädliche Umwelteinflüsse, Schlafmangel, Durchblutungsstörungen oder Unterzuckerung. Ein Anfall kann auch in einem engen zeitlichen Zusammenhang (etwa eine Woche) mit einer akuten dokumentierten Hirnverletzung, etwa nach einer Entzündung oder einer Kopfverletzung, auftreten.

Ursachenforschung: Mehr als nur Epilepsie

Steckt hinter den epileptischen Anfällen eine andere akute oder chronische Grunderkrankung, so muss in erster Linie diese behandelt werden. Zum Beispiel bei einer Meningitis, einem Glucosetransporterdefekt Typ 1 (genetisch bedingte Stoffwechselbesonderheit), bei Kopfverletzungen oder bei chronischen Entzündungen des Gehirns infolge einer Autoimmunerkrankung. Wird die eigentliche Ursache dieser strukturellen, metabolischen oder infektiösen Epilepsien behandelt, bessert sich in der Regel auch das Anfallsgeschehen.

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Die Bedeutung der Anamnese

Die zahlreichen verschiedenen Formen von epileptischen Anfällen und nicht-epileptischen Krampfanfällen machen eine Diagnose jedoch nicht immer ganz einfach. Dafür ist auch ein ausführliches Gespräch zwischen Ärztinnen und Ärzte und Patientinnen und Patienten wichtig. Hierbei stellen Ärztinnen und Ärzte zahlreiche Fragen, um die Vorgeschichte, die aktuellen Symptome sowie die Lebensgewohnheiten von Patientinnen und Patienten in Erfahrung zu bringen (=Anamnese). Bei einer Fremdanamnese werden auch Angehörige z. B. befragt. Bewährt bei der Diagnostik hat sich auch die Aufnahme eines Anfalls auf dem Smartphone durch Angehörige. Dieses Video kann dann den Ärztinnen und Ärzte vorgespielt werden. Eine möglichst genaue Dokumentation der Symptome erleichtert den Ärztinnen und Ärzte die Diagnose oft erheblich.

Die genaue Anamnese ist enorm wichtig, denn während Laien bei der bekannten Symptomatik von sich verkrampfenden oder zuckenden Muskelgruppen, die bei einem generalisierten tonisch-klonischen Anfall (Grand-mal) auftreten, sofort an Epilepsien denken, so kann bei herdförmigen (fokalen) Anfällen genau das Gegenteil der Fall sein. Da es bei Letzteren nicht immer zu Muskelzuckungen oder anderen (für Laien) "typischen" Epilepsiesymptomen kommen muss, werden sie sehr häufig fälschlicherweise mit Kreislaufproblemen assoziiert und Betroffene suchen keine Ärztinnen und Ärzte auf. Bis zum Indexanfall, also jenem Anfall, der schlussendlich zur gesicherten Diagnose einer Epilepsie führt, können deshalb laut einer australischen Studie bis zu zwei Jahre vergangen sein, in denen es bereits mehrfach zu epileptischen Anfällen kam, die aber nicht als solche erkannt wurden. Stattdessen wurden sie zum Beispiel - sowohl von Laien als auch von Ärztinnen und Ärzte - immer wieder fälschlicherweise als kreislauf- oder hitzebedingte Ohnmacht eingeordnet.

Differentialdiagnostisch sind im weiteren Verlauf außerdem Synkopen, REM-Schlaf-Verhaltensstörungen, ischämische Attacken und psychogene Anfälle auszuschließen. Insbesondere konvulsive Synkopen lassen sich im Rahmen der Anamnese recht gut von epileptischen Anfällen unterscheiden, denn danach gefragt, geben Betroffene häufig an, dass sie sich sehr gut an das gesamte Anfallsgeschehen während der Synkope erinnern können, zum Beispiel an die Reaktion der Ersthelfer, das Eintreffen eines Krankenwagens oder Ähnliches.

Die folgende Liste an Fragen dient vor allem dem Zweck, sich besser auf das Arzt/Ärztin-Patientinnen und Patienten-Gespräch vorbereiten zu können. Denn es gibt durchaus einige Fragen, auf die man sich als betroffene oder angehörige Person vorbereiten kann. Dennoch erhebt diese Liste keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Und auch, falls Ihr Arzt/ Ihre Ärztin eine oder mehrere dieser möglichen Fragen nicht stellt, so bedeutet dies nicht, dass er oder sie etwas falsch gemacht hat. Welche Symptome traten auf? Nimmt der oder die Betroffene aktuell oder regelmäßig Medikamente ein? Fragen bezüglich psychischer und sozialer Risikofaktoren können ggf. etwas mehr in die Tiefe gehen, wenn sich der Verdacht bezüglich des Einflusses dieser Faktoren auf das Anfallsgeschehen verdichtet. Zum Beispiel können Fragen zum Verhalten als Säugling, Kleinkind oder im Kindergarten an Eltern gestellt werden.

