Einklemmung eines Nervs des Armplexus: Ursachen und Behandlung

Der Plexus brachialis, auch Armplexus genannt, ist ein komplexes Nervengeflecht, das für die Steuerung der Muskeln im Arm, in der Schulter und in der Hand verantwortlich ist. Er ermöglicht Bewegungen von der Schulter bis zu den Fingern und übermittelt Gefühlswahrnehmungen wie Tastsinn, Temperatur- und Schmerzempfindungen von der Haut des Arms. Eine Schädigung dieses Nervengeflechts, bekannt als Armplexusläsion oder Plexusparese, kann zu erheblichen Bewegungseinschränkungen, Schmerzen und Sensibilitätsverlust führen.

Anatomie des Plexus brachialis

Der Plexus brachialis bildet sich aus den Spinalnerven der Wurzeln C5 bis C8 und Th1. Aus den Spinalnerven der Wurzeln C5-Th1 bildet sich der Plexus brachialis. In einer ersten Verflechtung bilden sich 3 Primärstränge, wobei aus den Wurzeln C5 und C6 der Truncus superior gebildet wird, aus der Wurzel C7 der Truncus medius und aus den unteren Wurzeln C8 und Th1 der Truncus inferior. Weiter distal bilden sich die Sekundärstränge oder Faszikel, die sich um die A. axillaris anordnen. Der Fasciculus lateralis erhält dabei Fasern aus den Wurzeln C5-C7, der Fasciculus posterior aus den Wurzeln C5-C8 und der medial gelegene Faszikel aus C8 und Th1. Aus diesen Faszikeln formieren sich die peripheren Nerven des Armes. Anders verhält es sich mit den Nerven der Schulterregion, die aus den proximalen Abschnitten des Armplexus abgehen. Der N. thoracicus longus entspringt aus den Spinalnerven C5-C7 noch vor der eigentlichen Plexusbildung. Der N. dorsalis scapulae zweigt aus dem Truncus superior ab und der N. subscapularis vor dem Fasciculus posterior. Der supraklavikuläre Abschnitt des Plexus brachialis enthält die Primärstränge, die in der Skalenuslücke bei Bewegungen des Armes nur wenig verlagert werden. Die Passage zwischen der 1. Rippe und der Klavikula ist der engste Abschnitt. Der Armplexus erstreckt sich über etwa 14 cm.

Ursachen einer Armplexusläsion

Eine Plexusparese entsteht durch eine Schädigung oder Verletzung des Plexus brachialis. Die Ursachen können vielfältig sein:

