Ergotherapie bei Demenz: Assessments und Tests

Ergotherapie-Assessments sind strukturierte Verfahren zur systematischen Erfassung von Fähigkeiten, Einschränkungen und Ressourcen von Patienten. Sie bilden eine wichtige Grundlage für die Planung, Durchführung und Evaluation therapeutischer Maßnahmen. Durch standardisierte Tests und Beobachtungsverfahren können objektive Daten gewonnen und Fortschritte im Therapieverlauf nachvollziehbar dokumentiert werden.

Grundlagen und Bedeutung ergotherapeutischer Assessments

Ergotherapie-Assessments dienen dazu, Fähigkeiten, Einschränkungen und Ressourcen von Patienten systematisch zu erfassen. Sie bilden eine wichtige Basis für die Planung, Durchführung und Evaluation therapeutischer Maßnahmen. Durch standardisierte Tests und Beobachtungsverfahren wird es möglich, objektive Daten zu gewinnen und Fortschritte im Therapieverlauf nachvollziehbar zu dokumentieren.

Ziele und Einsatzgebiete von Ergotherapie-Assessments

Der Einsatz von Ergotherapie-Assessments verfolgt mehrere Ziele: die Ermittlung des aktuellen Leistungsstandes, die Festlegung individueller Therapieziele sowie die Überprüfung von Behandlungsergebnissen. Solche Verfahren kommen in allen Arbeitsfeldern der Ergotherapie zum Einsatz – von der Pädiatrie über die Neurologie bis hin zur Geriatrie und Psychiatrie. Sie unterstützen eine evidenzbasierte und patientenorientierte Vorgehensweise.

Arten von Ergotherapie-Assessments

Je nach Zielsetzung werden unterschiedliche Formen von Ergotherapie-Assessments eingesetzt, die motorische, kognitive, sensorische oder psychosoziale Bereiche abdecken können.

Häufig verwendete Kategorien sind:

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• Motorische Assessments: Verfahren zur Erfassung von Kraft, Beweglichkeit, Koordination und Feinmotorik.
• Kognitive Assessments: Tests zur Überprüfung von Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Problemlösefähigkeit und exekutiven Funktionen.
• Sensorische Assessments: Verfahren zur Analyse von Wahrnehmung, Reizverarbeitung und sensorischer Integration.
• Psychosoziale Assessments: Instrumente zur Erfassung sozialer Kompetenzen, emotionaler Stabilität und Alltagsbewältigung.
• Alltagsorientierte Assessments: Beobachtungen und Tests, die konkrete Aktivitäten des täglichen Lebens abbilden.

Standardisierte und nicht-standardisierte Verfahren

Ergotherapie-Assessments lassen sich in standardisierte und nicht-standardisierte Verfahren unterteilen. Standardisierte Tests basieren auf klar definierten Kriterien, festen Abläufen und Vergleichswerten. Sie ermöglichen eine objektive Auswertung und Vergleichbarkeit zwischen verschiedenen Patientengruppen. Nicht-standardisierte Verfahren, wie strukturierte Beobachtungen oder Interviews, bieten mehr Flexibilität und können individuell auf die jeweilige Situation angepasst werden.

Kriterien für die Auswahl geeigneter Assessments

Die Auswahl passender Ergotherapie-Assessments richtet sich nach dem Therapieziel, der Zielgruppe und den verfügbaren Ressourcen. Wichtige Kriterien sind wissenschaftliche Validität, Reliabilität, Praxisnähe und die Möglichkeit, Veränderungen im Therapieverlauf zuverlässig abzubilden. Zudem ist es entscheidend, dass das Verfahren für die Patientinnen und Patienten verständlich und umsetzbar ist.

Bedeutung für die Therapieplanung

Durch den Einsatz von Ergotherapie-Assessments kann der Therapieplan individuell und zielgerichtet gestaltet werden. Die gewonnenen Daten helfen, Ressourcen zu erkennen, Defizite zu benennen und konkrete Maßnahmen abzuleiten. Gleichzeitig erleichtern sie die Kommunikation mit anderen Fachdisziplinen, da Ergebnisse klar dokumentiert und nachvollziehbar präsentiert werden können.