Erhärtet sich im Rahmen der Anamnese der Verdacht auf Epilepsie, folgen meist EEG und ggf. MRT.

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Anfallskalender

Wird im Anschluss an die Anamnese und die Untersuchung mit EEG und / oder MRT die Diagnose Epilepsie gestellt, nehmen Anfallsbeobachtung und Anfallsbeschreibung einen wichtigen Platz im Rahmen der Therapie ein. Sie ermöglichen es, den Behandlungserfolg einzuschätzen, den Alltag auf die Art, Tageszeit und Häufigkeit der Anfälle auszurichten und vorbeugende Maßnahmen zu treffen. Bemerkt man zum Beispiel, dass die Anfälle meistens am Morgen auftreten, verlegt man das Duschen besser auf den Abend. Nach der Diagnose ist es auch wichtig, dass Angehörige und/oder betreuende Personen, sowie die Patientinnen und Patienten einen Anfallskalender führen, um den Behandlungserfolg zu kontrollieren, Veränderungen rechtzeitig zu erkennen und vorbeugende Maßnahmen im Alltag auf Basis der Anfallshäufigkeit, Anfallsdauer und der eventuellen Anfallshäufung zu bestimmten Tageszeiten zu treffen. Auch das subjektive Erleben der Betroffenen selbst ist wichtig.

EEG und MRT: Wichtige, aber nicht immer eindeutige Befunde

Nach der Anamnese und der körperlichen Untersuchung sind apparative Untersuchungen notwendig, wie z. B. ein EEG oder eine Kernspintomographie (MRT) des Kopfes. Diese Untersuchungen können die Diagnose Epilepsie unterstützen, eine Epilepsie aber nicht beweisen. Die Beschreibung des Anfalls durch den Patienten und einen Augenzeugen sollte also möglichst genau sein.

Das Elektroenzephalogramm (EEG)

Ein EEG zeichnet - ganz einfach gesprochen - die Gehirnströme auf, oder besser ausgedrückt, es misst die minimale elektrische Spannung auf der Kopfoberfläche. So lässt sich die Aktivität der Nervenzellen messen und visualisieren. Davon haben wir mehr als 50 Milliarden in unserem Gehirn. Durch kleinste elektrische Entladungen kommunizieren diese miteinander, damit unser Gehirn als Schaltzentrale des Körpers funktionieren und Befehle, sowie Informationen empfangen und weiterleiten kann. Durch diese Entladungen entsteht an der Nervenzellwand ein Spannungsunterschied zwischen Innen- und Außenseite in Höhe von 60 bis 100mV (1mV = 1 Tausendstel Volt). Der Auf- und Abbau dieses Spannungsunterschieds lässt sich beobachten. Dabei werden so starke elektrische Felder erzeugt, dass diese auch in einigen Zentimetern Entfernung zur Nervenzelle, nämlich an unser Kopfhaut, gemessen werden können. Bei einem EEG werden also die elektrischen Aktivitäten mittels Elektroden als Kurve bzw. Die Summenpotentiale der Nervenzellen werden auf dem EEG-Bildschirm durch mehrere Kurven (in der Regel 8−12 Kurven, bei Bedarf auch mehr) übereinander dargestellt. Betawellen (Frequenz 13 bis 30 Hz): Sie treten unter der Einwirkung von Sinnesreizen oder bei geistiger Aktivität auf. Thetawellen (Frequenz 4 bis 7 Hz): Sie werden auch als Zwischenwellen bezeichnet. Dadurch lassen sich Störungen der ansonsten gleichmäßigen Wellen erkennen, sogenannte Spikes oder Spike-Waves. Diese können unter bestimmten Voraussetzungen Anzeichen für eine Epilepsie sein. Sie werden auch als epileptiforme, epilepsietypische oder epilepsiespezifische EEG-Potenziale bezeichnet. Epilepsietypische Potentiale bestehen sowohl in Spitzen (spikes oder spike-waves), Spitze-Welle-Komplexen (Spike-wave-Komplexe oder Polyspikes) und steilen Wellen (sharp waves). Grundsätzlich definieren sich EEG-Potenziale als epilepsietypisch, wenn sie deutlich häufiger bei Menschen mit Epilepsie als bei Menschen ohne Epilepsie auftreten.