• Trauma: Zerrungen, Quetschungen oder direkte Verletzungen durch Unfälle, insbesondere Motorradunfälle, sind die häufigsten Ursachen. Das Ausmaß der Schädigung variiert von einem passageren Leitungsblock bis zur Zerreißung. Die supraklavikulär gelegenen Primärstränge sind am häufigsten betroffen, distale infraklavikuläre Läsionen sind seltener. Ausmaß und Richtung der Gewalteinwirkung bestimmen den Läsionsort; so ist z. B. bei horizontaler Zugbelastung häufiger der untere Armplexus betroffen.
• Geburtstrauma: Bei schwierigen Geburten kann es durch eine starke Überdehnung oder einen zu starken Zug an der Schulter des Neugeborenen zu einer Plexusschädigung kommen (Obstetric Brachial Plexus Palsy, OBPP).
• Kompressionssyndrome: Unter diesem Begriff werden Kompressionsyndrome des Armplexus verschiedener Ursachen zusammengefasst: Halsrippensyndrom, Skalenussyndrom, kostoklavikuläres Syndrom (Thoracic-Outlet-Syndrom, TOS). Dabei werden neurovaskuläre Bündel (Nerven-Gefäß-Bündel) aus Plexus brachialis, Arteria und Vena subclavia gequetscht.
• Iatrogene Läsionen: Schädigungen durch Operationen an Schultergelenk, Klavikula, Axilla, nach Sternotomie (Herz-OP), Leitungsanästhesie oder Punktion der Gefäße können den Armplexus betreffen. Durch Narkose und Relaxation wird eine Überdehnung des Armplexus begünstigt, da reflektorische Schutzmechanismen ausgeschaltet werden.
• Entzündungen: Die neuralgische Schulteramyotrophie (Parsonage-Turner-Syndrom) ist die häufigste entzündliche Armplexusläsion, deren eigentliche Ursache bislang nicht geklärt ist. Postvakzinale, postinfektiöse oder serogenetische Armplexusläsionen sind als seltene Varianten der idiopathischen neuralgischen Schulteramyotrophie zu nennen.
• Tumoren: Metastasen, Bronchialkarzinom, Lymphome, Pancoast-Syndrom mit Befall des unteren Plexus und Beteiligung des Grenzstrangs (Horner-Syndrom) oder Nerventumoren (Schwannom) können den Plexus komprimieren oder infiltrieren.
• Radiogene Armplexusläsionen: Diese treten als Spätfolge nach Bestrahlung auf, meist nach axillärer und supraklavikulärer Radiatio eines Mammakarzinoms oder eines Morbus Hodgkin. Symptomfreie Intervalle von bis zu 26 Jahren nach Bestrahlung werden berichtet.
• Lagerungsschäden: Durch Traktionsläsion, meist oberer Armplexus durch Kaudalverlagerung der Schulter, Auslagerung des Armes und Neigung des Kopfes zur Gegenseite, Drogen und Alkohol.

Weitere mögliche Ursachen:

• Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Phasen der koronaren Herzkrankheit (KHK) zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich sind. Dazu gehören instabile Angina pectoris/Brustenge
• Cholezystitis (Gallenblaseninfektion) - u. a. Schmerzen im rechten Oberbauch, die zwischen die Schulterblätter und in die rechte Schulter ausstrahlen können (ältere Patienten sind bis zu 25 % schmerzlos
• Chondrokalzinose (Synonym: Pseudogicht); gichtähnliche Erkrankung der Gelenke, die durch Ablagerung von Calciumpyrophosphat im Knorpel und anderen Geweben entsteht; führt u. a.
• Dermatomyositis - idiopathische Myopathie (Muskelerkrankung) bzw.
• Gelenkluxation (Gelenkausrenkung) - ca.
• Impingement-Syndrom (engl. „Zusammenstoß“) - die Symptomatik dieses Syndroms beruht auf dem Vorliegen einer Einengung der Sehnenstruktur im Schultergelenk.und damit einer Funktionsbeeinträchtigung der Gelenkbeweglichkeit. Es entsteht zumeist durch Degeneration oder Einklemmung von Kapsel- oder Sehnenmaterial. Degeneration oder Verletzung der Rotatorenmanschette sind hier die häufigste Ursache. Symptom: Betroffene Patienten können, aufgrund der zunehmenden Einklemmung der Supraspinatussehne, den Arm kaum noch über Schulterhöhe heben.
• Milwaukee-Schulter (Synonym: idiopathische Schultergelenkarthritis) - vorwiegend bei älteren Frauen (80 % der Fälle) auftretende leichte Schulterschmerzen und Gelenkerguss (in ca.
• Myofasziale Schulterschmerzen bzw.
• Rotatorenmanschettenläsion, insb. Rotatorenmanschettenruptur - partielle oder komplette Kontinuitätsunterbrechung von Sehnenfasern der oben genannten Muskelgruppe; meist aufgrund eines Sturzes oder Bagatellunfalls; Schmerzlokalisation: Bereich des M. deltoideus mit Schmerzen in der NachtPrävalenz (Krankheitshäufigkeit) über alle Altersgruppen: 5-40 %; ab dem fünfzigsten Lebensjahr ca.
• Schulter-Arm-Syndrom (Nacken-Schulter-Arm-Syndrom; Cervicobrachialgie) - multifaktorieller Symptomkomplex; häufigste Ursachen sind myofasziale ( "die Muskeln und die Faszien betreffend") Beschwerden, zum Beispiel durch Myogelosen (Muskelverhärtung) oder Muskeldysbalance der Halswirbelsäule; weitere Ursachen sind degenerative Erscheinungen der Halswirbelsäule (Osteochondrose, Spondylarthrose), Schultererkrankungen (Impingement-Syndrom, Frozen Shoulder, Omarthrose, ACG-Arthrose, Rotatorenmanschettenläsion) und internistische Erkrankungen (Lungenerkrankungen, Erkrankung der Gallenblase, Leber und Milz sowie rheumatologische Erkrankungen). Beachte: Anhaltende Beschwerden, vor allem mit neurologischen Ausfällen, sollten auch an eine Spinal-bzw. Neuroforamenstenose (Einengung des Spinalkanals/Kanal entlang der Wirbelsäule) bzw.
• Tendinosis calcarea der Schulter (Kalkschulter) - Kalkeinlagerung zumeist im Bereich der Ansatzsehne des Musculus supraspinatus; Prävalenz: ca. 10 % bei asymptomatischen Patienten/ca.
• Pancoast-Tumor (Synonym: apikaler Sulkustumor) - rasch fortschreitendes peripheres Bronchialkarzinom im Bereich der Lungenspitze (Apex pulmonis); rasch übergreifend auf Rippen, Halsweichteile, Armgeflecht (ventralen Ästen der Spinalnerven der letzten vier Hals- und des ersten Brustsegments (C5-Th1)) und Wirbel der Hals- und Brustwirbelsäule (HWS, BWS)); Krankheit äußert sich häufig mit einem charakteristischen Pancoast-Syndrom: Schulter- bzw.
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom (engl.
• Nervenkompressionssyndrome (z. B. Supinatorsyndrom (Synonyme: Supinatortunnelsyndrom; N. interosseus-post. Syndrom NIP) - Nervenkompressionssyndrom am Unterarm, in der Nähe des Ellenbogens. Hier tritt ein wichtiger Armnerv (der Nervus radialis) durch den Muskel Musculus supinator; Kompression des N.

