Elektrodenstimulation zur Behandlung von Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie ist eine der schmerzhaftesten neurologischen Erkrankungen, die durch plötzlich einschießende, stechende oder brennende Schmerzen im Gesicht gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen können extrem intensiv sein und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Glücklicherweise gibt es verschiedene Behandlungsoptionen, darunter auch die Elektrodenstimulation, die in diesem Artikel näher beleuchtet wird.

Was ist Trigeminusneuralgie?

Die Trigeminusneuralgie betrifft den Trigeminusnerv, der für die sensible Versorgung des Gesichts zuständig ist. Die Schmerzattacken treten plötzlich und unvorhersehbar auf, oft ausgelöst durch alltägliche Aktivitäten wie Sprechen, Essen, Zähneputzen oder sogar leichte Berührungen im Gesicht. Die Ursache ist oft unklar, jedoch kann in vielen Fällen ein direkter Kontakt einer Arterie mit dem Trigeminusnerv im Gehirn festgestellt werden, was zu einer Reizung des Nervs führt.

Behandlungsmethoden der Trigeminusneuralgie

Die Behandlung der Trigeminusneuralgie zielt darauf ab, die Schmerzintensität zu reduzieren und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Zunächst wird meist eine medikamentöse Therapie mit Antikonvulsiva wie Gabapentin, Pregabalin oder Carbamazepin versucht, welche die Reizweiterleitung im Nerven beeinflussen und die Schmerzsignale blockieren sollen.

Sollte die medikamentöse Therapie nicht ausreichend wirksam sein, stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung:

