Eitrige Hirnhautentzündung durch Haemophilus influenzae: Behandlung, Prävention und mehr

Die eitrige Hirnhautentzündung, auch Meningitis genannt, ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, die durch eine Infektion mit Bakterien verursacht wird. Eine der häufigsten Ursachen für eitrige Meningitis ist Haemophilus influenzae, insbesondere der Typ b (Hib). Dieser Artikel beleuchtet die Behandlung, Prävention und weitere wichtige Aspekte dieser Erkrankung.

Was ist eine Hirnhautentzündung?

Eine Hirnhautentzündung (Meningitis) ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute (Pia mater, Arachnoidea, Dura mater). Diese umhüllen das zentrale Nervensystem, also Gehirn und Rückenmark. Bei einer Meningomyelitis ist das angrenzende Rückenmark mit entzündet, bei einer Meningoenzephalitis sind Hirnhäute und Hirngewebe betroffen.

Ursachen der Meningitis

Die Ursachen einer Meningitis sind vielfältig. Hierzulande sind es vorwiegend Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken, Listerien oder Haemophilus influenzae und Viren wie das Masernvirus, Herpesvirus oder Eppstein-Barr-Virus. Meningitiden treten in jedem Alter auf, betreffen aber besonders häufig Kinder. Etwa 70 % der Fälle treten bei Kindern unter fünf Jahren auf.

Symptome der Meningitis

Die Beschwerden einer Meningitis richten sich nach der Art der Hirnhautentzündung. Als klassische Symptom-Trias gelten Nackensteifigkeit, hohes Fieber und Bewusstseinsminderung. Diese Trias ist aber nicht zwingend bei jeder Meningitis anzutreffen. Jedes dieser Symptome weist aber auf eine Meningitis hin. Fehlen alle drei Symptome ist eine Meningitis nahezu ausgeschlossen.

Weitere Anzeichen für Meningitis sind ein positives Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen sowie das jolt accentuation maneuver.

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Bei Kindern sind die Beschwerden in der Regel nicht so stark und klassisch ausgeprägt. Mitunter zeigen sie nur unspezifische Symptome, sind leicht reizbar, lethargisch und weinerlich. Bei Säuglingen und Kleinkindern werden klassischerweise ein spitzes, schrilles Schreien oder anhaltendes Wimmern sowie eine ausgeprägte Trinkschwäche beschrieben.

Weitere hinweisgebende Symptome sind:

• vorgewölbte Fontanelle
• kalte Extremitäten und blasse Hautfarbe
• Berührungsempfindlichkeit
• Schlaffheit oder Opisthotonus
• Atembeschwerden (Dyspnoe, Tachypnoe)
• Hyperexzitabilität
• Ödeme
• aufgeblähtes Abdomen
• Hypothermie
• Ikterus
• Hauterscheinungen wie Petechien und papulöse oder konfluierende Hautinfiltrate

Eitrige Meningitis durch Haemophilus influenzae

Eine eitrige Meningitis wird vor allem durch Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae verursacht. Nach Lokalisation und Ausbreitung werden die Haubenmeningitis und die basale Meningitis unterschieden. Bei der Haubenmeningitis ist das eitrige Infiltrat über den Großhirnhemisphären (meist frontoparietal) lokalisiert, bei der basalen Meningitis ist die Hirnbasis betroffen.

Die Symptomatik setzt akut ein. Typische Anzeichen sind hohes Fieber, schweres Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie Pupura und Petechien. Als Komplikation sind ein Hirnabszess, Hirnödem, subdurales Empyem und Hydrozephalus occlusus oder malresorptivus sowie eine septische Sinusvenenthrombose oder zerebrale Arteriitis gefürchtet. Ohne rasche intensivmedizinische Behandlung drohen ein septischer Schock, eine Verbrauchskoagulopathie und ein daraus resultierendes Multiorganversagen.

Haemophilus influenzae Typ b (Hib)

Das Bakterium Haemophilus influenzae Typ b (Hib) spielte besonders bei Kleinkindern im Alter bis zu 5 Jahren eine wesentliche Rolle. Die dadurch ausgelösten Infektionskrankheiten waren bis zur Einführung der vorbeugenden Impfung für diese Altersgruppe sehr gefürchtet.

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Die Keime verursachen bei Kindern bis zu 3 Jahren in erster Linie eine besonders schwere Form von Hirnhautentzündung. Sie können u.a. zu einer Lungenentzündung, Sepsis (Blutvergiftung), Herzmuskelentzündung führen.

