Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle resultieren aus einer plötzlichen, abnormalen elektrischen Aktivität im Gehirn, die zu vorübergehenden Funktionsstörungen führt. Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) führt die Epilepsie unter dem Code G40.
Was ist Epilepsie?
Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist, die aus einer plötzlichen, abnormalen elektrischen Aktivität im Gehirn resultieren. Das Gehirn besteht aus vielen Nervenzellen, die Informationen weiterleiten und damit unsere Bewegungen und unser Denken steuern. Bei Epilepsie sind viele Nervenzellen im Gehirn gleichzeitig überaktiv. Dies löst verschiedene Beschwerden aus. Es kann sein, dass nur ein Bereich vom Gehirn betroffen ist. Es kann aber auch sein, dass mehrere Bereiche oder das ganze Gehirn betroffen sind. Die Beschwerden sind davon abhängig, welche Bereiche vom Gehirn betroffen sind. Wenn Beschwerden auftreten, dann nennt man das auch einen epileptischen Anfall.
Definition des epileptischen Anfalls
Ein epileptischer Anfall wird als ein vorübergehendes Auftreten von subjektiven Zeichen und/oder objektivierbaren Symptomen aufgrund einer pathologisch exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn definiert. Die Phänomenologie variiert beträchtlich, abhängig von Ort und Ausprägung der Anfälle.
Ursachen von Epilepsie
Epilepsien und die damit verbundenen Anfälle sind auf eine Vielzahl von Ursachen zurückzuführen. Die aktualisierte ILAE-Klassifikation unterscheidet folgende Ätiologien:
Strukturelle Ursachen
Eine strukturelle Epilepsie ist mit umschriebenen pathologischen Hirnveränderungen assoziiert. Diese können erworben oder genetisch bedingt sein. Epileptogene Läsionen sind beispielsweise Hirntumore und Hirninfarkte, Kontusionsdefekte, vaskuläre Malformationen, Enzephalozelen, fokale kortikale Dysplasien, Polymikrogyrie der kortikalen Neurone, hypothalamische Hamartome oder eine Hippocampussklerose. Ebenso kann eine perinatale Hirnschädigung, oft infolge von Sauerstoffmangel während des Geburtsvorgangs, eine Epilepsie verursachen.
Lesen Sie auch: Symptome der JME erkennen
Genetische Ursachen
In den letzten Jahren wurden mehrere hundert Gene und Gen-Veränderungen identifiziert, die vermutlich oder sicher eine Epilepsie (mit)verursachen. Die Mehrzahl der Fälle der idiopathischen generalisierten Epilepsien (IGE) sind polygenetische Erkrankungen. Das Erkrankungsrisiko hängt von verschiedenen genetischen Suszeptibilitätsfaktoren und Umwelteinflüssen ab. Zu den IGE gehören die kindliche und die juvenile Absence-Epilepsie (CAE und JAE), die juvenile myoklonische Epilepsie und die Epilepsieformen mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen. Sehr viel seltener ist nur ein Gen betroffen (zum Beispiel Ionenkanal-Gene oder Neurotransmitter assoziierte Gene).
Infektiöse Ursachen
Infektionen sind die weltweit häufigste Ursache von Epilepsie. Eine infektiöse Ätiologie bezieht sich auf Patienten mit Epilepsie und nicht auf Patienten, die Anfälle im Verlauf einer akuten Infektion erleiden. Infektiöse Ursachen können regional variieren; typische Beispiele sind Neurozystizerkose, Tuberkulose, HIV, zerebrale Malaria, subakute sklerosierende Panenzephalitis, zerebrale Toxoplasmose und kongenitale Infektionen - etwa durch das Zika- oder Zytomegalie-Virus. Zudem sind post-infektiöse Entwicklungen einer Epilepsie möglich, beispielsweise nach einer viralen Enzephalitis.
Metabolische Ursachen
Eine metabolisch verursachte Epilepsie ist direkte Folge einer Stoffwechselstörung, die epileptische Anfälle als Kernsymptomatik aufweist. Es wird angenommen, dass die meisten metabolisch bedingten Epilepsien einen genetischen Hintergrund haben und nur selten erworben sind. Mit einer Epilepsie assoziierte Erkrankungen/Situationen sind u.a.:
- Hypoparathyreoidismus
- Hämochromatose
- Porphyrie
- Störungen des Aminosäurestoffwechsels
- Pyridoxin-abhängige Epilepsie (PDE)
- Hyponatriämie beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
- Urämie
- Hyper-/Hypoglykämie
- Zerebraler Folsäuremangel
Immunologische Ursachen
Eine immunologische Epilepsie ist auf eine autoimmun vermittelte Entzündung des ZNS zurückzuführen. Hierzu gehören vor allem die Kalium-Kanal-Antikörper (LGI1)-bedingte limbische Enzephalitis und die NMDA-Rezeptor-Antikörper assoziierte Enzephalitis (NMDA = N-Methyl-D-Aspartat).
