Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist, die auf plötzliche, abnormale elektrische Aktivität im Gehirn zurückzuführen sind. Diese Anfälle manifestieren sich in einer Vielzahl von Symptomen, die von kurzen Bewusstseinspausen bis hin zu schweren tonisch-klonischen Anfällen reichen.
Was ist Epilepsie?
Epilepsie (ICD-10 G40) ist der Oberbegriff für zerebrale Funktionsausfälle aufgrund einer neuronalen Netzstörung. Leitsymptom sind wiederholte Anfälle. Definiert ist ein epileptischer Anfall als ein vorübergehendes Auftreten von subjektiven Zeichen und/oder objektivierbaren Symptomen aufgrund einer pathologisch exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn. Abhängig von Ort und Ausprägung der Anfälle variiert die Phänomenologie beträchtlich. So gibt es nur wenige Sekunden dauernde motorische und sensible Episoden, Absencen, Abläufe mit Zuckungen einer Extremität, komplexe Bewegungs- und Bewusstseinsphänomene sowie die klassischen tonisch-klonischen Anfälle.
Schätzungsweise erleiden circa 5 Prozent der Bevölkerung mindestens einmal im Leben einen Krampfanfall, ohne dass sich daraus eine aktive Epilepsie entwickelt. Bei Kindern und Jugendlichen kann ein solcher Anfall bei etwa 4-10 Prozent beobachtet werden. Dazu gehören Fieberkrämpfe, akut symptomatische Anfälle oder unprovozierte epileptische Anfälle. Mit 20 Jahren wird aber nur bei 1 Prozent die Erkrankung Epilepsie, das heißt sich wiederholende epileptische Anfälle, diagnostiziert. Die Hälfte der Epilepsie-Erkrankungen beginnt vor dem 10. Lebensjahr, 2/3 vor dem 20. Lebensjahr.
Klassifikation von Epilepsien
Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) überarbeitete 2017 ihre Klassifikation und Terminologie. Die aktualisierte ILAE- Klassifikation besitzt nunmehr eine dreistufige Grundstruktur [2,8]:
- Anfallstyp: Bestimmung des Anfallstyps bzw. der Anfallsform (generalisiert, fokal, unklarer Beginn). Innerhalb der generalisierten Epilepsien wurde die Untergruppe der idiopathisch generalisierten Epilepsien wieder eingeführt. Dazu zählen Absence-Epilepsien des Kindes- und Jugendalters, juvenile myoklonische Epilepsien und Epilepsieformen mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.
- Art der Epilepsie: Berücksichtigung der Ätiologie (strukturell, genetisch, infektiös, metabolisch, immunologisch, unbekannt).
- Ätiologie: Ursachenforschung der Epilepsie.
Ätiologische Faktoren
Epilepsien und die damit verbundenen Anfälle sind auf eine Vielzahl von Ursachen zurückzuführen. Aktuell werden folgende Ätiologien unterschieden:
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- Strukturelle Ursachen: Umschriebene pathologische Hirnveränderungen (erworben oder genetisch bedingt), z. B. Hirntumore, Hirninfarkte, Kontusionsdefekte, vaskuläre Malformationen, Enzephalozelen, fokale kortikale Dysplasien, Polymikrogyrie der kortikalen Neurone, hypothalamische Hamartome oder eine Hippocampussklerose. Ebenso kann eine perinatale Hirnschädigung, oft infolge von Sauerstoffmangel während des Geburtsvorgangs, eine Epilepsie verursachen.
- Genetische Ursachen: Mehrere Hundert Gene und Gen-Veränderungen, die vermutlich oder sicher eine Epilepsie (mit)verursachen. Die Mehrzahl der Fälle der idiopathischen generalisierten Epilepsien (IGE) sind polygenetische Erkrankungen. Das Erkrankungsrisiko hängt von verschiedenen genetischen Suszeptibilitätsfaktoren und Umwelteinflüssen ab. Zu den IGE gehören die kindliche und die juvenile Absence-Epilepsie (CAE und JAE), die juvenile myoklonische Epilepsie und die Epilepsieformen mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.