Das Bakterium, der Erreger Haemophilus influenzae Typ b (Hib), wird über Tröpfchen von Mensch zu Mensch (z.B. beim Husten oder Niesen) übertragen und siedelt sich im Nasen-Rachen-Raum an. Ob es zu einer Erkrankung kommt, hängt von der Menge der übertragenen Bakterien ab und davon, ob der Organismus bereits durch eine andere Infektion geschwächt ist. Von den Hib-Erkrankungen sind besonders Kinder bis zum 5. Lebensjahr bedroht. Die meisten Infizierten erkranken selbst nicht, können aber als symptomlose Träger während längerer Zeit andere Menschen mit Hib-Bakterien anstecken.

Typische Krankheitszeichen einer Meningitis sind Erbrechen, hohes Fieber, Bewusstseinstrübung und Krämpfe. Eine Kehldeckelentzündung entwickelt sich innerhalb weniger Stunden. Wichtigste Erkennungsmerkmale sind hohes Fieber, Schluckbeschwerden, kloßige Sprache und ausgeprägte Atemnot.

Die durch Hib-Bakterien verursachte Hirnhautentzündung ist eine außerordentlich schwere und rasch fortschreitende Erkrankung. Die Sterblichkeit beträgt bei unbehandelten Patienten bis zu 80% und selbst bei frühzeitiger Therapie sterben noch 5 bis 10% der Erkrankten. Häufig führt eine Hirnhautentzündung auch zu Folgeschäden wie Sprachstörungen, Hörschäden und geistiger Behinderung.

Diagnose der Meningitis

Der Verdacht auf Meningitis wird meist nach einer kurzen Anamnese und dem klinischen Bild gestellt. Es sollten (je nach Verlauf und Schwere der Symptomatik) anamnestisch Zeckenbisse, Immundefekterkrankungen, Kontakt zu infizierten Personen, Infektionskrankheiten wie Otitis, Sinusitis, Pneumonie und Endokarditis und Auslandsaufenthalte abgefragt werden. Darüber hinaus ist der Impfstatus zu erheben.

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Die neurologische Untersuchung umfasst neben der Abklärung von Hirnnervenlähmungen, Stupor, Bewusstseinszustand und Vigilanz eine Meningismus-Prüfung mit typischen Diagnosezeichen. Dazu zählen vor allem:

• Brudzinski-Zeichen: reflexartiges Anziehen der Beine bei Vorbeugung des Kopfes
• Lasègue-Zeichen: einschießender Schmerz in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel bei Anheben des gestreckten Beines in Rückenlage (durch den Untersucher)
• Kernig-Zeichen: einschießende Schmerzen und reflektorische Beugung im Kniegelenk bei Anheben des gestreckten Beines (durch den Untersucher)
• Amoss-Zeichen (Dreifuß-Zeichen): im Sitzen seitliches Abstützen der Hände nach hinten bei gebeugten Knie- und Hüftgelenken (insbesondere bei Kindern)
• Kniekuss-Versuch: Unfähigkeit, mit dem Mund das Knie zu berühren (bei Kindern Aufforderung, das Knie zu küssen)
• jolt accentuation maneuver: Verstärkung der Kopfschmerzen bei raschem Hin- und Herschütteln des Kopfes (zwei- bis dreimal pro Sekunde) wie bei einer Verneinung

Labor und Mikrobiologie

Bei Verdacht auf eine Meningitis sind Blut- und Liquoranalysen unverzichtbar. Im Blut finden sich entzündungstypische Veränderungen wie erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytenanzahl, C-reaktives Protein, Procalcitonin und Interleukin-6. Bei bakterieller Meningitis sind eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie erhöhte CRP- und Procalcitoninkonzentrationen zu erwarten. Darüber hinaus wird eine Blutkultur angesetzt.

Der Liquor wird mittels Lumbalpunktion untersucht. Beurteilt werden Zellzahl und Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose und Laktat . Zudem wird eine Liquorkultur bebrütet. Muss mit einer Antibiose vor der ersten Liquorpunktion begonnen werden, sollte zunächst ein Latexagglutinationstest erfolgen. Damit sind Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae über einen Antigennachweis im Nativliquor nachzuweisen.

Liquorbefunde

Je nach Ursache der Meningitis unterscheiden sich die Liquorbefunde. Als Referenz bei gesunden Menschen erscheint die Flüssigkeit klar, die Zellzahl ist unter 5/µl, der Laktatwert beträgt 1,5 bis 2,1 mmol/l, die Gesamtproteinkonzentration 150 bis 400 mg/l und der Glucosegehalt liegt zwischen 2,7 bis 4,2 mmol/l (Liquor-Serum-Quotient > 0,5).