Unbekannte Ursachen
Neben den zuverlässig differenzierbaren Epilepsien gibt es Formen, deren Ursache (noch) nicht bekannt ist. Eine spezifischere Diagnose als die elektro-klinische Einordnung, etwa als Frontallappenepilepsie, ist bei diesen Patienten nicht möglich.
Lesen Sie auch: Behandlungsmöglichkeiten bei Myoklonischer Epilepsie
Pathophysiologie der Epilepsie
Die neurobiologischen Zusammenhänge der Epileptogenese sind noch nicht vollständig verstanden. Es ist jedoch bekannt, dass eine neuronale intra- und transzelluläre Übererregung (Hyperexzitabilität) einzelner Nervenzellen, Fehlkoordinationen von Erregung und Hemmung neuronaler Zellverbände, veränderte Zellmembraneigenschaften und eine fehlerhafte Erregungsübertragung synaptischer Netzwerke zu einer abnormen exzessiven neuronalen Entladung führen.
Die dem epileptischen Anfall zugrunde liegenden paroxysmalen Depolarisationsstörungen sind meist auf ein Ungleichgewicht bzw. einer fehlerhaften Verteilung von exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmitterwirkungen zurückzuführen. Dabei spielen die Aminosäuren Glutamat und Aspartat als erregende Neurotransmitter sowie Gamma-Aminobuttersäure (GABA) als hemmende Signalsubstanz eine entscheidende Rolle. Zudem können Neurotransmitter-Synthesestörungen und ein gesteigerter Abbau oder eine Rezeptor-Blockade von GABA-Rezeptoren anfallsauslösend wirken.
Pathologische Veränderungen an spannungsabhängigen Ionenkanälen (Kalium, Natrium, Calcium) beeinflussen ebenfalls die neuronale Erregbarkeit. Für einige dieser Mechanismen wurden inzwischen genetische Ursachen nachgewiesen, zum Beispiel der Defekt am SCN1A-Gen beim Dravet-Syndrom (kodiert für die α-Untereinheit des Natriumkanals) oder ein Gendefekt auf Chromosom 5 bei der juvenilen myoklonischen Epilepsie, der eine Störung am GABA(a)-Rezeptor initiiert.
Paroxysmale Depolarisationsshift (PDS)
Nach international gängiger Lehrmeinung ist der sogenannte paroxysmale Depolarisationsshift (PDS) als gemeinsamer Nenner der fokalen Epileptogenese anzusehen. Elektrophysiologisch handelt es sich um eine Serie hochfrequenter Aktionspotenziale, die durch eine sich anschließende Hyperpolarisation beendet wird. Auf zellulärer Ebene korreliert der PDS mit interiktalen eleptiformen Signalen (sogenannte Spikes) im EEG. Während eines epileptischen Anfalls wird der PDS in eine anhaltende Depolarisation der Zellen überführt.
Symptome und Anfallsformen
Die Symptome der unterschiedlichen Epilepsieformen variieren stark. Das klinische Bild richtet sich nach der Lokalisation und dem Ausmaß der neuronalen Fehlerregung sowie nach der Art des Anfallgeschehens. Möglich sind Parästhesien auf der Haut (Parietallappenanfälle), orale Automatismen wie Schmatzen und Kauen (Temporallappenanfälle), visuelle Halluzinationen (Okzipitallappenanfälle) oder komplexe Anfallsbewegungen (frontale Anfälle) und Mischbilder. Ein epileptischer Anfall kann sich auch mit bestimmten Beschwerden ankündigen. Solche Beschwerden können zum Beispiel Übelkeit, ein Wärmegefühl oder eine veränderte Wahrnehmung sein.
Lesen Sie auch: Epilepsie beim Hund: Purina Neurocare
Die ILAE unterscheidet grundsätzlich zwischen Anfällen mit fokaler, generalisierter oder unbekannter Ausbreitung. Darüber hinaus werden diese in Formen mit motorischen und nicht-motorischen Bewegungsstörungen eingeteilt. Bei fokal beginnenden Anfällen wird zusätzlich unterschieden, ob der Patient bei Bewusstsein ist oder nicht. Fokale und generalisierte Anfälle können einzeln (inklusive mehrerer fokaler oder generalisierter Ereignisse) oder zusammen auftreten.
Anfälle mit fokalem Beginn
Epileptische Anfälle mit fokalem Beginn haben ihren Ursprung in einem begrenzten Neuronensystem innerhalb einer Hemisphäre. Sie werden entsprechend der motorischen Initialsymptomatik klassifiziert und in Anfälle mit und ohne Bewusstseinsstörung eingeordnet.