- Infektiöse Ursachen: Infektionen sind die weltweit häufigste Ursache von Epilepsie. Eine infektiöse Ätiologie bezieht sich auf Patienten mit Epilepsie und nicht auf Patienten, die Anfälle im Verlauf einer akuten Infektion erleiden. Infektiöse Ursachen können regional variieren; typische Beispiele sind Neurozystizerkose, Tuberkulose, HIV, zerebrale Malaria, subakute sklerosierende Panenzephalitis, zerebrale Toxoplasmose und kongenitale Infektionen - etwa durch das Zika- oder Zytomegalie-Virus. Zudem sind post-infektiöse Entwicklungen einer Epilepsie möglich, beispielsweise nach einer viralen Enzephalitis.
- Metabolische Ursachen: Direkte Folge einer Stoffwechselstörung, die epileptische Anfälle als Kernsymptomatik aufweist. Es wird angenommen, dass die meisten metabolisch bedingten Epilepsien einen genetischen Hintergrund haben und nur selten erworben sind.Mit einer Epilepsie assoziierte Erkrankungen/Situationen sind u.a. Hypoparathyreoidismus, Hämochromatose, Porphyrie, Störungen des Aminosäurestoffwechsels, Pyridoxin-abhängige Epilepsie (PDE), Hyponatriämie beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), Urämie, Hyper-/Hypoglykämie, zerebraler Folsäuremangel.
- Immunologische Ursachen: Autoimmun vermittelte Entzündung des ZNS, z. B. Kalium-Kanal-Antikörper (LGI1)-bedingte limbische Enzephalitis und die NMDA-Rezeptor-Antikörper assoziierte Enzephalitis (NMDA = N-Methyl-D-Aspartat).
- Unbekannte Ursachen: Formen, deren Ursache (noch) nicht bekannt ist.
Pathophysiologie
Die neurobiologischen Zusammenhänge der Epileptogenese sind noch nicht vollständig verstanden. Eine neuronale intra- und transzelluläre Übererregung (Hyperexzitabilität) einzelner Nervenzellen, Fehlkoordinationen von Erregung und Hemmung neuronaler Zellverbände, veränderte Zellmembraneigenschaften und eine fehlerhafte Erregungsübertragung synaptischer Netzwerke führen zu einer abnormen exzessiven neuronalen Entladung.
Die dem epileptischen Anfall zugrunde liegenden paroxysmalen Depolarisationsstörungen sind meist auf ein Ungleichgewicht bzw. einer fehlerhaften Verteilung von exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmitterwirkungen zurückzuführen. Dabei spielen die Aminosäuren Glutamat und Aspartat als erregende Neurotransmitter sowie Gamma-Aminobuttersäure (GABA) als hemmende Signalsubstanz eine entscheidende Rolle. Zudem können Neurotransmitter-Synthesestörungen und ein gesteigerter Abbau oder eine Rezeptor-Blockade von GABA-Rezeptoren anfallsauslösend wirken.
Pathologische Veränderungen an spannungsabhängigen Ionenkanälen (Kalium, Natrium, Calcium) beeinflussen ebenfalls die neuronale Erregbarkeit. Für einige dieser Mechanismen wurden inzwischen genetische Ursachen nachgewiesen, zum Beispiel der Defekt am SCN1A-Gen beim Dravet-Syndrom (kodiert für die α-Untereinheit des Natriumkanals) oder ein Gendefekt auf Chromosom 5 bei der juvenilen myoklonischen Epilepsie, der eine Störung am GABA(a)-Rezeptor initiiert.
