Erste Rippe Druckt auf Nerv: Ursachen, Symptome und Behandlung

Das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS), auch Schultergürtel-Kompressionssyndrom genannt, beschreibt eine Gruppe von Beschwerden, die durch die Einengung von Nerven und/oder Blutgefäßen im Bereich zwischen Hals und Brustkorb entstehen. Eine solche Einengung kann durch die erste Rippe verursacht werden und Druck auf die Nerven ausüben. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere im Zusammenhang mit der ersten Rippe.

Was ist das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS)?

Das Thoracic-Outlet-Syndrom ist ein Engpass-Syndrom im oberen Brustkorb, bei dem Nerven und Gefäße auf ihrem Weg vom Hals zum Arm eingeengt werden. Betroffen sind typischerweise die Nerven des Plexus brachialis (Nervengeflecht für Arm und Hand) sowie die Arteria und Vena subclavia (Schlüsselbein-Schlagader und -Vene). Der Durchgang zwischen Hals und Brustkorb, der sogenannte Thoracic Outlet, kann zu eng sein, wodurch diese Strukturen zeitweise oder ständig zusammengedrückt werden. Dies führt zu vielfältigen Symptomen in Arm und Hand, die oft lageabhängig auftreten und die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigen können.

Ursachen für Druck auf Nerven durch die erste Rippe

Die Ursachen für ein TOS sind vielfältig. Anatomische Variationen und erworbene Veränderungen spielen oft eine Rolle. Zu den häufigsten Auslösern gehören:

• Angeborene Engstellen: Eine zusätzliche Rippe im Halsbereich, eine sogenannte Halsrippe (Cervicalrippe), kann den Engpass im Hals-Brustkorbbereich weiter verengen und so ein Thoracic-Outlet-Syndrom begünstigen. Tritt ein TOS durch das Vorhandensein einer Halsrippe auf, spricht man auch vom Halsrippensyndrom. Es gibt auch unvollständige Halsrippen oder fibrose Bänder, die ähnlich wirken können. Andere knöcherne Anomalien wie eine ungewöhnliche Steilstellung oder Verknöcherung der ersten Rippe oder Exostosen (Knochenneubildungen) können ebenfalls den Raum einengen.
• Weichteil-Veränderungen: Eine Verdickung oder Verspannung der Halsmuskulatur (insbesondere der Skalenusmuskeln) kann die Durchtrittsstelle für Nerven und Gefäße verengen. Seltener kommen zusätzliche Muskelstränge (z. B. ein vierter Skalenusmuskel) oder feste Bindegewebsstränge vor, die den Plexus und die Gefäße einengen.
• Verletzungen und chronische Belastungen: Unfälle wie ein Schleudertrauma oder ein früherer Bruch des Schlüsselbeins können dazu führen, dass sich Narbengewebe oder Knochenfehlstellungen bilden, welche den Raum am Thoracic Outlet reduzieren. Chronische Überlastungen - etwa durch schwere Lasten auf den Schultern, intensives Krafttraining (z. B. Bodybuilding) oder repetitive Über-Kopf-Bewegungen - können zu muskulären Hypertrophien, kleinen Blutungen und Vernarbungen führen, die letztlich ebenfalls eine Einengung bewirken. Eine schlechte Körperhaltung (gekrümmte Schultern, „Rundrücken“) begünstigt das Auftreten ebenfalls.
• Tumore oder große Lymphknoten im oberen Brustkorb oder Achselbereich sind seltene Ursachen, können aber ebenfalls durch Raumeinnahme ein TOS provozieren.

Häufig liegt ein Zusammenspiel von Faktoren vor. Oft ist eine anlagebedingte Enge vorhanden (z. B. durch Halsrippe oder engen Halsraum), die dann durch Lebens- und Arbeitsgewohnheiten (Körperhaltung, muskuläre Belastung) weiter verschlimmert wird. Nicht jede nachweisbare Engstelle führt automatisch zu Beschwerden. Erst wenn es tatsächlich zu einer Reizung oder Schädigung der Nerven bzw. Gefäße durch Druck kommt, spricht man von einem Thoracic Outlet Syndrom.

Symptome des Thoracic-Outlet-Syndroms

Die Beschwerden beim Thoracic-Outlet-Syndrom können von Patient zu Patient variieren, abhängig davon, welche Struktur (Nerv oder Gefäß) hauptsächlich gedrückt wird und wo die Kompression auftritt. Allgemein betrifft TOS die obere Extremität und den Schulter-Nacken-Bereich. Typische Symptome sind:

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• Schulter-, Nacken- und Armschmerzen, oft verbunden mit Kribbeln, Taubheitsgefühlen oder einem Gefühl von Schwäche im Arm.
• Viele Betroffene berichten, dass die Beschwerden vor allem auftreten oder schlimmer werden, wenn der Arm gehoben wird - z. B. beim Haarewaschen oder bei Über-Kopf-Arbeiten.