• Mikrovaskuläre Dekompression (MVD): Bei diesem chirurgischen Eingriff wird ein Blutgefäß, das auf den Trigeminusnerv drückt und diesen reizt, entfernt oder verlagert. Der Eingriff hat eine hohe Erfolgsrate und kann langfristige Schmerzfreiheit bringen, ist jedoch invasiv und mit bestimmten Risiken verbunden. Die Operation wird auch nach ihrem Entwickler „Janetta-Operation“ genannt. Dabei werden der Nervus trigeminus sowie die mit ihm in Verbindung stehende Arterie über einen Hautschnitt hinter dem Ohr zugänglich gemacht. Anschließend wird die Arterie vorsichtig vom Nerv getrennt und ein Stück Kunststoff als Puffer zwischen die beiden eingebracht. Auf diese Weise wird eine weitere Reizung des Nervens durch das Blutgefäß verhindert. Wird sie von erfahrenen Neurochirurg:innen durchgeführt, gilt die mikrovaskuläre Dekompression als sichere Behandlungsmethode. Studien zeigen, dass das Komplikationsrisiko bei rund 1,4 Prozent liegt. Die häufigsten Nebenwirkungen - die für sich genommen mit rund einem Prozent trotzdem sehr selten auftreten - sind einseitige Taubheit oder Gefühlstörungen auf der operierten Seite. Rund 75 Prozent aller Patient:innen sind nach der mikrovaskulären Dekompression über einen Zeitraum von zehn bis 20 Jahren schmerzfrei. Kommt der Schmerz zurück, kann die Operation noch einmal durchgeführt werden.
• Radiofrequenzablation: Bei diesem Verfahren wird der Trigeminusnerv durch Hitze gezielt geschädigt, um die Schmerzweiterleitung zu reduzieren. Dies ist besonders geeignet für Patienten, die auf medikamentöse Therapie nicht ansprechen.
• Stereotaktische Radiochirurgie (Gamma Knife): Dabei werden hochpräzise Strahlen auf den Trigeminusnerv gerichtet, um die Schmerzweiterleitung zu blockieren. Dies ist ein nicht-invasives Verfahren, das eine gewisse Latenzzeit bis zur vollständigen Wirksamkeit hat und manchmal mehrere Monate braucht, um die volle Wirkung zu entfalten. Durch die gezielte Bestrahlung wird ein millimeterkleiner Strahlenschaden im Nerven verursacht. Die Schmerzlinderung setzt nach wenigen Wochen ein. Allerdings sind die Langzeitergebnisse nicht so gut wie bei der mikrovaskulären Dekompression. Der Vorteil liegt jedoch darin, dass sie ohne operativen Eingriff erfolgt. Nach heutigem Kenntnisstand eignet sich das Verfahren vor allem, wenn ein erhöhtes Operationsrisiko besteht oder eine Trigeminusneuralgie bei Multiple Sklerose vorliegt. Rund 70 Prozent der Patient:innen berichten nach der Behandlung davon, keine Beschwerden mehr zu haben.
• Periphere Nervenstimulation (PNS): Elektroden werden in der Nähe des betroffenen Nervs implantiert und senden schwache elektrische Impulse, um die Schmerzsignale zu modulieren. Dies wird meist im Bereich des Trigeminus oder anderer Nerven durchgeführt.
• Tiefe Hirnstimulation (THS): Elektroden werden im Gehirn, in Bereichen wie dem Thalamus oder dem periaquäduktalen Grau (PAG), platziert, die eine Rolle in der Schmerzverarbeitung spielen. Diese Methode wird angewandt, wenn andere Verfahren nicht wirksam sind, da sie invasiver ist.
• Occipitalnervstimulation (ONS): Diese Methode wird häufig bei Patienten eingesetzt, die an chronischen Kopfschmerzen oder Migräne leiden, die auch Gesichtsschmerzen auslösen können. Die Occipitalnervstimulation zielt auf den Occipitalnerv im Hinterkopf ab, da dieser oft an der Entstehung und Verstärkung von Gesichtsschmerzen beteiligt ist. Auch hier werden Elektroden eingesetzt, die elektrische Impulse abgeben, um die Schmerzwahrnehmung im Gesicht zu reduzieren.
• Spinal Cord Stimulation (SCS): Die Spinal Cord Stimulation ist eine etablierte Technik bei verschiedenen Arten chronischer Schmerzen und findet manchmal auch bei Gesichtsschmerzen Anwendung. Sie zielt darauf ab, Schmerzsignale, die über das Rückenmark geleitet werden, zu modulieren. Studien zeigen, dass SCS vor allem bei chronischen, therapieresistenten Gesichtsschmerzen wie der atypischen Gesichtsschmerzsyndrom (atypische Odontalgie) wirksam sein kann.
• Ganglionären Stimulation (Ganglion Gasseri oder Sphenopalatina): Das Ganglion Gasseri (Trigeminusganglion) und das Ganglion Sphenopalatinum sind wichtige Nervenzentren, die bei Gesichtsschmerzen eine Rolle spielen. Eine Stimulation des Ganglion Gasseri durch minimalinvasive Eingriffe kann bei der Reduktion von Schmerzen helfen, insbesondere bei Trigeminusneuralgie. Eine Sphenopalatine Ganglion Blockade ist ebenfalls eine mögliche Maßnahme zur Schmerzreduktion bei Cluster-Kopfschmerzen und anderen Formen chronischer Gesichtsschmerzen.

Elektrodenstimulation als Therapieoption

Die Elektrodenstimulation, auch Neuromodulation genannt, stellt eine vielversprechende Methode zur Behandlung von chronischen Gesichtsschmerzen dar, insbesondere wenn konventionelle Therapien wie Medikamente oder physiotherapeutische Maßnahmen nicht ausreichend wirksam sind. Bei bestimmten Gesichtsschmerzen und Schmerzen nach Schlaganfällen kann durch das Einbringen von einer oder mehrerer Elektroden oberhalb der Gehirnoberfläche, die für die Bewegung des Körpers verantwortlich ist, eine Schmerzlinderung erreicht werden. Die Elektroden werden entweder auf oder unter die Nervenhaut gelegt. Auch bei diesem Verfahren werden die Elektroden durch einen Impulsgeber angesteuert, der unter die Haut implantiert wird. Die abgegebenen elektrischen Impulse verändern die Schmerzwahrnehmung so, dass die Schmerzen weniger stark wahrgenommen werden.