Nach international gängiger Lehrmeinung ist der sogenannte paroxysmale Depolarisationsshift (PDS) als gemeinsamer Nenner der fokalen Epileptogenese anzusehen. Elektrophysiologisch handelt es sich um eine Serie hochfrequenter Aktionspotenziale, die durch eine sich anschließende Hyperpolarisation beendet wird. Auf zellulärer Ebene korreliert der PDS mit interiktalen eleptiformen Signalen (sogenannte Spikes) im EEG. Während eines epileptischen Anfalls wird der PDS in eine anhaltende Depolarisation der Zellen überführt.
Anfallsformen und Symptome
Die Symptome der unterschiedlichen Epilepsieformen variieren stark. Das klinische Bild richtet sich nach der Lokalisation und dem Ausmaß der neuronalen Fehlerregung sowie nach der Art des Anfallgeschehens. Möglich sind Parästhesien auf der Haut (Parietallappenanfälle), orale Automatismen wie Schmatzen und Kauen (Temporallappenanfälle), visuelle Halluzinationen (Okzipitallappenanfälle) oder komplexe Anfallsbewegungen (frontale Anfälle) und Mischbilder.
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Die ILAE unterscheidet grundsätzlich zwischen Anfällen mit fokaler, generalisierter oder unbekannter Ausbreitung. Darüber hinaus werden diese in Formen mit motorischen und nicht-motorischen Bewegungsstörungen eingeteilt. Bei fokal beginnenden Anfällen wird zusätzlich unterschieden, ob der Patient bei Bewusstsein ist oder nicht. Fokale und generalisierte Anfälle können einzeln (inklusive mehrerer fokaler oder generalisierter Ereignisse) oder zusammen auftreten.
Anfälle mit fokalem Beginn
Epileptische Anfälle mit fokalem Beginn haben ihren Ursprung in einem begrenzten Neuronensystem innerhalb einer Hemisphäre. Sie werden entsprechend der motorischen Initialsymptomatik klassifiziert und in Anfälle mit und ohne Bewusstseinsstörung eingeordnet.
Fokal beginnende Anfälle mit motorischer Initialsymptomatik
Ein Beginn mit motorischen Störungen kann gekennzeichnet sein durch:
- Automatismen (zum Beispiel unwillkürliches Lecken der Lippen, Schmatzen, Gestikulieren und Wortwiederholungen)
- atonische Anfälle (Reduktion oder Verlust des Muskeltonus)
- klonische Anfälle (unwillkürliche rhythmische Muskelzuckungen)
- epileptische Spasmen (rasche blitzartige Muskelanspannungen)
- hyperkinetische Anfälle (agitierte Motorik)
- myoklonische Anfälle (unwillkürliche kurze, nicht-rhythmische Muskelzuckungen)
- tonische Anfälle (Muskelanspannung bzw. Versteifung einzelner Muskelgruppen)
Wie jeder epileptische Anfall kann auch ein fokal beginnender Anfall mit motorischen Symptomen in einen Status epilepticus (SE) übergehen und stunden- oder sogar tage- bis wochenlang andauern (Epilepsia partialis continua, Koževnikov-Status).
Fokal beginnende Anfälle ohne motorische Initialsymptomatik
Fokale Anfälle ohne initial-motorische Störungen können folgenden Charakter haben:
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- autonom (zum Beispiel epigastrales Wärmegefühl, Schwitzen, Hautblässe, Inkontinenz oder Piloerektion)
- mit Arrest-Symptomatik (Innehalten mit völligem Bewegungsverlust)
- kognitiv (zum Beispiel Träumen oder verzerrte Zeitwahrnehmung)
- emotional (zum Beispiel Wut-, Angst- oder Glücksgefühle)
- sensorisch (vor allem visuelle, auditive, gustatorische, olfaktorische, vertiginöse und sensible Veränderungen)
Daneben gibt es fokal beginnende und zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen übergehende Ereignisse.
Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung
Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung entsprechen den bisher als „einfach-fokal“ bezeichneten Anfällen. Die Anfälle weisen häufig auf eine intrazerebrale Läsion hin. Sie können im Verlauf zu einer Bewusstseinsstörung führen oder in generalisierte Anfälle übergehen. Bisher hat man fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung, die mehr oder weniger regelhaft in generalisierte Anfälle übergehen, als Auren bezeichnet. Da eine Aura definitionsgemäß aber selbst ein epileptisches Ereignis darstellt, verwendet die neue Klassifikation diesen Begriff nicht mehr.
Wesentliche Formen im klinischen Alltag sind:
- Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen und Ausbreitungstendenz (Jackson-Anfälle)
- Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen ohne Ausbreitungstendenz
Generalisierte Anfälle
Generalisierte Anfälle resultieren aus einer Störung beider Hirnhälften. Das bedeutet, es finden sich keine Hinweise auf eine umschriebene örtliche Störung eines Teils des Gehirns.
Generalisierter tonisch-klonischer Anfall (Grand Mal)
Der generalisierte tonisch-klonische Anfall wird auch als großer Anfall bezeichnet. Er ist dadurch gekennzeichnet, dass die Funktionsstörung beide Gehirnhälften betrifft und es dadurch zu plötzlichem Bewusstseinsverlust kommt. Die Haltungskontrolle geht verloren. Das kann zum Sturz führen, wodurch es häufiger zu Verletzungen kommt. Heftigkeit und Dramatik bestimmen diese Anfallsart. Der Anfall beendet sich in der Regel von selbst. Der Verlauf gliedert sich in drei Phasen mit folgenden Symptomen:
- Tonische Phase:
- Dauer: 10 bis 20 Sekunden, bis zu 1 Minute
- Bewusstseinsverlust
- Versteifen des ganzen Körpers
- Sturz, teilweise mit Verletzung verbunden
- Klonische Phase:
- Dauer: bis zu 2 Minuten
- heftiges Krampfen und Zucken der Körpermuskulatur
- vorübergehende Atemstörung
- teilweise Blaufärbung des Gesichts
- manchmal Speichelfluss mit Schaumbildung
- teilweise Zungenbiss
- teilweise Einnässen
- Nachphase:
- Dauer variabel, Minuten bis Stunden
- Wiedereinsetzen der Atmung
- Wiedererlangen des Bewusstseins
- Erschöpfungszustand, Nachschlaf
- teilweise Erregungszustand
- teilweise Kopfschmerz und Übelkeit, Harndrang
Absence
Diese Anfallsart gehört ebenfalls zur Gruppe der generalisierten Anfälle. Es handelt sich hier um sehr kurze epileptische Anfälle, bei denen es nicht zum Krampfen kommt. Kennzeichnend ist eine kurze „Abwesenheit“ mit fehlender Ansprechbarkeit und Erinnerungslücke (Amnesie). Die begonnene Tätigkeit wird für diesen Zeitraum unterbrochen und nach dem Anfall wieder weitergeführt.
Merkmale einer typischen Absence:
- Dauer bis zu 20 Sekunden
- Beginn und Ende sehr plötzlich
- Bewusstseinsverlust, aber keine Bewusstlosigkeit
- Außenwirkung: benommen oder verträumt sein
- keine Erinnerung an den Anfall
- Beginn der Erkrankung im Alter von 4 bis 20 Jahren
- Anfallszahl mehrmals täglich
Tonische Anfälle im Detail
Tonische Anfälle sind durch eine plötzliche und anhaltende Muskelanspannung gekennzeichnet. Diese Versteifung betrifft typischerweise die Muskeln des Rumpfes, der Arme und der Beine. Die betroffene Person kann das Bewusstsein verlieren und stürzen. Tonische Anfälle dauern in der Regel nur wenige Sekunden bis zu einer Minute. Sie können isoliert auftreten oder Teil eines generalisierten tonisch-klonischen Anfalls sein.