Dokumentation und Evaluation

Ergotherapie-Assessments sind nicht nur ein Werkzeug zu Beginn der Therapie, sondern auch ein wichtiges Element der Verlaufskontrolle. Regelmäßige Wiederholungen ermöglichen es, Fortschritte zu dokumentieren und den Therapieplan bei Bedarf anzupassen. So bleibt die Behandlung dynamisch und an den individuellen Bedürfnissen orientiert.

Geriatrische Assessments

Mit dem geriatrischen Assessment können Fähigkeitsstörungen erkannt, aber auch vorhandene Ressourcen objektiviert werden. Gerade bei alten und hochbetagten Menschen ist es wichtig, das Potenzial zur Verbesserung zu erschließen und zu nutzen. Das frühzeitige Erkennen von Defiziten ist sehr bedeutsam, um beim älteren Menschen besondere Gefahren, wie z.B. Sturzereignisse, abwenden zu können. In Deutschland und in der Schweiz hat sich das geriatrische Assessment nach Agast durchgesetzt und findet überwiegend in den geriatrischen Fachabteilungen Anwendung. Diese acht international bewerteten Testinstrumente wurden für den deutschen Sprachraum verfügbar gemacht, das soziale Assessment neu entwickelt.

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Einsatzmöglichkeiten und Testinstrumente

Die Durchführung des geriatrischen Assessments findet in den ambulanten Praxen in noch nicht ausreichendem Maß Anwendung. Die Testinstrumente können auch von den nicht ärztlichen Mitarbeitern durchgeführt werden. Wünschenswert wäre, dies in Praxen der Zahnheilkunde, der Logopädie, der Physiotherapie oder Ergotherapie zu ermöglichen. Die geriatrische Medizin hat zum Ziel, ein autonomes und selbstbestimmtes Leben in vertrauter Umgebung unter Ausnutzung der gegebenen sozialen Unterstützungssysteme zu ermöglichen. Der erste Schritt hierzu ist die Erkennung sowohl der Defizite als auch der Ressourcen. Der Einsatz des geriatrischen Assessments bildet hierfür eine Basis.

Die geriatrischen Fachabteilungen haben eine vergleichbare Strukturqualität, die sicherstellt, dass die bei geriatrischen Patienten auftretenden komplexen Anforderungen in akutmedizinischer und rehabilitativer Hinsicht erfüllt werden können. Das geriatrische Basisassessment kann ebenfalls effektiv in der Qualitätssicherung eingesetzt werden - natürlich auch im Rahmen einer ambulanten Behandlung.

Im Rahmen des geriatrischen Assessments wird gefahndet hinsichtlich:

• Alltagskompetenz
• kognitiver Störungen
• seelischer Situation (Depressionen)
• Mobilität und Sturzgefährdung
• Schmerz
• sozialer Situation, rechtlicher Verfügungen

Die Durchführung nach den Vorgaben der Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment (AGAST) umfasst:

• Geriatrisches Screening nach Lachs
• Barthel-Index (Alltagsaktivitäten)
• Geldzähltest (Selbsthilfefähigkeit)
• Handkraftmessung (Sturzgefahr)
• Mini-Mental-State (Kognition)
• Uhrentest (Kognition)
• Timed Up & Go-Test (Mobilität)
• Tinetti-Test (Sturzgefahr)
• Depressionsskala (Emotion)
• Sozialstatus

Spezifische Assessmentinstrumente

In den folgenden Ausführungen werden mehrere Assessmentinstrumente betrachtet: Selbsthilfestatus, Mobilität, Kognition und seelische Verfassung, ergänzend Schmerzerfassung.