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Funktionsweise der Elektrodenstimulation

Bei der Elektrodenstimulation werden feine Elektroden in das Gehirn oder in die Nähe des Trigeminusnervs implantiert. Diese Elektroden senden elektrische Impulse aus, die die Aktivität der Nervenzellen modulieren und die Schmerzwahrnehmung beeinflussen. Die elektrischen Impulse können entweder die Nervenaktivität hemmen oder aktivieren, je nachdem, welche Hirnareale oder Nervenstrukturen betroffen sind. Die Hirnregionen selbst bleiben dabei intakt, sodass die Stimulation jederzeit rückgängig gemacht werden kann. Die elektrische Stimulation wird durch einen Impulsgeber gesteuert, der ähnlich wie ein Herzschrittmacher unter die Haut an der Brust der Patient:innen implantiert wird.

Verschiedene Formen der Elektrodenstimulation

• Tiefe Hirnstimulation (THS): Bei der tiefen Hirnstimulation werden Elektroden in tiefer liegende Hirnstrukturen wie den Thalamus oder das periaquäduktale Grau (PAG) implantiert. Diese Hirnareale spielen eine wichtige Rolle bei der Schmerzverarbeitung. Durch die Stimulation dieser Areale können die Schmerzsignale moduliert und die Schmerzwahrnehmung reduziert werden.
• Ganglion Gasseri Stimulation: Das Ganglion Gasseri ist ein Nervenknoten, der eine wichtige Rolle bei der Schmerzweiterleitung im Gesicht spielt. Bei dieser Methode wird eine Elektrode in der Nähe des Ganglion Gasseri platziert, um die Schmerzsignale zu modulieren.
• Epidurale Motorkortexstimulation: Bei dieser Methode werden Stimulationselektroden zwischen dem Schädelknochen und der Dura mater im Bereich des Gyrus praecentralis implantiert.

Vorgehen bei der Stimulation des Ganglion Gasseri nach Steude

Das Vorgehen bei der Stimulation des Ganglion Gasseri nach Steude ist folgendermaßen: Die Patientin bekommt - wie bei einer Thermokoagulation - in intravenöser Kurznarkose eine Testelektrode durch das Foramen ovale an das Ganglion Gasseri implantiert. Dabei wird die Testelektrode etwa zeigefingerbreit neben dem Mundwinkel durch die Wange durch die Schädelbasis (Foramen ovale) in das Schädelinnere an das Ganglion Gasseri gebracht und mittels Testung im OP für dendie Patientin passend platziert. Die Elektrode wird dann an der Wange mit Steri-Strips und einem kleinen Pflaster befestigt, so dass das Kabel eines Testgeräts mit der Elektrode aus dem Gehirn verbunden und eine Testung durchgeführt werden kann. Danach wird stationär über mehrere Tage der Effekt einer perkutanen Teststimulation erprobt. Die chronische Stimulation über mehrere Tage ist erst bei einer Schmerzreduktion von mehr als 60 % von uns als Behandlungserfolg gewertet worden und setzt voraus, dass stimulationsbedingte Kribbelparästhesien, Gefühl von Ameisenlaufen, das schmerzhafte Areal beinhalten. Nach der Teststimulation wurde die Patientin nach Entfernung der Testelektrode nach Hause entlassen. Vier Wochen später wurde das weitere Vorgehen in einer ambulanten Besprechung festgelegt.