Fokal beginnende Anfälle mit motorischer Initialsymptomatik
Ein Beginn mit motorischen Störungen kann gekennzeichnet sein durch:
- Automatismen (zum Beispiel unwillkürliches Lecken der Lippen, Schmatzen, Gestikulieren und Wortwiederholungen)
- atonische Anfälle (Reduktion oder Verlust des Muskeltonus)
- klonische Anfälle (unwillkürliche rhythmische Muskelzuckungen)
- epileptische Spasmen (rasche blitzartige Muskelanspannungen)
- hyperkinetische Anfälle (agitierte Motorik)
- myoklonische Anfälle (unwillkürliche kurze, nicht-rhythmische Muskelzuckungen)
- tonische Anfälle (Muskelanspannung bzw. Versteifung einzelner Muskelgruppen)
Wie jeder epileptische Anfall kann auch ein fokal beginnender Anfall mit motorischen Symptomen in einen Status epilepticus (SE) übergehen und stunden- oder sogar tage- bis wochenlang andauern (Epilepsia partialis continua, Koževnikov-Status).
Fokal beginnende Anfälle ohne motorische Initialsymptomatik
Fokale Anfälle ohne initial-motorische Störungen können folgenden Charakter haben:
- autonom (zum Beispiel epigastrales Wärmegefühl, Schwitzen, Hautblässe, Inkontinenz oder Piloerektion)
- mit Arrest-Symptomatik (Innehalten mit völligem Bewegungsverlust)
- kognitiv (zum Beispiel Träumen oder verzerrte Zeitwahrnehmung)
- emotional (zum Beispiel Wut-, Angst- oder Glücksgefühle)
- sensorisch (vor allem visuelle, auditive, gustatorische, olfaktorische, vertiginöse und sensible Veränderungen)
Daneben gibt es fokal beginnende und zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen übergehende Ereignisse.
Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung
Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung entsprechen den bisher als „einfach-fokal“ bezeichneten Anfällen. Die Anfälle weisen häufig auf eine intrazerebrale Läsion hin. Sie können im Verlauf zu einer Bewusstseinsstörung führen oder in generalisierte Anfälle übergehen. Bisher hat man fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung, die mehr oder weniger regelhaft in generalisierte Anfälle übergehen, als Auren bezeichnet. Da eine Aura definitionsgemäß aber selbst ein epileptisches Ereignis darstellt, verwendet die neue Klassifikation diesen Begriff nicht mehr.
Wesentliche Formen im klinischen Alltag sind:
- Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen und Ausbreitungstendenz (Jackson-Anfälle):
- beginnen mit rhythmischen klonischen Muskelkontraktionen in einem Körperabschnitt (am häufigsten in Hand und Fingern, seltener in Gesicht, Bein und Rumpf)
- bei Beteiligung des Mundwinkels Speichelfluss und Sprechstörungen als Begleitsymptomatik
- selten initial tonische Komponenten
- Muskelzuckungen breiten sich von distal nach proximal fortschreitend aus (march) und bleiben auf eine Körperhälfte begrenzt
- in etwa 60 Prozent der Fälle handelt es sich um rein motorische Anfälle, die restlichen gehen mit sensiblen Symptomen einher, die vor oder während der Kloni auftreten können
- Dauer meist einige Sekunden bis Minuten
- im Intervall normaler klinisch-neurologischer Befund
- im EEG oft Herdbefunde in der kontralateralen Präzentralregion
- häufige Ursachen sind lokalisierte Hirnschädigungen, im Erwachsenenalter vor allem Tumore
- keine bestimmten Altersgruppen bevorzugt
- auf fokale motorische Anfälle folgt oft eine vorübergehende schlaffe Parese oder Plegie der vom Anfall betroffenen Körperpartie (Todd-Lähmung)
- Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen ohne Ausbreitungstendenz:
- lokalisierte motorische Anfälle, die sich klonisch äußern
- häufig mit tonischer Komponente zu Beginn des Anfalls ohne Ausbreitung der klinischen Symptome
- meist von kurzer Dauer (Sekunden bis wenige Minuten)
- Bewusstseinsstörung im Verlauf möglich, ebenso der Übergang in einen bilateralen tonisch-klonischen Anfall
Generalisierte Anfälle
Generalisierte Anfälle beginnen in beiden Hirnhemisphären gleichzeitig. Es gibt verschiedene Arten von generalisierten Anfällen, darunter:
- Tonisch-klonische Anfälle (Grand Mal): Dies ist die bekannteste Form. Sie beginnen oft mit einemInitialschrei oder Stöhnen, gefolgt von Bewusstseinsverlust und Sturz. Es kommt zu einer Starre der Muskulatur (tonische Phase), meist mit leicht gebeugten Armen und gestreckten Beinen. Es kann zu Apnoe (Atemstillstand) und Speichelfluss kommen. Im Verlauf treten klonische rhythmische Zuckungen an Armen und Beinen auf, die an Intensität zu- und Frequenz im Verlauf abnehmen. Es folgt eine Erschlaffung der Muskulatur und stoßartige Atmung. Die Augen sind oft offen und verdreht, die Pupillen weit und ohne Lichtreaktion. Initial besteht Blässe, später Zyanose durch Apnoe. Es kommt zu einem Anstieg von Blutdruck und Puls. Insgesamt dauert der Anfall 1-3 Minuten. Nach dem Anfall können Verletzungen, Zungenbiss, Enuresis/Enkopresis und Muskelschmerzen auftreten.