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Barthel-Index

In Form von 5-, 10- und 15-Punkte-Items werden die Patienten hinsichtlich ihrer Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) beurteilt. Eine maximale Punktzahl von 100 deutet auf einen weitgehend selbstständigen Probanden in den ADL hin. Der Barthel-Index wird in der Regel wöchentlich durch das Pflegepersonal erhoben.

Timed Up & Go-Test

Dieser Test wird von Physiotherapeuten innerhalb der ersten vier Tage nach stationärer Aufnahme und nochmals vor Entlassung durchgeführt. Der Test überprüft die Mobilität, welche zum Beispiel eine Voraussetzung für den selbstständigen Toilettengang bzw. für das Überqueren einer Straße darstellt. Die Benutzung eines Hilfsmittels, z.B. eines Gehstockes, ist erlaubt. Der Proband sitzt auf einem Stuhl mit Armlehne (Sitzhöhe ca. 46 cm), beginnt sich nach Aufforderung ohne fremde Hilfe zu erheben, eine Strecke von drei Metern zu gehen, umzukehren und sich wieder zu setzen.

Interpretation:

• < 10 Sek.: Alltagsmobilität uneingeschränkt
• 11 bis 19 Sek.: geringe Mobilitätseinschränkung, noch keine Einschränkungen in den ADL
• 20 bis 29 Sek.: abklärungsbedürftig, eventuell funktionell relevante Mobilitätseinschränkung
• 30 Sek.: ausgeprägte Mobilitätseinschränkung, erfordert i.d.R. eine intensive Betreuung und adäquate Hilfsmittelversorgung

Mini-Mental-State (MMS)

Dieser dient der Einschätzung und Bewertung der kognitiven Fähigkeiten des Patienten. Dem Patienten werden der Reihenfolge nach einzelne Fragen zu verschiedenen Bereichen (Orientierung, Aufnahmefähigkeit/Merkfähigkeit, Sprache, Aufmerksamkeit und Rechenfähigkeit, Gedächtnis/Erinnerungsvermögen, Ausführung von dreiteiligen Aufforderungen, Lesen und Ausführen, Schreiben, Kopieren/visuelle konstruktive Fähigkeiten) gestellt, die jeweilige Punktzahl nach entsprechender Bewertung notiert und am Ende zusammengezählt. Wichtig ist, den Test in einer ruhigen und ungestörten Atmosphäre durchzuführen; der Therapeut, Psychologe oder Arzt sollte während des Tests langsam, laut und deutlich sprechen. Der Zeitbedarf liegt im geriatrischen Bereich zwischen zehn und 20 Minuten.

Beurteilung:

• 24 bis 27 Punkte: Grenzbereich (ergänzend Clock-Completion-Test angeraten)
• 18 bis 23 Punkte: leichte kognitive Defizite
• 0 bis 17 Punkte: schwere kognitive Defizite

Der Mini-Mental-Status-Test (MMST) ist ein Schnelltest für die Erfassung kognitiver Störungen bei älteren Menschen. Er hat eine hohe Aussagekraft über die Diagnose Demenz. Gerade bei dem Verdacht auf eine Demenz wird er häufig als Erst-Test angewandt. Darüber hinaus wird er auch genutzt, um den Krankheitsverlauf zu verfolgen. Der Begriff MMSE ist die Abkürzung für den englischen Namen des MMST, nämlich „Mini Mental State Examination“. Der Test wurde 1975 von Marshal F. Folstein entwickelt.

Clock-Completion-Test (Uhrentest)

Der Uhrentest informiert über wichtige kognitive Aspekte der Demenz (Gedächtnis, exekutive Funktion sowie optisch-räumliche Wahrnehmung). Der Patient wird gebeten, erst in einen vorgezeichneten Kreis die fehlenden Ziffern einer Uhr von 1 bis 12 einzutragen und anschließend die Uhrzeiger für die Uhrzeit 11.10 Uhr einzuzeichnen. Während der Durchführung macht sich der Therapeut Notizen zur Ausführung der gestellten Aufgabe. Für die Bewertung der angefertigten Zeichnung wird das Scoring-System nach WATSON verwendet. Um eine eventuell vorliegende Pseudodemenz (Depression) zu diagnostizieren ist es notwendig, auch hinsichtlich einer Depression zu fahnden.