Es ist wichtig, einige Aspekte der Elektrodenimplantation zu berücksichtigen, da andernfalls eine Gefährdung des Behandlungserfolgs durch insuffizientes chirurgisches Vorgehen resultieren könnte. Zu Beginn der Operation geht es um eine optimale Patientenlagerung. Das Kinn sollte angehoben und in gerader Position dem Chirurgen zugewendet sein. Damit wird das Foramen ovale dem Operateur zugewendet, und sein gesamter Durchmesser oder seine gesamte Öffnung steht der Punktion zu Verfügung. Falls man den Nacken nicht mit einer Rolle anhebt und den Hinterkopf mit einem Gelring fixiert, wird die Operation ungemein schwieriger, da das Foramen ovale tangential punktiert wird und eine 18G-Nadel häufig nicht mehr hindurch passt. Dann erfolgt die Desinfektion der Wange vom Mundwinkel aus. Achten Sie darauf, dass keine alkoholischen Lösungen in die - lagerungsbedingt - tiefer liegenden Augen laufen, da diese Schmerzen und Irritation keine adäquate Zusammenarbeit mit demder Patientenin ermöglicht. Ein Operationsabbruch wäre die Konsequenz. Bei der Punktion ist darauf zu achten, dass nicht unterhalb der Linie des Mundwinkels oder in der horizontalen Verlängerung der Lippen punktiert wird. So kann verhindert werden, dass durch ein Öffnen des Mundes die Elektrode des N. trigeminus weggezogen wird. Dies kann so stark sein, dass die Elektrode durch das Foramen ovale nach distal gezogen wird und sich die Stimulationsparästhesien, Kribbeln im schmerzhaften Gesichtsbereich, in nichtschmerzhafte Gesichtsbereiche verlagern können. Wir hatten eine Patientin, welche durch heftiges Kaugummikauen (großes, die Wange nach lateral dehnendes Volumen) ihr gutes Stimulationsergebnis zu ihren Ungunsten beeinflusste. Die Punktionsrichtung ist Richtung Pupille bei geradem Blick und die halbe Strecke einer imaginären Linie zwischen äußerem Gehörgang und lateralem Augenwinkel. Eine zu laterale Punktion könnte die Kanüle in das Foramen spinosum führen, was zu einem nicht unbeträchtlichen Wangenhämatom führen kann. Funktionsbeeinträchtigungen sind nicht zu erwarten. Erschrecken Sie bei einer Fehlpunktion nicht zu sehr, falls Sie den Mandrin aus der Nadel herausziehen. Die Arteria meningea media hat keinen geringen Druck. Nach korrekter Punktion des Foramen ovale wird der Mandrin der Punktionsnadel entfernt und durch eine Stimulationselektrode ersetzt, welche in allen Läsionsgeneratoren Verwendung findet. Sie stellen das System auf Stromstärke null (Intensität) und nehmen einen Rechteckimpuls und 2 Hz. Langsam erhöhen Sie die Stimulationsintensität, bis Sie ein Zucken des Mundes in Form von rhythmischen Kaubewegungen erkennen können. Nicht selten zeigt sich in den stimulierten Trigeminusarealen ein Rotwerden der Haut, ein sogenannter Flush. Bei einer 50-Hz-Stimulation zeigt sich dieser regelmäßig. Bitten Sie die wiedererwachten Patientinnen, sich nicht zu bewegen und nur auf ihre Fragen zu antworten. Die Stimulation befindet sich wieder auf 0 Intensität, sehr langsam erhöhen Sie diese und fragen nach, wo Kribbelparästhesien verspürt werden: „Unterkiefer? Wange? Nasenflügel? Stirn? Nach Erreichen einer optimalen Situation im OP wird die stationäre Testphase durchgeführt. Nach ausreichender Testzeit von mehreren Tagen (3 bis 5 Tage) sollte ein klares Erkennen der Effektivität oder klares Nichtansprechen auf die Therapie vorliegen. Dann wird die Testelektrode entfernt, indem sie, nach Entfernung der Steri-Strips, einfach herausgezogen wird. Wir finden es nicht sinnvoll, gleich an die Testphase die Implantation des Schrittmacher-Permanentsystems anzuschließen, denn durch die perkutane Ausleitung ist eine bakterielle Kontamination des Operationsbereichs anzunehmen. Als Keimaszension bei Fremdkörpern wie Elektroden perkutan werden 0,3 mm pro Implantationstag angenommen (ein Untertunneln über mehrere Zentimeter ist im Gesicht nur zur Permanentimplantation vertretbar). Zudem werden Erwartungen gegenüber der Therapie unter möglichem Zeitdruck von den Patientinnen falsch interpretiert. Die Implantation des Permanentsystems unterscheidet sich nur darin, dass im Bereich der ursprünglichen perkutanen Punktionsstelle ein kleiner Hautschnitt angelegt werden muss. Durch diesen Hautschnitt wird im Wundbereich ein dünner, nichtresorbierbarer Faden in Form einer Schlinge vorgelegt. Durch das Lumen der Schlinge wird die Punktion des Foramen ovale vorgenommen wie bei der Teststimulation. Die Elektrode wird von der Punktionsstelle zum Kieferwinkel subkutan weitergeführt und nach Verbindung mit einer Elektrodenverlängerung zur gleichseitigen Infraklavikularregion, in die der Neurostimulator eingebaut wird. Dieser kann perkutan programmiert werden. Anfänglich werden vierteljährliche Kontrolluntersuchungen durchgeführt.