Im Rahmen der Untersuchung werden Spikes (scharfe Wellen bzw. Spitzen) und Sharp Waves (steil ansteigende oder abfallende Potenziale in den Hirnströmen) während eines akuten Anfalls mittels EEG aufgezeichnet. Allerdings ist die Methode nur eingeschränkt aussagefähig. Es gibt einen gewissen Prozentsatz an Betroffenen, bei denen die Werte eines zwischen zwei Anfällen durchgeführten EEGs völlig unauffällig erscheinen. Daher ist ein normaler EEG-Befund nicht zwingend ein negativer Befund.

Die Ergebnisse eines EEGs variieren je nach Epilepsieform. Fokale Epilepsien (Anfälle werden in einem eng begrenzten Hirnareal ausgelöst) zeigen charakteristische Spike-Wave-Komplexe oder Sharp-Waves über der betroffenen Hirnregion, während generalisierte (d.h. das gesamte Gehirn betreffende) Epilepsien sich in ihren Mustern nicht so scharf regional abgrenzen lassen. Mit einer kontinuierlichen EEG-Anwendung können subklinische Anfälle (d.h. solche ohne äußerlich in Erscheinung tretende Symptome) überwacht und die Anfallsfrequenz beobachtet werden.

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Vorbereitung auf ein EEG

Wichtig ist vor allem, dass Eltern, Kinder, Jugendliche und Erwachsene Betroffene verstehen, wieso das EEG wichtig ist und welche Aussagekraft es hat. Denn vielen Menschen ist vor dem erstmaligen EEG mulmig, sie fragen sich, wie man sich selbst oder das eigene Kind darauf vorbereiten kann, ob es wehtut und was es zu beachten gilt. Wenn man jedoch weiß, wie wichtig die Untersuchung ist und wie unkompliziert sie abläuft, sind die Personen während der Untersuchung weniger nervös. Und das ist wichtig, denn Aufregung und Nervosität können die Ergebnisse des EEGs beeinflussen und verfälschen.

Zuerst werden auf der Kopfhaut nach einem genauen Schema kleine Elektroden angebracht. Die Elektroden werden mit einer Kochsalzlösung leicht angefeuchtet, auch die Kopfhaut unter den Elektroden wird mit einem Wattestäbchen und Kochsalzlösung eingerieben, damit das EEG besser abgeleitet werden kann. Das kann im ersten Moment etwas kühl am Kopf sein. Die Elektroden selbst senden keinen Strom aus. Ein EEG tut nicht weh und hat auch keine Nebenwirkungen. Manchmal kann die EEG-Haube etwas drücken und Kinder empfinden diese ungewohnte „Situation“ am Kopf als beunruhigend. Parallel zum EEG gibt es die Möglichkeit, eine Videoaufzeichnung der Patientinnen und Patienten vorzunehmen. Diese kann dem Arzt/ der Ärztin bei der Auswertung des EEG sehr hilfreich sein. Während der EEG-Ableitung kann man aufgefordert werden, die Augen zu öffnen und wieder zu schließen oder anderen Anweisungen zu folgen. Das ärztliche Personal wird Ihnen alle notwendig Informationen vor der EEG-Aufnahme mitteilen. Während der EEG-Aufzeichnung werden Sie bequem sitzen oder liegen. Sie sollten sich dann möglichst nicht bewegen, da Muskelbewegungen die Aufzeichnung des EEG stören können. Am besten sollte man daher entspannt und ausgeruht zur Untersuchung kommen. Kindern kann man vereinfacht erklären, dass sie bei der Untersuchung eine Mütze auf den Kopf bekommen und eine Weile ruhig sitzen oder liegen müssen. Hilfreich kann es sein, wenn sich lebhafte Kinder vor der Untersuchung noch etwas bewegen können. Egal ob Schmusetier, Kuscheldecke, Bilderbuch, Hör-CD oder Fläschchen für Säuglinge − wenn ein Kind sich mit einem bestimmten Hilfsmittel leichter entspannt und beruhigen lässt, sollten die Eltern es einfach mitbringen. Zu dieser Untersuchung sollten Sie möglichst müde erscheinen, also mit ausreichend Schlafentzug, damit beim EEG die Einschlafphase aufgezeichnet werden kann. Bei einem Schlaf-EEG werden eine Wach-, Müdigkeits- und Schlafphase registriert. Bei Kindern ist darauf zu achten, dass sie nicht während der Anfahrt zur Untersuchung im Auto schlafen. Für diese Untersuchung müssen Sie etwa zwei Stunden Zeit einplanen, sie wird in der Regel als Schlaf-EEG durchgeführt. Das ist das normale "Standard-EEG". Es dauert inklusive Vorbereitung etwa 45 Minuten, die eigentliche Aufzeichnung selbst ist nach ca. 20 Minuten beendet. Bei Kindern werden das Anlegen der Elektroden und die Ableitung des EEGs meistens etwas mehr Zeit in Anspruch nehmen. Zusätzlich werden noch EKG und die Atmung aufgezeichnet. Beim Monitoring handelt es sich um ein Langzeit-EEG mit Video-Aufzeichnung der Patientinnen und Patienten, das aufgrund seiner Dauer und der notwendigen Video-Aufzeichnung einen stationären Aufenthalt erfo…