Abgrenzung von anderen Anfallsarten:
- Klonische Anfälle: Charakterisiert durch rhythmische Muskelzuckungen.
- Atonische Anfälle: Verursachen einen plötzlichen Verlust des Muskeltonus, was zu Stürzen führen kann.
- Myoklonische Anfälle: Kurze, blitzartige Muskelzuckungen.
Diagnostische Aspekte:
Die Diagnose von tonischen Anfällen basiert auf der Anamnese, der Beobachtung des Anfallsgeschehens und den Ergebnissen des EEGs. Im EEG zeigen sich während eines tonischen Anfalls typischerweise generalisierte Spike-Wave-Komplexe oder eine rasche rhythmische Aktivität.
Behandlung:
Die Behandlung von tonischen Anfällen erfolgt in der Regel mit Antiepileptika. Die Wahl des Medikaments richtet sich nach der Art der Epilepsie und den individuellen Bedürfnissen des Patienten.
Diagnose
Die Diagnose von Epilepsie basiert auf der Anamnese (Gespräch mit Patientinnen und Zeuginnen), EEG (Hirnstrommessung), MRT (Magnetresonanztomografie) und ggf. Laboruntersuchungen. Wichtig ist, ob es sich um eine fokale oder generalisierte Epilepsie handelt. Spätestens in dieser Situation sollten Sie sich in einem Epilepsie-Zentrum vorstellen. Hier gibt es besondere Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie.
Therapie
Erste Wahl ist die medikamentöse Therapie mit Antiepileptika. Die Wahl des Medikaments sollte stets auch patientenorientiert bzw. am Nebenwirkungsprofil ausgerichtet sein, daher sind die Empfehlungen insbesondere bei Antiepileptika nie allgemeingültig. Die Medikation richtet sich nach der Ursache des Anfalls (siehe bei den jeweiligen Epilepsiesyndromen (z.B. Bei Therapieversagen können chirurgische Eingriffe (z. B. Entfernung des Herds), Vagusnerv-Stimulation oder spezielle Diäten helfen. Etwa 50 Prozent der Betroffenen gelten nach 10 Jahren ohne Anfall und 5 Jahren ohne Medikamente als geheilt.
Auswirkungen auf den Alltag
Epilepsie beeinflusst den Alltag: Beruf, Mobilität und soziale Aktivitäten. Wichtig ist es, Auslöser zu kennen und zu meiden. Auch Schlafmangel, Alkohol oder Lichtreize (z. B. Diskos) können Anfälle auslösen. Fahreignung und Arbeitssicherheit müssen ärztlich geprüft werden. In der Regel ist nach einem ersten Anfall bereits die Fahreignung (insbesondere für Fahrzeuge der Gruppe 2) nicht mehr gegeben. Auch andere Tätigkeiten, bei denen das Auftreten eines Anfalls gefährlich wäre, müssen gemieden werden. Es ergeben sich also Folgen für die Ausübung der Arbeit, die Berufswahl und die Lebensführung und -planung.
Epilepsie bei Kindern
Im Kindesalter gibt es einige Epilepsiearten, welche altersgebunden auftreten-das heißt, dass sie sich innerhalb eines bestimmten Zeitraumes wieder zurückbilden. Das betrifft verschiedene Altersgruppen (Säuglingsalter, Schulalter). Häufig gehen diese Epilepsieformen mit nächtlichen Krampfanfällen einher, deshalb ist zur Diagnosestellung zu Beginn meist eine Schlaf-EEG-Untersuchung erforderlich. Ganz besonders wichtig ist, dass bei Kindern mit Aufmerksamkeitsstörung in der Schule eine Absence-Epilepsie mittels EEG ausgeschlossen wird, da diese gut behandelbar ist. Im Gegensatz zu den Epilepsien im Erwachsenenalter ist die medikamentöse Therapie bei Kindern oft nur über einen bestimmten Zeitraum (zwei bis fünf Jahre) erforderlich.