Es gibt verschiedene Varianten des Uhrentests, wie den nach Watson oder Shulman. Die Wahl des Tests kann von Einrichtung zu Einrichtung variieren.

Geriatrische Depressionsskala (GDS)

Zur Erkennung seelischer Auffälligkeiten erfolgt der Einsatz der Geriatrischen Depressionsskala (GDS). Dokumentiert wird hier die Anzahl der Kreuze in den markierten Feldern.

Beurteilung:

• 0 bis 5 Punkte: normal
• 5 bis 10 Punkte: leichte bis mäßige Depression
• 11 bis 15 Punkte: schwere Depression

Die geriatrische Depressionsskala besteht aus 15 Fragen, die aus einem ursprünglich 100 Fragen umfassenden Katalog entwickelt wurden und jeweils mit «Ja» und «Nein» beantwortet werden können. Der Fragebogen kann entweder in Interviewform oder auch durch den Patienten selbst ausgefüllt werden.

Schmerzassessment

Dem Thema Schmerz wird sehr häufig nicht die notwendige Aufmerksamkeit gewidmet. Auch in Zahnarztpraxen spielt dieses Thema eine große Rolle; können doch demente Patienten ihre Schmerzen oftmals nicht ausreichend kommunizieren. Ebenfalls berücksichtigt werden muss, dass auch und vor allem im höheren Lebensalter gehäuft chronische Schmerzerkrankungen vorkommen und eine nicht zu unterschätzende Zahl an Patienten langjährig und zum Teil hochdosiert Analgetika einnehmen, auch Opioide. Es hat sich bewährt, hinsichtlich der Schmerzeinschätzung abhängig von der kognitiven Situation zu verfahren.

Ein Schmerzassessment sollte ebenfalls grundsätzlich erfolgen, idealerweise durch diesbezüglich qualifiziertes Personal. Zur Schmerzerfassung können verschiedene Erfassungsskalen zum Einsatz kommen. Wichtig ist dabei, dass jeweils die mentale Leistungsfähigkeit des Patienten Berücksichtigung findet und die Erfassung zu jedem Zeitpunkt mit dem selben Beurteilungsinstrument erhoben wird. Ideal wäre initial eine Schmerzerfassung, die neben der Schmerzstärke auch Lokalisation und Schmerzqualität (sensorisch-diskriminativ und affektiv-motivational) erfasst. Zur Einschätzung der Kognition kann der Mini-Mental-Status (MMS) verwendet werden. Bestehen keine oder nur leichte kognitive Defizite (MMS > 20 Punkte), kann die Numerische Ratingskala angewandt werden. Bei deutlicheren kognitiven Defiziten (MMS 14 bis 20 Punkte) sollte auf die Verbale Ratingskala zurückgegriffen werden; alternativ kann ebenfalls die Verbale Analogskala oder die Smiley-Skala genutzt werden.

Bei höhergradigen kognitiven Einschränkungen (Mini-Mental-Status < 14) ist, auch nach den Empfehlungen der Deutschen Schmerzgesellschaften, der Einsatz des Erfassungsbogens zur Beurteilung von Schmerzen bei Demenz - BESD (entwickelt aus dem PAINAD) hilfreich.

MMS von < 14 Punkten Erfassung mittels BESD

Es wird hier eine Fremdeinschätzung während einer Mobilitätssituation wie Betten, Lagern oder Waschen, in der Regel durch die Pflegeprofession, zu fünf beobachtbaren Reaktionen/Gefühlsäußerungen vorgenommen:

• Atmung,
• Gesichtsausdruck,
• negative Lautäußerungen,
• Körpersprache und
• Trostbedürftigkeit/Trostannahme

Für jede Kategorie sind je 0 bis 2 Punktwerte zu vergeben; die maximal erreichbare Punktzahl beträgt 10. Bei einem Wert von > 6 Punkten darf von einer behandlungsbedürftigen Schmerzsituation ausgegangen werden.