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist in der Lage, im Rahmen der Epilepsiesdiagnostik wichtige strukturelle Informationen zu liefern. Aufgrund ihrer hohen Auflösung bei der Darstellung von Weichgewebe erlauben moderne Geräte die Detektion selbst kleiner Veränderungen wie Gewebeneu- oder Umbildungen, die mit anderen Methoden leicht zu übersehen sind. Dabei bietet eine MRT-Untersuchung den weiteren Vorteil, den Patienten keinem zusätzlichen Strahlungsrisiko auszusetzen.

Gerade strukturelle Läsionen wie Tumore, Fehlbildungen der hirnversorgenden Gefäße oder Narbengewebe nach einem Trauma oder Entzündungen sind mittels MRT hochauflösend darstellbar. Zum Beispiel ist eine Hippokampussklerose (Vernarbung im Bereich des Hippokampus) häufig Ursache der mesialen Temporallappenepilepsie und zeigt charakteristische Signalveränderungen und Volumenreduktion in einzelnen MRT-Sequenzen. Das Erkennen solcher Veränderungen durch den Einsatz spezifischer Untersuchungsprotokolle liefert wichtige Informationen zur Bewertung der Epilepsie.

Neben der diagnostischen Anwendung wird die MRT auch prächirurgisch (zur Planung operativer Eingriffe) eingesetzt. Hier ermöglicht die Methode eine präzise anatomische Planung und Abschätzung der Risiken, indem die für Sprache oder Motorik zuständigen Zentren mit der funktionellen MRT identifiziert werden.

Was bedeutet ein unauffälliges EEG und MRT?

Auch wenn EEG und MRT unauffällig sind, kann trotzdem eine Epilepsie vorliegen. Die genannten Untersuchungen können die Diagnose Epilepsie unterstützen, eine Epilepsie aber nicht beweisen. Die Beschreibung des Anfalls durch den Patienten und einen Augenzeugen sollte also möglichst genau sein.

Ein unauffälliges EEG bedeutet nicht, dass keine Epilepsie vorliegt, da die Methode zwischen den Anfällen mitunter keine Auffälligkeiten zeigt. Ebenso sind nicht alle Epilepsien auf ein strukturelles Defizit zurückzuführen, sodass in diesen Fällen die Aussagekraft der MRT nicht ausreichend ist.

Weitere diagnostische Verfahren

Neben EEG und MRT gibt es weitere diagnostische Verfahren, die in bestimmten Fällen eingesetzt werden können:

• Computertomographie (CT): Geeignet für die Notfalldiagnostik, um lebensbedrohliche Ursachen wie Blutungen auszuschließen.
• Szintigraphie (SPECT, PET): Funktionelle Bildgebung, die Stoffwechselaktivitäten im Gehirn darstellen kann und so den epileptogenen Fokus identifizieren kann.

Fehldiagnose Epilepsie

Laut DGKN werden häufig die EEG falsch interpretiert. Die Methode ist für eine Epilepsie-Diagnose sehr wichtig - doch es ist nicht so einfach, die Hirnströme richtig zu lesen. Ärzte brauchen viel Training bei der Auswertung der EEG. Wer aber wenig Erfahrung darin hat, könne verschiedene Muster nicht wirklich voneinander unterscheiden und käme dann gegebenenfalls zu einer Fehldiagnose, so Noachtar. Für die Betroffenen kann eine Fehldiagnose schwere Folgen haben: Patienten bekommen mitunter Medikamente verschrieben, die nicht helfen und gravierende Nebenwirkungen haben können.

Statistisch gesehen erleiden etwa fünf Prozent der Bevölkerung irgendwann in ihrem Leben einen epileptischen Anfall - aber nur 0,5 bis 1 Prozent leiden an Epilepsie.