Unterschiedliche Meningitiden sind mit folgenden Befunden assoziiert:

• bakterielle Meningitis: Flüssigkeit trüb bis eitrig, Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat deutlich erhöht (> 3,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (1.000 bis 6.000), massive Granulozytose (Neutrophilie)
• tuberkulöse Meningitis: Flüssigkeit klar - aber mit weiß-gelblichen, schleierartigen Gerinnseln (Spinngewebsgerinnsel), Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat erhöht (> 2,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (30 bis 500), Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose (buntes Bild)
• virale Meningitis: Flüssigkeit klar, Glucose normal, Protein normal (evtl. leicht erhöht), Laktat normal, Zellzahl erhöht (10 bis 500), Lymphozytose, evtl. Monozytose
• Meningitis bei Neuroborreliose: Flüssigkeit klar, Glucose norm

Behandlung der eitrigen Meningitis durch Haemophilus influenzae

Bei einer bakteriellen Hirnhautentzündung muss rasch gehandelt werden, um Folgeschäden und Komplikationen zu vermeiden. An erster Stelle steht eine kalkulierte Antibiotikatherapie (z. B. Penicillin G). Dadurch können die Beschwerden gelindert und die Ansteckungsgefahr reduziert werden. Ist der Erreger bekannt, wählen Fachärztinnen und -ärzte ein genau auf ihn abgestimmtes Antibiotikum aus. Das ist häufig jedoch nicht möglich, da die Antibiotikatherapie bereits bei einem Verdacht auf eine bakterielle Meningitis beginnt.

Die notfallmäßige Gabe einer Kombination von Antibiotika ist entscheidend. Bei der Auswahl der Antibiotika ist es wichtig Substanzen zu wählen, die die sogenannte Blut-Hirn-Schranke überwinden können, d.h. in den Nervenwasserraum eindringen, den Erreger erreichen und abtöten.

Hochdosiert wird bei bestimmten Formen der Hirnhautentzündung notfallmäßig über die Vene Kortison gegeben. Bei Patienten mit Pneumokokkenmeningitis konnte dadurch die Sterblichkeit von 34 auf 14 Prozent und verbleibende neurologische Behinderungen von 52 auf 14 Prozent gesenkt werden.

Ist die Infektquelle bekannt, ist es wichtig diesen Herd chirurgisch zu sanieren. Weiter stehen Medikamente für die symptomatische Therapie zur Verfügung. Es erfolgt eine engmaschige Überwachung, in der Regel auf der Intensivstation, um weitere Komplikationen erkennen und behandeln zu können.

Prophylaxe von Kontaktpersonen

Das Erkrankungsrisiko von engen Kontaktpersonen bei Infektion mit Haemophilus influenzae oder Meningokokken ist um 200 bis 1000fach erhöht. Daher ist dringend die Einnahme von Antibiotika als Chemoprophylaxe angeraten. Ideal ist eine Einnahme innerhalb der ersten 24 Stunden. Die Chemoprophylaxe ist aber bis zu 10 Tagen nach Kontakt mit dem Patienten sinnvoll.

Nach engem Kontakt mit invasiver Hib-Infektion sollten alle Haushaltsmitglieder ab einem Alter von 1 Monat nachgeimpft werden, sofern sich dort ein ungeimpftes oder unzureichend geimpftes Kind (Alter bis zu 4 Jahre) befindet oder eine Person mit einem Immundefekt. Treten in einer Gemeinschaftseinrichtung mit kleinen Kindern innerhalb von 2 Monaten zwei oder mehr Hib-Fälle auf, dann erhalten unabhängig vom Impfstatus und Alter sowohl Kinder als auch Betreuer/innen der Gemeinschaftseinrichtung eine Chemoprophylaxe.

Prävention durch Impfung

Die bakterielle Meningitis ist in Deutschland deshalb so selten, weil gegen die meisten Erreger Impfstoffe zur Verfügung stehen, die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) im Rahmen der Kinderschutzimpfungen empfohlen werden.

Durch die Impfung gegen Haemophilus influenzae ist es bei Kindern in den letzten Jahren zu deutlich weniger Hirnhautentzündungen durch diesen Erreger gekommen. Weitere Impfungen gegen Pneumokokken und bestimmte Meningokokken stehen zur Verfügung.

Eine Schutzimpfung zur Vorbeugung der Krankheiten durch Hib ist unbedingt zu empfehlen. Besonders gefährdet sind bereits Kinder ab 6 Monaten, deshalb sollte die Impfung möglichst frühzeitig begonnen und vollständig abgeschlossen werden. Es stehen hierfür in erster Linie Kombinationsimpfstoffe (Sechsfachimpfstoff: Diphtherie, Pertussis, Tetanus, Poliomyelitis, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B) zur Verfügung. Nach dem 6. Lebensjahr ist eine Impfung in der Regel nicht mehr notwendig - nur in seltenen Fällen.