Weitere Demenz-Tests

Neben den bereits genannten Assessments gibt es noch weitere Tests, die in der Diagnostik von Demenz eingesetzt werden können:

• DemTect: Der DemTect (Demenz-Detektion) ist ein einfaches, rasch und objektiv durchzuführendes und auszuwertendes Demenz-Screening-Verfahren, das für den Patienten keine größere Belastung darstellen soll. Der DemTect-Test ist ein systematisches Testverfahren, mit dem eine Reihe kognitiver Funktionen (z. B. Wahrnehmung, Lernen, Erinnerungsvermögen, Denkvermögen) untersucht wird. Der DemTect-Demenz-Test (auch „Demenz-Detektions-Test“ oder „Demenz-Detection“ genannt) gibt es seit dem Jahr 2000.
• MoCa-Test: Der MoCa-Test ist ein weiteres Screening-Verfahren zur Erkennung von kognitiven Beeinträchtigungen.
• Häusliche Ergotherapie bei Demenz (HED-I) : HED-I ist eine betätigungsorientierte Kurzzeitintervention mit 20 Therapieeinheiten. Ziel des Programms ist es, zu ermöglichen, dass Alltagsaktivitäten in den Bereichen Selbstversorgung, Mobilität, Haushaltsführung und Freizeit gelingen. Das Buch liefert Ihnen: wissenschaftliche und theoretische Grundlagen des Programms, einen genauen Überblick über das therapeutische Vorgehen während der 20 Therapieeinheiten, eine Therapeutenmappe mit Arbeitshilfen für die Umsetzung der Betätigungsorientierung und Klientenzentrierung in den einzelnen Therapieeinheiten, einen Strategien-Pool für die ergotherapeutische Unterstützung der Menschen mit Demenz und für ihre Angehörigen. Gedacht als Nachschlagewerk berücksichtigt er die relevanten Problemfelder des Alltags der Betroffenen und gibt außerdem Hinweise auf das Netzwerk von Unterstützungsangeboten.

Herausforderungen und Ausblick

Der Einsatz der geriatrischen Assessmentinstrumente, insbesondere zur Schmerzerfassung in Abhängigkeit von der Kognition, könnte dafür auch in der Zahnmedizin ein probates Vorgehen sein. Hinsichtlich hoher qualitativer Ansprüche bei der medizinischen Versorgung im Sinne unserer Patienten stellt dies zukünftig eine Herausforderung dar. Geriatrische Medizin findet auch angesichts des Todes statt, insofern kommt auch der Palliativen Geriatrie entsprechend der demografischen Entwicklung immer mehr Bedeutung zu.

Geriatrische Medizin muss sich häufig mit dem Problem gestörter Willensbildung und dem besonderen rechtlichen Schutzbedürfnis der Kranken befassen. Insofern sind unter anderem schriftlich verfasste Patientenverfügungen rechtsverbindlich. Der Wille des Betroffenen ist unabhängig von Art und Schwere der Erkrankung unbedingt zu beachten. Fehlt eine Patientenverfügung, muss nach dem mutmaßlichen Willen verfahren werden; dazu werden frühere Äußerungen und Gespräche mit den Zugehörigen einbezogen. In jedem Falle kommt es einzig auf persönliche Wertvorstellungen des Betroffenen/Betreuten an. In ethischen Konfliktsituationen kann es hilfreich sein, eine ethische Fallbesprechung durchzuführen. Geriatrische Fachabteilungen verfügen in der Regel über Ethikkomitees. Ziel der Ethikarbeit ist es, durch interdisziplinäre, neutrale ethische Analyse zur Lösung eines Konfliktes in einem konkreten Behandlungsfall beizutragen. Hauptziel aller Behandlungsmaßnahmen in der Palliativen Geriatrie ist die Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität bis zuletzt.

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