Es gibt aber auch Vorfälle, die als epileptischer Anfall fehlgedeutet werden können: "Ohnmachten etwa infolge von Herzrhythmusstörungen", so Paulus. Das gelte auch für Stoffwechselstörungen wie Unterzuckerungen, wobei diese jedoch auch mal einen epileptischen Anfall verursachen könnten. Narkolepsie mit extremer Tagesschläfrigkeit und Einschlafattacken sowie psychogene Anfälle, die insbesondere bei jungen Menschen in psychisch belastenden Situationen vorkommen, sind dagegen keine epileptischen Anfälle.

Behandlung und Prognose

Meist ist jedoch eine lebenslange Einnahme von Anfallssuppressiva zur besseren Anfallskontrolle und/oder zum Erreichen der Anfallsfreiheit notwendig. Doch auch unter diesen Umständen ist ein langes, glückliches und selbstbestimmtes Leben häufig möglich und die Prognose oft gut. "Die Epilepsie gilt als die am besten zu behandelnde Erkrankung der Neurologie." - Prof. Dr.

Wenn die Medikamente dazu führen, dass die Betroffenen anfallsfrei sind oder deutlich weniger Anfälle erleiden, können diese ein weitgehend normales Leben führen. Solange das Risiko von Anfällen besteht, dürfen die Betroffenen jedoch kein Kraftfahrzeug fahren.

Etwa 30-40 Prozent der Patientinnen werden durch die medikamentöse Therapie nicht vollständig anfallsfrei. Wenn zwei sorgfältig ausgewählte Medikamente in ausreichender Dosierung versagen, gilt eine Epilepsie als pharmakoresistent, d.h. sie spricht nicht ausreichend gut auf medikamentöse Therapien an. Wenn eine Stelle im Gehirn (Fokus) zu erkennen ist, von der die Anfälle ausgehen, kann eine Operation Patientinnen mit einer pharmakoresistenten Epilepsie unter Umständen helfen. Um festzustellen, ob solch ein Fokus vorliegt und auch operiert werden kann, müssen verschiedene Untersuchungen, darunter spezielle EEG- und Bildgebungsverfahren, durchgeführt werden.

Verhalten bei einem epileptischen Anfall

Wenn man Zeug*in eines epileptischen Anfalls bei einer anderen Person wird, ist es sehr wichtig, ruhig und besonnen zu bleiben. Vor allem sollte man überlegen, wie man die Person vor Verletzungen schützt. Alles andere hängt von der Stärke und der Art der Anfälle ab.

Leichte epileptische Anfälle mit wenigen Symptomen

Bei kurzen Absencen oder Muskelzuckungen besteht keine unmittelbare Gefahr. Danach können sich die Betroffenen unsicher fühlen und Unterstützung benötigen.

Anfälle mit eingeschränktem Bewusstsein oder Verhaltensänderungen

Wenn Menschen mit einem epileptischen Anfall verwirrt wirken, ist es wichtig, sie vor Gefahren zu schützen (z. B. im Straßenverkehr). Gehen Sie dabei mit der Person ruhig um und fassen Sie sie nicht hart an. Hektik, Zwang oder Gewalt können zu starken Gegenreaktionen führen. Versuchen Sie dem oder der Betroffenen Halt und Nähe zu vermitteln.

Große generalisierte epileptische Anfälle

Bei einem großen generalisierten Anfall verkrampft der ganze Körper und die Person verliert das Bewusstsein. In diesen Fällen sollten Sie Folgendes tun:

• Ein epileptischer Anfall kann verschiedene Ursachen haben und das Symptom eines lebensbedrohlichen Notfalls sein. Wählen Sie daher immer den Notruf 112 und rufen Sie professionelle Hilfe.
• Sorgen Sie für Sicherheit, indem Sie z. B. gefährliche Gegenstände beiseite räumen.
• Polstern Sie den Kopf des*r Betroffenen ab.
• Nehmen Sie seine/ihre Brille ab.
• Lockern Sie enge Kleidung am Hals, um die Atmung zu erleichtern.
• Bitten Sie Menschen, die in der Situation nicht helfen können, weiterzugehen.
• Viele Epileptikerinnen haben eine „Notfalltablette“ dabei, die einen längeren Anfall beenden kann. Diese Tablette sollte demr Betroffenen jedoch von geschulten Hilfspersonen verabreicht werden. Wenn Sie selbst nicht darin geschult sind, warten Sie bis professionelle Hilfe angekommen ist.
• Bleiben Sie nach dem Anfall bei der Person und bieten Sie Ihre Unterstützung an.
• Wenn die Person nach dem Anfall erschöpft ist und einschläft, bringen Sie sie in die stabile Seitenlage.

Das sollten Sie in keinem Fall tun:

• Dieden Betroffenen festhalten oder zu Boden drücken
• der betroffenen Person etwas in den Mund schieben - auch wenn sie sich in die Zunge beißt

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