Symptome einer Armplexusläsion

Die Symptome einer Plexusparese variieren je nach Schwere und Lokalisation der Nervenverletzung. Die Auswirkungen reichen von leichten Bewegungseinschränkungen bis hin zu einer kompletten Armlähmung. Typische Symptome sind:

• Schmerzen: In der Hals-Schulter-Region, ausstrahlend in den Arm.
• Sensibilitätsstörungen: Missempfindungen, Taubheit oder Kribbeln in Arm und Hand. Manifestieren sich sensible Ausfälle, so betreffen sie die Dermatome Th1und C8.
• Motorische Ausfälle: Koordinationsstörungen, Kraftminderung oder Lähmung (Parese) der betroffenen Muskeln. Atrophien und Paresen treten zuerst am Thenar auf, bevor sie zur Schwäche der Hand- und Fingerbeugermuskulatur führen.
• Eingeschränkte Beweglichkeit: Schwierigkeiten beim Heben des Arms über Schulterhöhe. Betroffene Patienten können, aufgrund der zunehmenden Einklemmung der Supraspinatussehne, den Arm kaum noch über Schulterhöhe heben.
• Muskelreflexe: Abgeschwächte oder fehlende Muskelreflexe wie der Bizepssehnenreflex und der Trizepssehnenreflex.
• Horner-Syndrom: Bei Beteiligung des Grenzstrangs (z. B. beim Pancoast-Syndrom) kann es zu einem Horner-Syndrom kommen (Ptosis, Miosis, Enophthalmus).

Je tiefer der verletzte Nervenstrang liegt, umso mehr verlagern sich die Symptome in Richtung der Hand.