Wirksamkeit und Risiken der Elektrodenstimulation

Neuromodulationstechniken sind besonders bei therapieresistenten Fällen von Gesichtsschmerzen vielversprechend. Studien zeigen, dass viele dieser Methoden die Schmerzen signifikant lindern können, insbesondere bei der Trigeminusneuralgie und atypischen Gesichtsschmerzen.

Wie bei allen invasiven Verfahren gibt es Risiken wie Infektionen, Implantatversagen oder Nebenwirkungen durch elektrische Stimulationen. Die primäre Behandlung von Schmerzen jeglicher Art erfolgt pharmakologisch, physikalisch medizinisch oder verhaltenstherapeutisch. Versagen diese konservativen Therapiemaßnahmen, geraten Therapeutinnen und Patientinnen schnell in große Not.

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Fraktionierte Thermokoagulation

Eine weitere Methode zur Behandlung der Trigeminusneuralgie ist die fraktionierte Thermokoagulation, auch als radiofrequente Thermokoagulation bezeichnet. Es handelt sich dabei um ein minimal-invasives Verfahren, bei dem hochfrequente Radiowellen genutzt werden, um gezielt Nervenfasern zu veröden (koagulieren). Dabei wird Wärme erzeugt, die gezielt auf bestimmte Nervenstrukturen angewendet wird, um deren Schmerzsignale zu blockieren. Im Fall der Trigeminusneuralgie wird dieses Verfahren verwendet, um den Trigeminusnerv (insbesondere die Wurzeln des Nerven) so zu behandeln, dass die Schmerzübertragung unterbrochen wird. Dabei wird nicht der gesamte Nerv zerstört, sondern nur ein gezielter Bereich, der für die Schmerzübertragung verantwortlich ist.

Verfahren der fraktionierten Thermokoagulation

1. Lokalanästhesie: Zunächst wird der Patient lokal betäubt. In der Regel wird das Verfahren in einer MRT-gesteuerten Umgebung durchgeführt, um präzise das zu behandelnde Areal des Trigeminusnervs anzusteuern.
2. Elektrodenplatzierung: Ein dünner Nadel-Elektrodenleiter wird durch die Haut oder über die Mundhöhle an das betroffene Gebiet des Trigeminusnervs geführt. Dies kann entweder durch die Haut oder durch eine gezielte Punktionsstelle innerhalb des Mundes erfolgen (je nach dem Bereich des Nerven, der betroffen ist).
3. Radiofrequente Energie: Über die Elektrode wird dann hochfrequente Radiofrequenzenergie abgegeben, die Wärme erzeugt. Diese Wärme koaguliert (verödet) die betroffenen Nervenfasern, insbesondere die Schmerzleitenden Fasern, ohne den gesamten Nerv zu schädigen.
4. Fraktionierung: Die fraktionierte Thermokoagulation bezieht sich darauf, dass diese Technik nicht den gesamten Nerv auf einmal behandelt, sondern in schrittweisen, kleinen Zonen (fraktioniert). Dadurch werden die schmerzleitenden Bereiche gezielt behandelt, während die funktionellen Nervenanteile, die für andere Funktionen wie die Gesichtsmuskeln zuständig sind, erhalten bleiben.

