Ein Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, der eine schnelle und kompetente Behandlung erfordert. Die Entlastungsoperation, auch dekompressive Kraniektomie genannt, ist ein neurochirurgischer Eingriff, der bei Hirnblutungen und anderen Zuständen mit erhöhtem Hirndruck lebensrettend sein kann.
Schlaganfall und seine Behandlung
Jeder Schlaganfall ist ein lebensbedrohlicher Notfall und benötigt eine kompetente und vor allem schnelle Behandlung. In spezialisierten Stroke Units erhalten Patienten schnellstmöglich eine Behandlung, um das Risiko von Komplikationen und langfristigen Schäden zu minimieren. Ein multidisziplinäres Team aus Ärzten, Pflegepersonal und Therapeuten gewährleistet eine umfassende und koordinierte Behandlung. Oberstes Ziel ist es, mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung das Krankheitsbild rasch und korrekt einzuordnen. Für eine gesicherte Diagnose werden Schnittbilduntersuchungen des Gehirns (Computertomographie [CT] oder Magnetresonanztomographie [MRT]) durchgeführt.
Die Schlaganfalltherapie basiert auf zwei Säulen: der Akuttherapie und der Verhinderung eines weiteren Schlaganfalls. Bei einem verstopften Blutgefäß besteht die Möglichkeit zur Lysetherapie, bei der ein Medikament als Infusion gegeben wird, um das Blutgerinnsel aufzulösen. Zudem werden Risikofaktoren für weitere Schlaganfälle behandelt, wie z.B. erhöhter Blutdruck oder Blutzucker. Ebenfalls gilt es, drohende Komplikationen zu verhindern.
Was ist eine Entlastungsoperation?
Unter einer dekompressiven Kraniektomie, auch Entlastungstrepanation genannt, versteht man die Entfernung eines großen Knochenstückes auf einer Kopfseite und die Erweiterung der darunter liegenden Hirnhaut, um Platz für das Gehirn zu schaffen. Diese neurochirurgische Operation wird meist als Notfalleingriff durchgeführt, wenn es zu Platzproblemen für das Gehirn durch den unnachgiebigen, begrenzenden Knochen kommt.
Ursachen für erhöhten Hirndruck
Das Volumen im Schädelinneren ist konstant. Bei der Volumenzunahme eines Kompartiments steigt der intrakranielle Druck. Zu den Kompartimenten gehören das Hirngewebe, das durch eine Entzündung, Blutung oder Schwellung an Volumen zunehmen kann, und das Hirnwassersystem, in dem es durch Abfluss- oder Resorptionsstörungen zu einem Aufstau des Hirnwassers (Liquor) kommen kann.
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Allgemein wird aufgrund eines hohen, anders nicht therapierbaren Hirndrucks, eine Entlastungstrepanation notwendig. Solch ein Druck kann zum Beispiel durch ein schweres Schädel-Hirn-Trauma entstehen. Dieses führt zu einem Hirnödem, was bedeutet, dass das Gehirn generell anschwillt. Gemessen werden kann der Hirndruck über eine dünne Sonde, die über ein kleines Loch in der Schädeldecke ins Gehirnparenchym eingelegt wird. Eine alternative Methode zur Messung stellt eine externe Ventrikeldrainage (EVD) dar. Diese wird über ein Bohrloch in das Hirnwassersystem im Seitenventrikel platziert.
Versagen alle diese Anwendungen und der intrakranielle Druck ist weiter unphysiologisch hoch (>25mm H2O), kann durch eine Entlastungstrepanation die Mortalität gesenkt und das Outcome verbessert werden.
Weitere Ursachen für einen erhöhten intrakraniellen Druck sind:
- Hirnblutungen: Sie führen zu einer Volumenvermehrung mit den möglichen Folgen einer Mittellinienverlagerung zur gesunden Seite und einer drohenden Einklemmung des Gehirns.
- Maligner Mediainfarkt: Ein großflächiger Infarkt im Bereich des Großhirns, der von einer großen Arterie, der A. cerebri media, versorgt wird. In den Tagen 2 bis 5 nach Auftreten der Durchblutungsstörung, kommt es zu einer Expansion des geschädigten Gewebes, was zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks und einer Mittellinienverlagerung führt.
- Hydrocephalus: Hier kann das Hirnwasser nicht wie gewohnt durch das Ventrikelsystem abfließen, es kommt zu einem Aufstau.
- Weitere Erkrankungen: Subarachnoidalblutungen, Entzündungen wie eine Meningitis oder Enzephalitis, sowie die Hirnvenen- oder Sinusthrombosen.
Durchführung der Entlastungsoperation
Bei der Operation wird der Kopf seitlich gelagert und in einer Halterung, der sogenannten Mayfield-Klemme fixiert. Nach Haarrasur, sterilem Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes wird ein großer Hautmuskellappen präpariert. Über das Setzen von Bohrlöchern wird ein großes Knochenstück ausgesägt. Die Dekompression muss in jedem Fall nach temporal bis zur Basis reichen, um hier eine Einklemmung zu verhindern. Nach Entfernung des Knochens wird die harte Hirnhaut (Dura) eingeschnitten und erweitert, so dass auch sie das Gehirn nicht weiter einengt.
Nachsorge und Rehabilitation
Zunächst schließt sich eine Behandlung auf einer Intensivstation an. Hier wird der Patient bzw. die Patientin überwacht, insbesondere auch weiter der Hirndruck beobachtet und gegebenenfalls behandelt. Es muss bei der Lagerung beachtet werden, dass der sonst schützende Knochen zu dieser Zeit nicht vorhanden ist. Aus diesem Grund wird für mobile Patienten bzw.
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Nach einiger Zeit nimmt die Schwellung ab, was sowohl klinisch anhand des Defektes, als auch in einer Computertomographie des Schädels zu sehen ist. Anders als bei einer Kraniotomie wird bei einer Kraniektomie der ausgesägte Knochen nicht wieder eingesetzt, sondern außerhalb des Körpers kryokonserviert. Alternativ kann er auch unter die Bauchdecke eingesetzt werden. Bei einem Trauma oder einer Entzündung muss der entnommene Knochendeckel verworfen werden.
Um ein kosmetisch gutes Ergebnis zur erreichen, wird zur Planung eine Computertomographie durchgeführt und anhand dieser eine individuelle, anatomisch exakt in den Defekt passende Schädeldachplastik angefertigt. Die Schädeldachplastik (oder alternativ der eigene Knochen) wird in einem geplanten Eingriff operativ eingesetzt. Beides wird mit mehreren Schrauben und Miniplättchen, die es in verschieden Formen und Längen gibt, am Schädelknochen fixiert. Diese Materialien gibt es auch als gebrauchsfertiges Osteosynthesesystem, z. B.
Mögliche Komplikationen dieser Operation sind insbesondere die Nachblutung, so dass eine postoperative Überwachung zu empfehlen ist sowie eine Wundheilungsstörung aufgrund der großen Wundfläche.
Wer profitiert von einer Entlastungsoperation?
- Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma: Hier kann die Operation helfen, den Hirndruck zu senken und weitere Schäden zu verhindern.
- Patienten mit malignem Mediainfarkt: Studien haben gezeigt, dass die Entlastungsoperation bei Patienten unter 60 Jahren die Überlebenschancen verbessert. Auch bei Patienten über 60 Jahren kann sie in bestimmten Fällen sinnvoll sein.
- Patienten mit Hirnblutungen: Insbesondere bei Blutungen im Kleinhirn kann eine Operation lebensrettend sein.
Studienergebnisse zur Entlastungsoperation
Eine Studie von dreizehn deutschen Schlaganfallzentren unter Federführung der Neurologischen und der Neurochirurgischen Universitätsklinik Heidelberg hat gezeigt, dass Patienten, die älter als 60 Jahre sind und einen großen Schlaganfall durch Verschluss der mittleren Hirnarterie erlitten haben, von einer Entfernung der Schädeldecke über dem betroffenen Hirngewebe profitieren. Die Überlebenschancen dieser Patienten verdoppeln sich, wenn sie operiert werden.
Für Patienten unter 60 Jahren fällt das Ergebnis des Eingriffs noch günstiger aus. Bei den jüngeren Patienten wurden die Überlebenschancen durch die Operation verdreifacht.
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Die DESTINY-II-Studie ging der Frage nach, ob dieser Eingriff auch bei den Älteren sinnvoll ist. Verglichen wurden zwei Gruppen, deren Altersdurchschnitt 70 Jahre betrug. Eine Entlastungskraniektomie erhielten 49 zufällig ausgewählte Schlaganfallpatienten. Die anderen 63 Patienten behandelten die Ärzte mit den üblichen intensivmedizinischen Maßnahmen, aber ohne Operation. Die Ergebnisse waren so eindeutig, dass die Studie abgebrochen werden musste: Während 73 Prozent der nicht-operierten Patienten starben, waren es in der chirurgisch behandelten Gruppe nur 33 Prozent.
Abwägung und Entscheidung
"Ein Überleben mit schwerer Behinderung wird besonders in höherem Lebensalter von vielen Patienten nicht akzeptiert", berichtet Professor Unterberg. "Daher muss gerade bei älteren Patienten mit den Betroffenen und ihren Angehörigen im Einzelfall gut abgewogen werden, ob diese Behandlung gewünscht wird", so Professor Hacke. Neurochirurgen und Neurologen sollten daher gemeinsam mit Patienten und ihren Angehörigen eine solche Therapie besprechen.
Die Entscheidung zur Operation muss immer individuell getroffen werden, unter Berücksichtigung des Alters, des Gesundheitszustands und des mutmaßlichen Willens des Patienten.
Die Rolle der Neurointensivmedizin
Nach kritischer Indikationsstellung zur Hemikraniektomie steht das postoperative Management im Fokus eines optimierten Behandlungskonzeptes von Patienten mit einem malignen Mediainfarkt. Eine deutschlandweite Umfrage hat gezeigt, dass es eine bemerkenswerte Heterogenität in der Behandlungspraxis von Patienten mit malignem Mediainfarkt und Hemikraniektomie gibt. Dies betrifft zum einen grundsätzliche Festlegungen (wie die Anlage einer ICP-Sonde und die regelhafte Durchführung zerebraler Kontrollbildgebungen), das postoperative Management (Sedierungs-/Intubationsdauer, Anlage Trachealkanüle) als auch die Herangehensweise an das Monitoring des intrakraniellen Druckes (invasiv per ICP-Sonde/klinisch nach Sedierungsrücknahme/nach bildgebendem Entscheid) sowie das unterschiedliche Ausmaß der Anwendung dieser Tools zur Abschätzung der Schwellungsdynamik.
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