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Spezifische Läsionstypen und ihre Symptome

Je nach betroffenem Bereich des Plexus brachialis können unterschiedliche Lähmungsmuster auftreten:

• Obere Armplexusläsion (Erb-Duchenne-Lähmung): Betrifft vor allem die Nervenwurzeln C5 und C6. Es kommt zu Ausfällen der Mm. deltoideus, supra- und infraspinatus, biceps brachii und brachioradialis. Typisches Erscheinungsbild: schlaff herabhängender Arm, Ausfall der Abduktion (seitliches Abheben) und Außenrotation im Schultergelenk (Adduktions-Innenrotationshaltung), ausgefallene Beugung im Ellbogen, Pronationshaltung des Unterarms bei gestrecktem Ellbogengelenk. Sensibilitätsstörungen findet man am Oberarm über dem M. deltoideus.
• Untere Armplexusläsion (Dejerine-Klumpke-Lähmung): Betrifft die Nervenwurzeln C8 und Th1. Lähmungen betreffen v. a. die Fingerbeuger, die Fingerstrecker sowie die Handmuskulatur. Es kommt zum Ausfall der Ober- und Unterarmstreckmuskulatur, der Fingerbeuger und Handbinnenmuskeln (Pfötchenstellung), Horner-Trias.
• Globale Armplexusläsion: Alle Axone der Wurzeln C5-Th1 sind geschädigt. Sind die Mm. serratus anterior, rhomboidei, supraspinatus und infraspinatus betroffen, so ist die Läsion proximal, d. h. betroffen sind Axone der Wurzeln C5 und C6.
• Mittlere Armplexusläsion: Diese Läsion entspricht weitgehend einer Läsion der Wurzel C7 mit entsprechendem motorischen Ausfall des M. triceps, der Hand- und Fingerstrecker und auch der Beuger.

Diagnose einer Armplexusläsion

Die Diagnose einer Plexusparese ist ein komplexer Prozess, der eine genaue Analyse der motorischen, sensorischen und reflektorischen Funktionen des betroffenen Arms erfordert. Folgende Schritte sind dabei wichtig:

• Anamnese: Erhebung der Vorgeschichte (Geburtstrauma, Unfallhergang, Symptome). Im Arztgespräch ist die Frage nach dem Verletzungsmechanismus besonders wichtig. Sie werden nach Schmerzen, Missempfindungen und Taubheit gefragt. Auch motorische Defizite sollten identifiziert werden.
• Klinische Untersuchung: Überprüfung des Bewegungsumfangs, der Reflexe, der Muskelkraft und der Sensibilität. Ein Beklopfen (Perkussion) bestimmter Hautbereiche rund um das Schlüsselbein führt zu elektrisierenden, ausstrahlenden Schmerzen (Hoffmann-Tinel-Zeichen).Es erfolgt eine Kraftprüfung beider Arme und Hände. Ihre Kraft wird mit einer Zahl von 0-5 bewertet, wobei 0 bedeutet, dass sich ein Muskel gar nicht mehr zusammenzieht (Parese), und 5 für eine normale Muskelkraft steht.
• Elektrophysiologische Untersuchungen:
  • Elektromyographie (EMG): Messung der elektrischen Muskelaktivität. Dies ist erst ungefähr 3 Wochen nach dem Trauma sinnvoll.
  • Elektroneurografie (ENG): Messung der Nervenleitgeschwindigkeit. Damit kann man Schäden der peripheren Nerven nachweisen und ihr Ausmaß beurteilen. Die für Kompressionssyndrome typische lokale Leitungsverzögerung kann mittels der F-Welle nachgewiesen werden. Das SEP nach Ulnarisstimulation zeigt erniedrigte Erb-Potenziale und oft eine Reizleitungsverzögerung zwischen Erb und C7, bei normalem Medianus-SEP. Elektromyografisch finden sich Zeichen der akuten oder chronischen neurogenen Schädigung in der Muskulatur, die vom Truncus inferior versorgt wird.
• Bildgebende Untersuchungen:
  • Röntgen oder CT: Darstellung von Knochenbrüchen (Frakturen) und anderen Begleitverletzungen. Bei einem Trauma wird oft zunächst ein Röntgen- oder CT-Bild gemacht.
  • MRT des Plexus brachialis (Neurografie): Darstellung der Nervenbahnen.
  • Ultraschall (Nervensonografie): Untersuchung der Armnerven und ggf. des Plexus brachialis. Mittels Sonografie oder Angiografie kann ggf. die Kompression der A. subclavia dargestellt werden. Die Nervensonografie kann Kalibersprünge zeigen.
• Myelografie, Myelo-CT oder MRT: Ausschluss eines Wurzelausrisses bei kompletter globaler traumatischer Armplexusläsion.