Ziele und Vorteile der fraktionierten Thermokoagulation

• Schmerzlinderung: Das Hauptziel dieser Methode ist die signifikante Reduktion oder Beseitigung der starken Schmerzen, die mit der Trigeminusneuralgie einhergehen. In vielen Fällen führt die Behandlung zu einer sofortigen oder kurzfristigen Schmerzlinderung.
• Minimal-invasiv: Die fraktionierte Thermokoagulation ist ein weniger invasiver Eingriff im Vergleich zu chirurgischen Verfahren wie einer Mikrovaskulären Dekompression (MVD), bei der das umliegende Gewebe des Nervs operativ entlastet wird.
• Gezielte Behandlung: Da die Technik gezielt auf den betroffenen Bereich des Trigeminusnervs angewendet wird, bleibt das gesunde Nervengewebe weitgehend intakt, was das Risiko von Nebenwirkungen oder funktionellen Beeinträchtigungen minimiert.
• Wiederholbarkeit: Sollte es zu einem Rückfall der Symptome kommen, kann die fraktionierte Thermokoagulation oft wiederholt werden, da sie ein flexibles und reversibles Verfahren ist.
• Kurze Erholungszeit: Nach der Behandlung kann der Patient in der Regel schnell wieder nach Hause gehen und sich in den meisten Fällen schnell erholen, da keine großflächige Operation erforderlich ist.

Wirksamkeit der fraktionierten Thermokoagulation

Die fraktionierte Thermokoagulation ist eine der etablierten minimal-invasiven Methoden zur Behandlung von Trigeminusneuralgie und wird oft als Option für Patienten betrachtet, die nicht auf Medikamente ansprechen oder die eine chirurgische Intervention scheuen. Studien und klinische Erfahrungen zeigen, dass die Methode in vielen Fällen zu einer signifikanten Schmerzlinderung führen kann, wobei die Wirksamkeit häufig hoch ist, insbesondere wenn der Eingriff früh im Krankheitsverlauf durchgeführt wird. Die Wirksamkeit der Behandlung variiert jedoch je nach Patient, wobei etwa 60-80% der Patienten nach der Behandlung eine Verbesserung oder eine komplette Schmerzlinderung erfahren können. Die Dauer der Schmerzlinderung kann von Monaten bis zu mehreren Jahren reichen, und bei Rückfällen ist eine erneute Behandlung möglich.

Weitere Therapieansätze

Neben den genannten Verfahren gibt es weitere Therapieansätze, die bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie in Betracht gezogen werden können:

• Botulinumtoxin (Botox): Die Injektion von Botulinumtoxin in den schmerzhaften Bereich ist ein neuer Therapieansatz, der vor allem bei Patient:innen nützlich sein kann, die auf andere Medikamente nicht mehr ansprechen.
• Alternative Medizin: Alternative Methoden wie Akupunktur, Biofeedback, Chiropraktik, Vitamine oder Nahrungsergänzungsmittel können in einigen Fällen unterstützend wirken. Es ist jedoch wichtig, solche Behandlungen mit dem behandelnden Arzt zu besprechen, um mögliche Wechselwirkungen mit anderen Therapien zu vermeiden.

Leben mit Trigeminusneuralgie

Das Leben mit einer Trigeminusneuralgie kann sehr herausfordernd sein. Die Erkrankung kann den Umgang mit Freunden und Familie beeinträchtigen, ebenso wie die Produktivität bei der Arbeit und die generelle Lebensqualität. In Patientenorganisationen können Betroffene Verständnis und Unterstützung finden und Erfahrungen austauschen.

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