Epilepsie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Schätzungsweise 640.000 Menschen in Deutschland leiden an Epilepsie, wobei die Angaben je nach Quelle variieren. Aufgrund des komplexen Krankheitsbildes stellt sie Ärzte und Betroffene vor Herausforderungen. Ein wichtiger Schritt auf dem Weg zu einer erfolgreichen Behandlung ist die Diagnosestellung. Die Epilepsiediagnostik basiert auf bildgebenden und elektrophysiologischen Verfahren, mit deren Hilfe sich strukturelle und funktionelle Veränderungen des Gehirns darstellen lassen. Dazu erfolgt die Untersuchung der Patienten unter anderem während eines akuten epileptischen Anfalls. Jede der Untersuchungsmethoden, die im Folgenden näher vorgestellt werden, verfügt über eigene spezifische Merkmale und Eigenschaften, sodass ihre Anwendung stets in Abhängigkeit zur konkreten Situation steht.
Die Bedeutung der Diagnose bei Epilepsie
Die Diagnose von Epilepsie ist ein komplexer Prozess, der auf verschiedenen Säulen basiert. Neben der Anamnese, also der Erhebung der Krankengeschichte, spielen technische Untersuchungen eine entscheidende Rolle. Ziel ist es, die Art der Epilepsie zu bestimmen, die Ursache zu finden und die bestmögliche Therapie einzuleiten. Die zahlreichen verschiedenen Formen von epileptischen Anfällen und nicht-epileptischen Krampfanfällen machen eine Diagnose jedoch nicht immer ganz einfach. Dafür ist auch ein ausführliches Gespräch zwischen Ärztinnen und Ärzte und Patientinnen und Patienten wichtig. Hierbei stellen Ärztinnen und Ärzte zahlreiche Fragen, um die Vorgeschichte, die aktuellen Symptome sowie die Lebensgewohnheiten von Patientinnen und Patienten in Erfahrung zu bringen (=Anamnese). Bei einer Fremdanamnese werden auch Angehörige z. B.
Elektroenzephalogramm (EEG): Der Goldstandard
Das Elektroenzephalogramm (EEG) ist als neurodiagnostisches Verfahren der Goldstandard, wenn es um die Bestätigung der Diagnose einer Epilepsie geht. Mit dem Verfahren wird die elektrische Hirnaktivität über Oberflächenelektroden, die auf der Kopfhaut platziert werden, kontinuierlich gemessen. Dadurch ist eine zeitlich sehr genaue Aufzeichnung der Hirnwellen und die Erkennung krankhafter Veränderungen der Hirnströme in Echtzeit möglich. In der Erstdiagnostik ermöglicht das EEG die Klassifikation von Anfallstypen und die Lokalisation des epileptischen Fokus, während es in der Verlaufskontrolle zur Dokumentation des Therapieerfolgs dient.
Wie funktioniert ein EEG?
Beim EEG werden Elektroden auf der Kopfhaut befestigt, um die elektrische Aktivität des Gehirns zu messen. Die Elektroden sind in der Regel in einer Art Haube eingearbeitet, was die Platzierung und Haftung erleichtert. Während der Messung, die für den Patienten nicht spürbar ist, sollte dieser möglichst entspannt und ruhig sein und die Augen geschlossen halten. Der Arzt gibt hin und wieder kurze Anweisungen, zum Beispiel die Augen zu öffnen oder eine einfache Rechenaufgabe zu lösen. Dies führt zu einer Änderung der Hirnaktivität und wird im EEG aufgezeichnet. Die ganze Messung dauert in der Regel nicht länger als 20 bis 30 Minuten.
Arten von EEG-Untersuchungen
Es gibt verschiedene Arten von EEG-Untersuchungen, die je nach Fragestellung eingesetzt werden:
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- Routine-EEG: Dies ist das normale "Standard-EEG". Es dauert inklusive Vorbereitung etwa 45 Minuten, die eigentliche Aufzeichnung selbst ist nach ca. 20 Minuten beendet. Bei Kindern werden das Anlegen der Elektroden und die Ableitung des EEGs meistens etwas mehr Zeit in Anspruch nehmen.
- Schlaf-EEG: Ein Schlaf-EEG wird meist in einem speziellen Schlaflabor stationär durchgeführt. Über die gesamte Schlafdauer wird die Hirnaktivität gemessen und aufgezeichnet. Häufig erfasst der Arzt dabei auch die Augenbewegungen, die Muskelaktivität und die Herzfrequenz des Schlafenden.
- Langzeit-EEG: Beim Langzeit-EEG wird die Hirnaktivität über 24 oder 48 Stunden gemessen. Dazu erhält der Patient einen tragbaren Rekorder, der am Körper befestigt wird. Während der Langzeitaufzeichnung protokolliert der Patient alle Vorkommnisse, damit der Arzt sie mit Veränderungen der Hirnaktivität in Zusammenhang bringen kann.
- Provokations-EEG: Hierbei wird ein epileptischer Anfall provoziert. Dazu setzt der Neurologe drei verschiedene Methoden ein: Hyperventilation (Mehratmung), Photostimulation und Schlafentzug.
Aussagekraft des EEGs
Im Rahmen der Untersuchung werden Spikes (scharfe Wellen bzw. Spitzen) und Sharp Waves (steil ansteigende oder abfallende Potenziale in den Hirnströmen) während eines akuten Anfalls mittels EEG aufgezeichnet. Allerdings ist die Methode nur eingeschränkt aussagefähig. Es gibt einen gewissen Prozentsatz an Betroffenen, bei denen die Werte eines zwischen zwei Anfällen durchgeführten EEGs völlig unauffällig erscheinen. Daher ist ein normaler EEG-Befund nicht zwingend ein negativer Befund.
Die Ergebnisse eines EEGs variieren je nach Epilepsieform. Fokale Epilepsien (Anfälle werden in einem eng begrenzten Hirnareal ausgelöst) zeigen charakteristische Spike-Wave-Komplexe oder Sharp-Waves über der betroffenen Hirnregion, während generalisierte (d.h. das gesamte Gehirn betreffende) Epilepsien sich in ihren Mustern nicht so scharf regional abgrenzen lassen. Mit einer kontinuierlichen EEG-Anwendung können subklinische Anfälle (d.h. solche ohne äußerlich in Erscheinung tretende Symptome) überwacht und die Anfallsfrequenz beobachtet werden.
Physiologische Wellen im EEG
Je nach Wachheitsgrad unterscheidet man verschiedene Muster (Graphoelemente) im Elektroenzephalogramm, die keinen Krankheitswert haben:
- Alpha-Wellen (acht bis zwölf Hertz): wacher, entspannter Erwachsener mit geschlossenen Augen
- Beta-Wellen (13 bis 30 Hertz): wacher Erwachsener mit geöffneten Augen und bei geistiger Tätigkeit
- Theta-Wellen (vier bis sieben Hertz): starke Müdigkeit, beim Einschlafen
- Delta-Wellen (0,5 bis drei Hertz): Tiefschlaf
Öffnet der Patient die Augen oder konzentriert sich auf eine Aufgabe, findet ein Wechsel vom Alpha-EEG zum Beta-EEG statt. Dies wird als Berger-Effekt oder auch Arousal-Reaktion bezeichnet. Neugeborene und Kinder zeigen statt des genannten Musters langsame und eher unregelmäßige Wellen.
Vorbereitung und Durchführung des EEGs
Die EEG ist ein nicht-invasives und schmerzfreies diagnostisches Verfahren, das ohne Nebenwirkungen verläuft. Im Vorfeld werden Sie in einem ausführlichen Gespräch über sämtliche Details aufgeklärt und über den genauen Ablauf der EEG informiert.
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- Vorbereitungen: Im ersten Schritt werden Sie auf das bevorstehende Verfahren vorbereitet. Sie erhalten eine Kappe, an der zahlreiche Elektroden angebracht sind.
- Beginn der Messung: Nun beginnt die Messung der Hirnströme und der Schwankungen in Ihrem Kopf. Dabei leiten die Elektroden die Messergebnisse des Gehirns an den Computer weiter.
- Einsatz äußerer Reize: In der Regel werden außerdem weitere Reize gesetzt, um die Hirnströme zu verändern.
Wichtige Hinweise für Patienten und Angehörige
Wichtig ist vor allem, dass Eltern, Kinder, Jugendliche und Erwachsene Betroffene verstehen, wieso das EEG wichtig ist und welche Aussagekraft es hat. Denn vielen Menschen ist vor dem erstmaligen EEG mulmig, sie fragen sich, wie man sich selbst oder das eigene Kind darauf vorbereiten kann, ob es wehtut und was es zu beachten gilt. Wenn man jedoch weiß, wie wichtig die Untersuchung ist und wie unkompliziert sie abläuft, sind die Personen während der Untersuchung weniger nervös. Und das ist wichtig, denn Aufregung und Nervosität können die Ergebnisse des EEGs beeinflussen und verfälschen.
Kindern kann man vereinfacht erklären, dass sie bei der Untersuchung eine Mütze auf den Kopf bekommen und eine Weile ruhig sitzen oder liegen müssen. Hilfreich kann es sein, wenn sich lebhafte Kinder vor der Untersuchung noch etwas bewegen können. Egal ob Schmusetier, Kuscheldecke, Bilderbuch, Hör-CD oder Fläschchen für Säuglinge − wenn ein Kind sich mit einem bestimmten Hilfsmittel leichter entspannt und beruhigen lässt, sollten die Eltern es einfach mitbringen.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist in der Lage, im Rahmen der Epilepsiesdiagnostik wichtige strukturelle Informationen zu liefern. Aufgrund ihrer hohen Auflösung bei der Darstellung von Weichgewebe erlauben moderne Geräte die Detektion selbst kleiner Veränderungen wie Gewebeneu- oder Umbildungen, die mit anderen Methoden leicht zu übersehen sind. Dabei bietet eine MRT-Untersuchung den weiteren Vorteil, den Patienten keinem zusätzlichen Strahlungsrisiko auszusetzen.
Gerade strukturelle Läsionen wie Tumore, Fehlbildungen der hirnversorgenden Gefäße oder Narbengewebe nach einem Trauma oder Entzündungen sind mittels MRT hochauflösend darstellbar. Zum Beispiel ist eine Hippokampussklerose (Vernarbung im Bereich des Hippokampus) häufig Ursache der mesialen Temporallappenepilepsie und zeigt charakteristische Signalveränderungen und Volumenreduktion in einzelnen MRT-Sequenzen. Das Erkennen solcher Veränderungen durch den Einsatz spezifischer Untersuchungsprotokolle liefert wichtige Informationen zur Bewertung der Epilepsie.
Neben der diagnostischen Anwendung wird die MRT auch prächirurgisch (zur Planung operativer Eingriffe) eingesetzt. Hier ermöglicht die Methode eine präzise anatomische Planung und Abschätzung der Risiken, indem die für Sprache oder Motorik zuständigen Zentren mit der funktionellen MRT identifiziert werden.
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MRT bei Kindern
Da es bei der Untersuchung wichtig ist, den Kopf ganz ruhig zu halten, ist bei Kindern ein Elternteil beim gesamten Ablauf dabei und kann Blick- und Körperkontakt mit seinem Kind halten. Das Kind kann für die Dauer der Untersuchung zudem einen Film über eine besondere Art Helm sehen. Für Kinder ab einem Alter von etwa 6 Jahren ist die Untersuchung damit häufig gut zu meistern. Des Weiteren bieten wir ergänzend eine spielerische Vorbereitung für die MRT-Untersuchung an. Dabei wird Kindern im Alter zwischen 5 und 10 Jahren und gemeinsam mit ihren Eltern das MRT und die Durchführung altersgerecht erklärt. Diese Vorbereitung trägt zur Motivation der Kinder bei und verhilft zu einem erfolgreichen Verlauf der Untersuchung. Für Kinder, die noch Schwierigkeiten mit dem Ablauf der Untersuchung haben, bieten wir MRT-Termine mit spieltherapeutischer Begleitung oder in Kurznarkose an. Um die Lage von Gehirnfunktionen (z. B. der Sprache, der Bewegung oder des Sehens) zu kennen, können sogenannte „funktionelle“ MRT-Aufnahmen angefertigt werden.
Computertomographie (CT)
Die Computertomographie (CT) hat vor dem Hintergrund der physikalischen Rahmenbedingungen (Nutzung von Röntgenstrahlen, die besonders knöcherne Substanz gut darstellen) für die Diagnostik der Epilepsie zwar gewisse Limitationen, nimmt aber eine wichtige Rolle in spezifischen klinischen Situationen ein. Als schnell verfügbares Verfahren eignet sie sich für die Notfalldiagnostik beim Status epilepticus (andauernder Anfall oder Serie von Anfällen ohne Erholungsphase) oder bei erstmaligen Anfällen. Dabei steht im Vordergrund, lebensbedrohliche Ursachen wie Blutungen oder raumfordernde Prozesse auszuschließen.
Nachteile gegenüber der MRT sind die Strahlenbelastung und die geringere Sensitivität für feingewebliche Hirnveränderungen. Ursachen für eine Epilepsie, wie die beginnende Hippokampussklerose, bleiben in der CT oft unentdeckt. Allerdings kann das Verfahren als Alternative infrage kommen, wenn Kontraindikationen gegenüber einer MRT (wie Herzschrittmacher) beim Patienten vorliegen. Eine spezifische Indikation für den Einsatz der CT ist der Verdacht auf Verkalkungen, die unter anderem als Folge einer Entzündung oder Infektion entstehen können.
Szintigraphie: SPECT und PET
Die Nuklearmedizin stellt mit der SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) und PET (Positronenemissionstomographie, englisch Positron Emission Tomography) funktionelle Aspekte der Hirnphysiologie über radioaktiv markierte Stoffe (Radiotracer) dar. Die iktale (Zeitfenster, in dem der akute Anfall stattfindet) SPECT-Bildgebung zeigt eine charakteristische Hyperperfusion (stärkere Durchblutung) im epileptischen Fokus, während die interiktale (zwischen den Anfällen) Aufnahme eine Hypoperfusion (Minderdurchblutung) dokumentiert.
Szintigraphien können zudem die strukturelle Bildgebung ergänzen. Zum Beispiel stellt die FDG-PET (Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomographie) den Glukosestoffwechsel dar und zeigt zwischen Anfällen oft eine abnehmende Stoffwechselaktivität in den epileptogenen Arealen. Die einzelnen Verfahren zur Diagnose einer Epilepsie haben jeweils Stärken und Schwächen. Sowohl das EEG als auch die Szintigraphie zeichnen sich in diesem Zusammenhang dadurch aus, dass beide eine funktionelle Bewertung der Erkrankung ermöglichen. Während das EEG über eine Messung der Hirnströme während des Anfalls sensitiv reagiert (dafür aber zwischen den Anfällen mitunter keine Auffälligkeiten zeigt), nutzen die nuklearmedizinischen Verfahren Radiotracer, die sowohl iktal als auch interiktal sensitiv reagieren.
PET in der Epilepsiediagnostik
In der Epilepsiediagnostik wird die PET eingesetzt, um die verschiedenen Stoffwechselaktivitäten der unterschiedlichen Hirnbereiche zu untersuchen. Bei Patienten mit Epilepsie ist die Stoffwechselaktivität der verschiedenen Hirnbereiche während eines Anfalls erhöht, zwischen den Anfällen hingegen ist sie vermindert. Unter Zuhilfenahme der PET lassen sich häufig auch Störungen des Hirngewebes nachweisen, die im MRT nicht sichtbar sind. Daher werden die Bereiche des Gehirns, die die Anfälle auslösen, vor einer Operation durch das PET festgestellt. Beide Untersuchungen sind mit einer geringen Strahlenbelastung verbunden. Je nach Untersuchungsart werden wir Ihnen weitere Hinweise geben, um die Strahlenbelastung möglichst geringfügig zu halten.
Neuropsychologische Untersuchung
In einer neuropsychologischen Untersuchung werden mögliche Veränderungen der geistigen Leistungsfähigkeit (der sog. kognitiven Funktionen) erfasst. Zu den häufig untersuchten kognitiven Fähigkeiten gehören Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistungen, aber ebenso sprachliche und bildhafte Fertigkeiten sowie höhere geistige Funktionen, wie z.B. Problemlösen und schlussfolgerndes Denken. Diese Leistungen werden anhand von so genannten Papier-und-Bleistift-Verfahren oder computergestützten Tests genauer betrachtet. Je nach Fragestellung kann eine solche Untersuchung mehrere Stunden dauern. Auch ihr psychisches Befinden und Ihre Lebensqualität sind uns wichtig. Diese werden anhand von Fragebögen erhoben, welche die Grundlage für Beratungen und Therapien darstellen. Vor einer OP wird in seltenen Fällen ein sogenannter Wada-Test durchgeführt. Hierbei werden z.B. verschiedene Sprachfunktionen getestet, während die zu operierende Gehirnregion für wenige Minuten betäubt wird. Dies geschieht mit Hilfe eines über einen Katheter in die gehirnversorgenden Blutgefäße verabreichten Medikamentes (Barbiturat).
Differenzialdiagnostik
Differentialdiagnostisch sind im weiteren Verlauf außerdem Synkopen, REM-Schlaf-Verhaltensstörungen, ischämische Attacken und psychogene Anfälle auszuschließen. Insbesondere konvulsive Synkopen lassen sich im Rahmen der Anamnese recht gut von epileptischen Anfällen unterscheiden, denn danach gefragt, geben Betroffene häufig an, dass sie sich sehr gut an das gesamte Anfallsgeschehen während der Synkope erinnern können, zum Beispiel an die Reaktion der Ersthelfer, das Eintreffen eines Krankenwagens oder Ähnliches.
Was tun bei einem epileptischen Anfall?
Ein einzelner epileptischer Anfall erfordert normalerweise keine medizinische Hilfe und stellt damit auch keinen medizinischen Notfall dar. Es gibt dennoch einige Maßnahmen, die man im Falle eines Falles ergreifen sollte, um demder Betroffenen und demder behandelnden Ärzt*in zu helfen. Hier haben wir die wichtigsten Punkte für Sie zusammengefasst. Angefangen von einfachen Maßnahmen, bis hin zu Notfallmedikamenten. Generalisiert tonisch-klonische Anfälle (GTCS) sehen meist schlimm aus, aber wie sinnvoll ist tatsächlich die Verabreichung eines sedierenden Notfallmedikamentes? Auch in diesem Fall gilt, dass der Patient individuell betrachtet werden muss, z. B. ob dieser einen ersten Anfall erlitten hat oder zu Anfallsserien neigt.