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt für alle Säuglinge die Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ b (Hib). Bei reifgeborenen Säuglingen werden 3 Teilimpfungen im Alter von 2, 4 und 11 Monaten empfohlen. Frühgeborene sollen 4 Impfstoffdosen im Alter von 2, 3, 4 und 11 Monaten erhalten. Falls die Impfung nicht im Säuglingsalter erfolgt ist, sollte dies schnellstmöglich und bis zum 5. Geburtstag nachgeholt werden.

Darüber hinaus sollen alle Personen ohne Milz oder mit eingeschränkter Funktion der Milz (anatomische oder funktionelle Asplenie) gegen Hib geimpft werden. Außerdem wird die Hib-Impfung Personen empfohlen, die sich im Rahmen eines Ausbruchsgeschehens anstecken können und ein erhöhtes Risiko für schwere Hib-Erkrankungen haben.

Impfschema und Empfehlungen

Für die Grundimmunisierung von Reifgeborenen sind im Säuglingsalter drei Impfstoffdosen im Alter von 2, 4 und 11 Monaten empfohlen mit einem Kombinationsimpfstoff (z. B. DTaP-IPV-Hib-HepB), der gleichzeitig gegen Tetanus, Diphtherie, Keuchhusten, Kinderlähmung, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B schützt.

Für Frühgeborene (Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche) sind 4 Impfstoffdosen im Alter von 2, 3, 4 und 11 Monaten empfohlen. Zwischen der letzten und vorletzten Dosis des jeweiligen Impfschemas sollte ein Mindestabstand von 6 Monaten sein.

Wird eine Hib-Impfung im Alter von 1 - 4 Jahren nachgeholt, reicht eine einmalige Impfung.

Ab einem Alter von 5 Jahren ist eine Hib-Impfung nur in Ausnahmefällen indiziert z. B. bei funktioneller oder anatomischer Asplenie, d. h. bei Personen mit fehlendem oder funktionsuntüchtigem Milz.

Aktualisierte Impfempfehlung

Anlässlich eines akuten Ausbruchgeschehens von Hib-Erkrankungen unter Erwachsenen in Norddeutschland hat die STIKO ihre Empfehlungen zur Indikationsimpfung und postexpositionellen Chemoprophylaxe reevaluiert und angepasst:

• Ungeimpfte oder unvollständig geimpfte Kinder < 5 Jahre sollten gegen Hib nachgeimpft werden.
• In Ausbruchssituationen zusätzlich: Hib-Impfung für Menschen mit einem medizinisch begründbaren erhöhten Risiko für eine invasive Hib-Erkrankung, die einem Infektionsrisiko ausgesetzt sind.
• 1-malige Impfung mit mit altersentsprechend zugelassenem Impfstoff (z. B. Act-Hib, Pentavac oder ein vergleichbarer Impfstoff mit Hib-Komponente)

Für Hib-Kombinationsimpfstoffe, die regulär im Kindesalter zur Anwendung kommen, besteht aufgrund höherer Tetanustoxoid-und Diphterietoxoid- oder Bordetella-pertussis-Antigengehalte als Tdap-Kombinationsimpfstoffe für Erwachsene ein potenziell erhöhtes Risiko für lokale und systemische Reaktogenität.

Medizinisch begründbares erhöhtes Risiko für eine invasive Hib-Erkrankung besteht z. B. aufgrund von Asplenie, Drogenkonsum, prekärer Wohnsituation/Wohnungslosigkeit, chronischer Leber- oder Nierenerkrankung oder Mangelernährung.

Nebenwirkungen der Impfung

Wie bei jeder Impfung sind Nebenwirkungen möglich. Nach der 6-fach-Impfung kommt es als sehr häufige Impfreaktion durch die Anregung der körpereigenen Abwehr zu einer Rötung oder Schwellung an der Einstichstelle, die auch schmerzen kann. Gelegentlich schwellen Lymphknoten in der Nähe an. Allgemeinsymptome wie beispielsweise Frösteln, Müdigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen, Reizbarkeit oder Magen-Darm-Beschwerden können ebenfalls auftreten. Hohes Fieber ab 39°C ist häufig. Solche Impfreaktionen sind vorübergehend und klingen in der Regel nach wenigen Tagen folgenlos wieder ab. Schwere Nebenwirkungen sind sehr selten.

In Einzelfällen kann es bei Säuglingen und jungen Kleinkindern im Zusammenhang mit einer Temperaturerhöhung zu einem Fieberkrampf (in der Regel ohne Folgen) kommen. Allergische Reaktionen auf Bestandteile des Impfstoffs sind möglich. Als weitere Nebenwirkung wurde in Einzelfällen ein kurzzeitiger schockähnlicher Zustand („hypoton-hyporesponsive Episode; HHE“) beobachtet. Dabei erschlaffen die Muskeln des Kindes und es ist nicht ansprechbar. Dieser Zustand bildet sich schnell und folgenlos wieder zurück.

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