- Tonische Anfälle: Muskelanspannung bzw. Versteifung des Körpers.
- Klonische Anfälle: Rhythmische Zuckungen der Muskeln.
- Myoklonische Anfälle: Kurze, unwillkürliche Zuckungen.
- Atonische Anfälle: Verlust des Muskeltonus, was zu Stürzen führen kann.
- Absencen (Petit Mal): Kurze Bewusstseinsaussetzer, oft mit unauffälligen oder milden motorischen Symptomen.
Status epilepticus (G41.-)
Ein Status epilepticus ist ein anhaltender epileptischer Anfall oder eine Serie von Anfällen ohne Wiedererlangung des Bewusstseins zwischen den Anfällen. Er kann verschiedene Formen annehmen, darunter:
- Grand-Mal-Status: Anhaltende tonisch-klonische Anfälle.
- Konvulsiv-idiopathischer Status: Anhaltende Anfälle ohne erkennbare Ursache.
- Absencenstatus: Anhaltende Absencen.
Diagnose
Die Diagnose der Epilepsie basiert auf:
- Anamnese: Detaillierte Erhebung der Anfallsgeschichte, inklusive Auslösefaktoren (Schlafentzug, Alkohol, Medikamente, Flickerstimulation etc.).
- Klinische Untersuchung: Neurologische Untersuchung zur Beurteilung von motorischen, sensorischen und kognitiven Funktionen.
- Elektroenzephalographie (EEG): Messung der Hirnströme zur Feststellung epilepsietypischer Potenziale. Auch mit Provokationsmanövern (Hyperventilation, Flickerstimulation, Schlafentzug).
- Bildgebung (MRT-Kopf, ev. MRA): Zum Ausschluss struktureller Ursachen wie Tumore, Infarkte oder vaskuläre Malformationen.
- Liquordiagnostik: Bei Verdacht auf entzündliche oder infektiöse Ursachen.
Behandlung
Die Behandlung der Epilepsie zielt darauf ab, die Anfälle zu kontrollieren und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie ist die häufigste Behandlungsmethode. Verschiedene Antiepileptika stehen zur Verfügung, die individuell auf den Patienten und seine Anfallsform abgestimmt werden.
Die Wahl des Medikaments sollte stets auch patientenorientiert erfolgen. Häufig eingesetzte Medikamente sind:
- Valproat
- Lamotrigin
- Topiramat
- Perampanel
Alternativen (Off-Label-Use):
- Carbamazepin, Oxcarbazepin, Levetiracetam, Phenytoin, Phenobarbital, Brom
Cave: CBZ, OXC, PHT, kann zu Anfallszunahme bei gen. idiop.
Nicht-pharmakologische Maßnahmen
Zusätzlich zur medikamentösen Therapie können nicht-pharmakologische Maßnahmen eingesetzt werden:
- Ketogene Diät
- Psychotherapie
Akutmaßnahmen bei einem Anfall
Während eines Anfalls ist es wichtig, den Patienten vor Verletzungen zu schützen. Eine medikamentöse Anfallsbehandlung ist in der Regel nicht erforderlich, nur bei prolongiertem Anfall.
ICD-10-GM Zusatzkennzeichen
Auf ärztlichen Dokumenten wird der ICD-Code oft durch Buchstaben ergänzt, die die Sicherheit der Diagnose oder die betroffene Körperseite beschreiben:
- G: Gesicherte Diagnose
- V: Verdacht
- Z: Zustand nach
- A: Ausschluss
- L: Links
- R: Rechts
- B: Beidseitig
Differenzialdiagnose
Es ist wichtig, epileptische Anfälle von anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen abzugrenzen. Dazu gehören unter anderem:
- Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]: Kataleptischer Anfall Psychogener Stupor
- Synkopen
- Migräne mit Aura
- Transitorische ischämische Attacken (TIA)
- Psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNES)