Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle entstehen durch abnormale elektrische Entladungen im Gehirn. Die Ursachen für Epilepsie sind vielfältig und können sowohl genetische als auch erworbene Faktoren umfassen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Ursachen von Epilepsie, um ein umfassendes Verständnis dieser komplexen Erkrankung zu ermöglichen.
Ursprung im Gehirn: Vielfältige Auslöser
Alle Epilepsieformen haben ihren Ursprung im Gehirn. Die Auslöser können jedoch sehr unterschiedlich sein. Es ist wichtig, zwischen den eigentlichen Ursachen der Epilepsie und den Triggern einzelner Anfälle zu unterscheiden.
Trigger vs. Ursachen
Patienten und Angehörige verstehen oft unter „Auslösern“ bestimmte Reize oder Situationen, die Reflexanfälle verursachen können, wie z. B. Flackerlicht, Alkohol, Drogen, Fernsehen, Stress, Schlafmangel oder extreme Witterungswechsel. Diese Reize sind jedoch keine Auslöser einer Epilepsie, sondern können lediglich Anfälle triggern. Nicht alle Menschen mit Epilepsie reagieren auf diese Trigger mit einem Krampfanfall.
Theoretisch können die genannten Trigger bei jedem Menschen zu akut-symptomatischen Krampfanfällen oder Fieberkrämpfen führen, auch ohne Epilepsie. Epilepsie wird dadurch definiert, dass Krampfanfälle auch ohne erkennbare Auslöser auftreten, also als nicht-provozierte Anfälle. Nur dann spricht man von einer Epilepsie. Treten Anfälle ausschließlich bei Provokation oder unter bestimmten Umständen auf, handelt es sich nicht um epileptische Anfälle.
Wirkliche Ursachen: Im Gehirn und Stoffwechsel
Die eigentlichen Auslöser einer Epilepsie, die man als Ursache der Erkrankung bezeichnen sollte, sind niemals äußere Reize, sondern im Gehirn und Stoffwechsel der Patienten zu suchen. Grundsätzlich kann jedes Ereignis, das einen Schaden im Gehirn verursacht, ein potenzieller Auslöser für ein epileptisches Anfallsleiden sein.
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Kategorisierung der Ursachen
Die Medizin unterscheidet derzeit strukturelle, infektiöse, metabolische, genetische und immunologische Ursachen.
Strukturelle Ursachen
Strukturelle Veränderungen am Gehirn entstehen beispielsweise durch Schlaganfälle oder Tumore. Diese Veränderungen können den Hirndruck erhöhen oder Durchblutungsstörungen verursachen, was epileptische Anfälle begünstigt. Narben im Gehirn, beispielsweise nach einem Geburtsschaden, Schlaganfall, Unfall oder einer Entzündung, können ebenfalls zu einer Übererregbarkeit mit fokalen Anfällen führen.
Ein Teil dieser Fehlbildungen betrifft beide Hirnhälften und manchmal die gesamte Hirnrinde (Pachygyrie, Lissenzephalie, beidseitige Polymirkogyrie, Bandheterotopie). Die Betroffenen sind meist schwer behindert und haben schwierig zu behandelnde Epilepsien. Andere Fehlbildungen sind regional begrenzt und verursachen fokale Anfälle aus dieser Region (umschriebene Polymikrogyrie, noduläre Heterotopie). Eine besondere Rolle spielen die fokalen kortikalen Dysplasien (fokal= nicht überall, umschrieben; kortikal= die Hirnrinde betreffend; Dysplasie= Fehlanlage). Diese sind eine häufige Ursache schwer behandelbarer fokaler Epilepsien im Kindesalter und entgehen häufig einer Routine-MRT-Untersuchung, vor allem im Alter unter 2 Jahren. Bei Kindern mit entsprechend schwierigem Verlauf sollte unbedingt eine hochauflösende MRT mit gezielten Sequenzen zur Darstellung fokaler kortikaler Dysplasien durchgeführt und ggf. nach Abschluss der Hirnreifung wiederholt werden. Da das Gehirn nicht repariert werden kann und sich Nervenzellen nicht im Nachhinein umorganisieren können, ist eine Ausheilung der Epilepsie (also ein Leben ohne Anfälle und ohne Therapie) bei den Betroffenen unwahrscheinlich. Allerdings kann sich in einzelnen Fällen bei einem schweren Verlauf die Möglichkeit einer Epilepsiechirurgie mit Entfernung der anfallsauslösenden Läsion ergeben.
Infektiöse Ursachen
Infektionen des Gehirns können unter anderem durch Viren oder Bakterien verursacht werden. Beispiele hierfür sind Meningitis (Hirnhautentzündung) oder Enzephalitis (Gehirnentzündung), die durch verschiedene Erreger wie Borreliose hervorgerufen werden können.
Metabolische Ursachen
Metabolische Veränderungen, die den Stoffwechsel betreffen, stehen z. B. mit seltenen Stoffwechselerkrankungen wie der Phenylketonurie in Verbindung. Phenylketonurie ist eine angeborene, erbliche Erkrankung des Eiweißstoffwechsels, die den Abbau der Aminosäure Phenylalanin verhindert. Diese sammelt sich im Körper an und stört beim Kind die Entwicklung des Gehirns. Auch Zucker-Stoffwechselstörungen, bei denen der Körper nicht genügend Zucker zum Gehirn transportieren kann, können zu einem Energiemangel im Gehirn führen und Anfälle auslösen.
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Genetische Ursachen
Genetisch bedingt haben manche Menschen eine stärkere Veranlagung zu epileptischen Anfällen als andere. Die Forschung geht heute davon aus, dass bei diesen Patienten ein oder mehrere Gene defekt sind, die als Ursache der Epilepsie anzusehen sind. Häufig sind die betroffenen Gene nicht bekannt, und es müssen bestimmte Gen-Konstellationen vorliegen, damit es zu einer Epilepsie kommt. Daher sind diese Epilepsie-Ursachen meist nicht vererbbar, auch wenn sie neuerdings als genetische Epilepsien bezeichnet werden.
Die wenigsten Epilepsien wurden als Gendefekt (also Mutation in einem für die Hirnfunktion wichtigen Gen mit der Folge einer Übererregung) ererbt. Mittels genetischer Diagnostik (in Blutzellen) können selten Abweichungen der Chromosomenzahl (z. B. Trisomie 21) festgestellt werden. Größere Verluste von genetischem Material oder ein abnormer Zugewinn (copy number variations) können mit der sogenannten Array-CGH festgestellt werden. Meist sind dann mehrere bis viele verschiedene Gene betroffen. In aller Regel sind diese Veränderungen schicksalhaft spontan entstanden und nicht ererbt. Eine Untersuchung der Eltern kann sinnvoll sein um zu prüfen, ob bei ihnen dieselbe Veränderung vorliegt. Solche copy number variations können, da sie sich in allen Körperzellen finden, vom Betroffenen weitervererbt werden.
Von den etwa 20.000 Genen, die wir in jeder Körperzelle in uns tragen, haben tausende mit der Gehirnfunktion und -entwicklung zu tun. Wenn ein Gen, dass für die Hirnfunktion sehr wichtig ist und etwas mit der Erregung der Nervenzellen zu tun hat, krankhaft verändert ist, dann kann das zur Epilepsie führen (monogenetische Epilepsie). Es sind über 500 Gene, deren Mutation zur Epilepsie führen kann, bekannt. Diese Gene können im Labor einzeln oder im Rahmen der modernen Abklärung alle gleichzeitig untersucht werden (next generation sequencing, NGS). Es ist sogar möglich, alle Gene des Menschen in einer einzigen Untersuchung auf Mutationen hin abzuklären, wobei man sich darüber klar sein muss, dass es auch Zufallsbefunde mit und ohne Relevanz geben kann. Nach dem Gendiagnostikgesetz muss vor einer genetischen Diagnostik eine umfassende Aufklärung über den Sinn und Zweck, die Methodik und den Umgang mit Zusatzbefunden erfolgen und eine Einwilligung der Betroffenen, bzw. Sorgeberechtigten eingeholt werden.
Die allermeisten monogenetischen Epilepsien sind nicht ererbt, sondern beruhen auf spontanen, also schicksalhaften Mutationen. Jedes Gen ist in der Zelle zweimal, also von Mutter und Vater stammend, vorhanden. Bei manchen Genen kann schon eine spontane Mutation einer Kopie des Gens zur Krankheit führen, was man „autosomal dominant“ nennt. Betroffene werden diese Mutation und die Krankheit statistisch an die Hälfte ihrer eigenen Kinder weitergeben. Da eine Mutation in Abhängigkeit von der übrigen genetischen Ausstattung der Zellen nicht immer zum vollen Krankheitsbild führen muss, kann es selten sein, dass in einer Familie jemand, der dieselbe Mutation trägt, nur mild oder sogar gar nicht betroffen ist. Dann ist eine Vererbung möglich, obwohl ansonsten scheinbar niemand in der Familie betroffen ist. Epilepsien werden selten „autosomal rezessiv“ vererbt, so dass Vater und Mutter jeweils eine Mutation und eine normale Genkopie in sich tragen und gesund sind, dann aber mit einem Risiko von 25% beide mutierten Kopien an das Kind weitergegeben werden, welches dann erkrankt. Vor einem Gentest muss also auch darüber gesprochen werden, wie man mit einer möglichen Vererbung umgeht. Erfahrungsgemäß sind Eltern aber erleichtert, wenn bei ihrem Kind endlich eine Diagnose schwarz auf weiß gestellt wurde, da nicht selten vor allem die Mütter über Jahre Schuldgefühle in sich tragen („Was habe ich falsch gemacht, dass mein Kind krank ist?“).
Selten kann das Wissen um den Mechanismus, dessen Störung zur Epilepsie führt, einen personalisierten Therapieansatz ermöglichen („Präzisionsmedizin“). Wenn es sich bei dem betroffenen Gen um eines handelt, dass nur in einer bestimmten Phase der Hirnentwicklung wichtig ist, kann es sein, dass die Epilepsie nach dieser Zeit ausheilt. Andere Gene spielen lebenslang eine wichtige Rolle und eine Ausheilung der Epilepsie ist bei einer entsprechenden Mutation dann unwahrscheinlich.
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Bei den meisten Menschen mit genetischer Epilepsie sind die Ergebnisse der Mutationssuche normal. Die exakte Ursache bleibt unklar. In den meisten dieser Fälle ist es so, dass gar nicht ein einziges, für das Gehirn wichtiges Gen krankhaft mutiert ist, sondern eine kritische Anzahl an Genen minimale Varianten ihrer Aktivität zeigen, die jede für sich eigentlich noch normal sind (Normvarianten). Dabei funktioniert das eine Gen vielleicht ein bisschen zu stark und ein anderes ein bisschen zu wenig. Erst die Kombination dieser Veränderungen führt dann zur Krankheit. Diese Veranlagung nennt man „polygenetisch“. Diese häufige Form genetischer Epilepsien lässt sich heutzutage noch nicht im Labor diagnostizieren, da ja kein Gen krankhaft verändert ist und die Varianten ja auch bei Gesunden vorkommen.
Immunologische Ursachen
Bei den immunologischen Ursachen handelt es sich um Entzündungsvorgänge im Gehirn, z. B. wenn die eigene Körperabwehr (Immunsystem) das Hirngewebe angreift und es zu einer Hirnhautentzündung kommt. Diese chronischen Entzündungen werden oft durch Autoimmunerkrankungen verursacht, bei denen das Immunsystem den eigenen Körper angreift.
Kryptogene Epilepsien
Zusätzlich gibt es sogenannte kryptogene Epilepsien, die heute schlichtweg als Epilepsie mit unbekannter Ursache bezeichnet werden. Sie erfüllen die Kriterien wie Anfallshäufigkeit von nicht-provozierten Anfällen, nach denen eine Epilepsie laut Leitlinie definiert und von anderen Anfallsleiden abgrenzt wird, jedoch ohne erkennbare strukturelle, immunologische, genetische, metabolische oder infektiöse Ursache. Eine Diagnose kann jedoch gestellt werden, wenn unter Berücksichtigung der ärztlichen Befunde, des EEG, der Symptomatik des Krampfanfalls und weiterer Aspekte durch die Ärzte ein spezifisches Epilepsie-Syndrom diagnostiziert wird.
Altersabhängigkeit der Ursachen
Bei Kindern treten Erkrankungen mit erkennbarer Epilepsie-Ursache in der Regel ähnlich häufig auf wie Epilepsien ohne erkennbare Ursache. Bei Ersterkrankung im (höheren) Erwachsenenalter verschiebt sich das Bild ein wenig. Je älter der Mensch wird, umso größer wird die Wahrscheinlichkeit für Kopfverletzungen oder metabolische Erkrankungen, die als Ursache epileptischer Anfälle ausgemacht werden können. So treten die strukturellen Epilepsien mit steigendem Alter häufiger auf.
Spezifische Epilepsieformen im Kindesalter
Einige Epilepsieformen treten besonders häufig im Kindesalter auf und weisen spezifische Ursachen und Verläufe auf.
Absence-Epilepsie des Schulkindalters (Pyknolepsie)
Diese genetisch bedingte Form zeigt sich meist im Alter von fünf bis acht Jahren, wobei Mädchen häufiger betroffen sind. Die Kinder erleben bis zu 100 Absencen am Tag, kurze Bewusstseinspausen, in denen sie ihre Umgebung nicht wahrnehmen. Diese Form hat im Allgemeinen eine gute Prognose.
Juvenile Absence-Epilepsie
Diese Form tritt bei Kindern zwischen dem neunten und 15. Lebensjahr auf. Beide Geschlechter sind etwa gleich häufig betroffen. Die Patienten erleben nur wenige Absencen am Tag, die aber oft mit einem tonisch-klonischen Krampfanfall verbunden sind. Die Prognose ist weniger günstig, besonders bei unregelmäßigem Lebensstil und fehlender Behandlung.
Rolando-Epilepsie
Die Rolando-Epilepsie zählt zu den häufigsten Formen von Kinderepilepsie. Sie zeigt sich durch oft nächtliche Anfälle, die meist nur sporadisch auftreten.
West-Syndrom (BNS-Epilepsie)
Das West-Syndrom ist eine seltene, ernst zu nehmende Epilepsie bei Babys, die meist im Alter von zwei bis acht Monaten beginnt. Jungen sind häufiger betroffen. Die kleinen Patienten erleiden meist mehrere epileptische Anfälle hintereinander (in Serie). Verursacht wird das West-Syndrom etwa durch eine Fehlbildung oder Schädigung des Gehirns, eine Infektion oder Stoffwechselstörung. Die Prognose ist meist ungünstig, und die meisten betroffenen Kinder leiden an Entwicklungsstörungen.
Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS)
Das Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS) ist eine weitere seltene Form von Epilepsie bei Kindern. Es tritt meist zwischen dem dritten und fünften Lebensjahr erstmals in Erscheinung. Jungen sind dabei häufiger betroffen als Mädchen. Oft tritt diese Form von Epilepsie bei Kindern mit Fehlbildungen oder Schädigungen des Gehirns auf. Das Lennox-Gastaut-Syndrom lässt sich nur schwer behandeln. Die Entwicklung der betroffenen Kinder ist meist mehr oder weniger stark beeinträchtigt.
Juvenile myoklonische Epilepsie
Typischerweise tritt die juvenile myoklonische Epilepsie bei Kindern/Jugendlichen im Alter von zwölf bis 18 Jahren zum ersten Mal auf. Charakteristisches Merkmal sind mehr oder weniger stark ausgeprägte Muskelzuckungen (Myoklonien). Die Anfälle treten oft nach dem Aufwachen, aber auch bei Schlafentzug auf. Die juvenile myoklonische Epilepsie lässt sich mit Medikamenten oft recht gut behandeln.
Dravet-Syndrom
Eine sehr seltene und schwere Form der Epilepsie bei Kindern ist das Dravet-Syndrom. Meist erkranken Kinder zwischen dem dritten und zwölften Lebensmonat daran, selten später. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen. Die Ursache des Dravet-Syndroms ist häufig eine Genveränderung (Genmutation): Betroffen ist das sogenannte SCN1A-Gen, das den Bauplan für einen bestimmten Natriumkanal im Gehirn liefert. Das Dravet-Syndrom ist nur schwer behandelbar. Medikamente wirken oft nicht so gut. Mit zunehmendem Alter werden die epileptischen Anfälle zwar seltener. Weil sie aber oft kognitive Einschränkungen und Verhaltensauffälligkeiten nach sich ziehen, hat diese Form von Epilepsie bei Kindern trotzdem eine ungünstige Prognose.
Primäre Lese-Epilepsie
Meist im Alter von 17 bis 18 Jahren beginnt die primäre Lese-Epilepsie. Bei Kindern vor der Pubertät ist sie aber ebenfalls möglich. Die epileptischen Anfälle werden hier durch lautes oder leises Lesen ausgelöst. Diese Form von Epilepsie hat eine gute Prognose.
Genetische Epilepsie und Selbstlimitierung
Gerade bei polygenetischer Epilepsie ist die Hoffnung auf einen selbstlimitierten Verlauf mit spontaner Ausheilung („verwächst sich“) groß, da ein Teil der Gene möglicherweise im Laufe der Entwicklung weniger Bedeutung haben und andere, ähnliche Gene ihre Funktion übernehmen können. Auch kann das Gleichgewicht von Erregung und Hemmung wiederhergestellt werden, wenn weitere genetische Aktivitäten im Laufe der Zeit hinzukommen und kleine Funktionsstörungen ausgleichen. Im Grunde ist es so, dass die Langzeitprognose einer Epilepsie umso besser ist, je weniger in der diagnostischen Abklärung gefunden wird. Bei manchen Epilepsien ist es sogar so, dass von Beginn an von einer guten Langzeit-Prognose ausgegangen werden kann.
Diagnose und Behandlung
Die Diagnose der Epilepsie ruht auf zwei Säulen: der möglichst genauen Beschreibung der Anfallsereignisse und dem typischen EEG-Befund, der eine erhöhte Bereitschaft zu epileptischen Anfällen anzeigt. Zum Nachweis von Hirnschäden bedient man sich der bildgebenden Verfahren, wozu die zerebrale Computer-Tomographie (CT) und die Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) gehören, wobei die MRT in fast allen Fällen die bessere Methode ist.
Ereignen sich innerhalb eines Jahres zwei oder mehr epileptische Anfälle, so ist die Behandlung mit Antiepileptika angebracht, da sonst die Gefahr besteht, dass die Anfälle immer häufiger auftreten. Die Wahl des Antiepileptikums richtet sich in erster Linie nach der Art der Anfälle bzw. Art der Epilepsie. Ziel der Behandlung ist die Anfallsfreiheit ohne unerwünschte Wirkungen oder mit erträglichen Nebenwirkungen; die Dosis des Medikamentes muss individuell angepasst werden.