Behandlung einer Armplexusläsion

Die Wahl der Therapie bei einer Plexusparese hängt von der Ursache, dem Schweregrad und der betroffenen Nervenregion ab. Ziel der Behandlung ist es, Ihre Schmerzen zu lindern und sensible und motorische Defizite zu verringern. Die Funktionen des Armes und der Hand sollen erhalten werden.

Konservative Behandlung

• Schmerzmanagement: Anhaltende Schmerzen können mit Medikamenten, physikalischen Maßnahmen behandelt werden. Neuropathische Schmerzen können mit verschiedenen Medikamentengruppen behandelt werden. Dazu zählen auch Substanzgruppen, die Sie vielleicht nicht erwarten, wie Antidepressiva und Mittel gegen Krampfanfälle (Antikonvulsiva).
• Physiotherapie: Ziel ist, Muskelabbau zu verhindern und die Gelenkbeweglichkeit zu erhalten. Schonung, Antiphlogistika, Kortikosteroide und - nach Abklingen der Schmerzen - Krankengymnastik führen oft zu einer zufriedenstellenden Rückbildung der Ausfälle.
• Ergotherapie: Unterstützung bei der Durchführung alltäglicher Aktivitäten.
• Elektrotherapie: Kann Muskelschwund verzögern, bis die Nervenregeneration abgeschlossen ist.
• Handorthesen: Moderne Handorthesen können bei Funktionseinschränkungen durch eine Plexusparese eine wichtige Rolle spielen. Sie können Greif-, Halte- und Bewegungsfunktionen übernehmen und erleichtern, die aufgrund einer Plexusparese oder anderer neurologischer Erkrankungen beeinträchtigt sind.

Operative Behandlung

Eine Operation wird etwa dann empfohlen, wenn die Regeneration unter konservativer Behandlung nach ca. 3-6 Monaten nicht ausreicht. Auch wenn eine spontane Reinnervation unmöglich ist, sollten Sie operiert werden. Es sollte außerdem eine Operation gemacht werden, wenn Sie eine offene Plexusläsion erlitten haben oder Blutergüsse (Hämatome) auftreten, die durch ihre Größe das umliegende Gewebe verdrängen.

Der Zeitpunkt der Operation hängt vom Ausmaß der Verletzung ab. Bei ausgerissenen Nervenwurzeln wird möglichst nach 6-8 Wochen operiert. Wenn keine Nerven durchtrennt sind, sollte die Operation später stattfinden, und zwar nach 3-6 Monaten. Es gibt einige mögliche Operationsverfahren:

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• Neurolyse: Freilegung von eingeengtem Nervengewebe.
• Nerventransfer: Verlagerung von gesunden Ästen an beschädigte Äste innerhalb des Plexus (intraplexaler Nerventransfer) oder von außerhalb (extraplexaler Nerventransfer). Bei einem Wurzelausriss kommen Nerventransfer-Operationen (Verbindung des distalen Stumpfes mit N.
• Autologe Nerventransplantation: Versetzen eines eigenen Nervenastes aus einem anderen Körperbereich.
• Muskeltransposition: Verlagerung von intakten Muskeln zum Funktionserhalt (Ersatzoperation). Muskeltranspositionen Wiederherstellung der Außenrotation: Umwandlung von M. latissimus dorsi und M. teres major von Innen- zu Außenrotatoren durch Verpflanzung des Ansatzes (L’Episcopo-Procedere) bei Schulterinstabilität und Ausfall der aktiven Abduktion (M. deltoideus, M. supraspinatus): Verlagerung des M. trapezius Ventrales Kapselrelease Wiederherstellung der passiven Außenrotation: Einbeziehung der ventral inserierenden Muskeln (M. pectoralis major, M. subscapularis), wird beim L’Episcopo-Procedere bei vorliegender Innenrotationskontraktur additiv durchgeführt Außenrotationsosteotomie des Humerus Derotation des Humerus: Rotationssektor wird bei bestehender Innenrotationskontraktur zugunsten der Außenrotation verbessert Außenrotationsosteotomie des Humerus: Der Humerus (Oberarmknochen) wird im mittleren Drittel durchtrennt und der untere Humerusanteil um 30° bis 60° außenrotiert. Die Stabilisierung erfolgt mit einer Plattenosteosynthese. Der Rotationssektor wird dadurch zugunsten der Außendrehung verschoben, so dass nach der Operation eine ungestörte und physiologischere Beugung des Ellbogens ohne Anschlagen des Unterarms am Brustkorb oder kompensatorische Abduktions-Anteversionsbewegung in der Schulter möglich ist.

Spezielle Therapie bei geburtstraumatischer Plexuslähmung

Nach Diagnosestellung sind von Geburt an krankengymnastische Übungsbehandlungen auf entwicklungsphysiologischer Basis und ergotherapeutische Maßnahmen erforderlich, um die passive Beweglichkeit und vorhandene Muskelfunktion zu erhalten und bei Reinnervationstendenz wiederkommende Muskelfunktionen zu steigern. Ziel der konservativen Frühbehandlung ist es zu erreichen, dass die betroffene Hand eingesetzt wird und dass Kontrakturen vermieden werden. Bei den geburtstraumatischen Arm-Plexus-Läsionen orientiert man sich zunächst am Ausmaß der Lähmung und der Regenerationstendenz des M. biceps. Bei kompletten Lähmungen und wenn keine Bizepsregeneration nach drei bis sechs Monaten eingetreten ist, ist eine operative neurochirurgische Rekonstruktion des Plexus brachialis indiziert. Ziel ist die Wiederherstellung der Nervenkontinuität durch Nerveninterponate sowie Reanastomosierungen der spinalen Nerven von proximal nach distal mit hoher Priorität für die Reinnervation der Hand.

Prognose einer Armplexusläsion

Abhängig vom Schweregrad der Plexusverletzung kann eine spontane Nervenheilung möglich sein (Reinnervation). Die Spontanheilung kann zu besseren funktionellen Ergebnissen führen als eine Operation - selbst wenn die Operation optimal verläuft. Allerdings dauert die Nervenregeneration etwa 2,5-3 Jahre. Bei ausgerissenen Nervenwurzeln kann keine spontane Regeneration stattfinden.

Insgesamt sind etwa 70 % der Ergebnisse bei oberen Plexusläsionen gut. Bei unteren Plexusläsionen ist die Prognose schlechter.

Als Folge einer Plexusläsion können langfristig Defizite der Sensibilität oder Motorik mit einer Funktionseinschränkung zurückbleiben. Neuropathische Schmerzen können chronisch werden.

Prävention

• Tragen Sie eine Schutzausrüstung, wenn Sie sich in Situationen mit einem entsprechenden Verletzungsrisiko begeben (z. B. bei Extremsportarten und beim Motorradfahren).
• Sorgfältige geburtshilfliche Maßnahmen zur Vermeidung von Geburtsverletzungen.

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