Je nach TOS-Typ können unterschiedliche Symptom-Konstellationen auftreten:

• Neurogenes TOS (nTOS): Diese häufigste Form (rund 95% der Fälle) betrifft hauptsächlich die Nerven des Plexus brachialis. Typisch sind ausstrahlende Schmerzen vom Nacken über die Schulter in den Arm, oft bis in die Hand hinein. Insbesondere können Gefühlsstörungen (Kribbeln, Taubheit) an der ulnaren Seite der Hand auftreten, also im kleinen Finger und Ringfinger sowie an der Innenseite des Unterarms. Manche Patient:innen bemerken eine Schwäche in der Hand; in sehr schweren Fällen kann es zu einer leichten Atrophie (Rückbildung) der Handmuskulatur kommen. Die Schmerzen können stechend-brennend oder dumpf sein und sowohl bei Bewegung als auch in Ruhephasen auftreten. Oft bestehen die Symptome einseitig, können aber bei entsprechenden Belastungen auch beidseitig vorkommen. Kopfschmerzen oder Nackenschmerzen können begleitend auftreten, sind aber beim rein neurogenen TOS weniger prominent als die Armsymptome.
• Venöses TOS (vTOS): Ist vor allem die Vena subclavia (Schlüsselbeinvene) eingeengt, spricht man von einem venösen TOS. Dieses macht sich oft plötzlich bemerkbar, häufig nach intensiver Armnutzung (auch bekannt als „Effort-Thrombose“ oder Paget-von-Schroetter-Syndrom). Durch die Abflussstörung des Blutes können Schwellungen des betroffenen Arms, der Hand und Finger auftreten, begleitet von einem Spannungsgefühl. Die Haut kann bläulich verfärbt sein, und hervortretende Venen im Schulter- und Brustbereich sind möglich. Die Betroffenen verspüren oft ein Schweregefühl und Schwäche im Arm. Mitunter entsteht in der Vene ein Blutgerinnsel (Thrombose), was zu plötzlichen Schmerzen und Schwellungen führt. Dieses Szenario stellt einen akuten medizinischen Handlungsbedarf dar.
• Arterielles TOS (aTOS): Diese Form ist die seltenste (unter 5% der Fälle), aber potenziell die gefährlichste. Hier wird die Arteria subclavia (Schlüsselbeinarterie) abgeklemmt, meist durch eine knöcherne Anomalie wie eine ausgeprägte Halsrippe. Betroffene klagen über Durchblutungsstörungen im Arm und in den Händen: die Hand wird leicht kalt, blass und schnell müde bei Belastung. Es kann zu Schmerzen in den Fingern kommen, manchmal treten sogar kleine Geschwüre an den Fingern auf, weil die Blutversorgung nicht ausreicht. Die Finger können kribbeln oder taub werden. In Extremfällen könnten sich durch Turbulenzen in der eingeengten Arterie Blutgerinnsel bilden, die in die Hand oder selten ins Gehirn wandern und dort Gefäßverschlüsse verursachen. Solche Komplikationen sind jedoch sehr selten.

Charakteristisch für das Thoracic Outlet Syndrom ist, dass bestimmte Positionen oder Bewegungen der Arme die Symptome auslösen oder verstärken. So berichten viele, dass das Heben der Arme über den Kopf oder Zurückstrecken der Schultern unmittelbar zu Schmerz, Taubheit oder Schwäche führt. In Ruhe, insbesondere wenn man die Schultern entspannt und die Arme senkt, bessern sich TOS-Beschwerden oft wieder.

Unbehandelt kann ein chronisches TOS über lange Zeit zu dauerhaften Nervenschäden (mit anhaltender Schwäche oder Gefühlsverlust in der Hand) oder Gefäßschäden führen. So kann eine venöse Kompression wiederholt Thrombosen verursachen, und eine arterielle Kompression könnte Gefäßaussackungen (Aneurysmen) oder Gefäßverschlüsse begünstigen. Dies unterstreicht die Bedeutung einer rechtzeitigen Diagnose und Therapie.

Diagnose des Thoracic-Outlet-Syndroms

Die Diagnosestellung beim Thoracic-Outlet-Syndrom kann herausfordernd sein, da die Symptome vielfältig und nicht immer eindeutig sind. Wichtig ist zunächst eine gründliche Erhebung der Krankengeschichte: Der Arzt oder die Ärztin fragt nach den genauen Beschwerden, deren zeitlichem Verlauf und auslösenden Faktoren (z. B. welche Armhaltung die Symptome hervorruft). Anschließend erfolgt eine klinische Untersuchung, bei der gezielt auf neurologische Ausfälle und Durchblutungsstörungen geachtet wird.

Einige spezielle Provokationstests können Hinweise auf ein TOS geben. Beispiele sind:

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• Adson-Test: Der Patient dreht den Kopf zur betroffenen Seite und atmet tief ein, während der Arm nach hinten unten gestreckt wird. Ein Abschwächen des Radialpulses oder Auftreten von Symptomen (Kribbeln, Schmerz) gilt als Hinweis auf eine Kompression der Arterie durch die Skalenusmuskulatur oder eine Halsrippe.
• Roos-Test (Elevated Arm Stress Test): Beide Arme werden seitlich angehoben (90° Abduktion) und der Patient öffnet und schließt für etwa 3 Minuten rhythmisch die Hände. Treten Schmerzen, Taubheitsgefühle oder Schwäche auf, kann dies ein Zeichen für ein neurogenes TOS sein.
• Weitere Tests wie der Wright-Test (Hyperabduktion der Arme) oder der Kostoklavikular-Test (Schultern nach hinten unten drücken) werden ebenfalls angewandt und können die Symptome provozieren.

Allerdings sind diese klinischen Tests nicht 100% spezifisch - das heißt, sie können auch bei anderen Problemen positiv ausfallen. Deshalb dürfen sie immer nur in Kombination mit anderen Befunden bewertet werden.

Zur Bildgebung greifen Ärzt:innen häufig auf Röntgenaufnahmen und Kernspintomografie zurück. Ein Röntgenbild der Halswirbelsäule kann z.B. eine Halsrippe sichtbar machen oder degenerative Veränderungen ausschließen. Spezielle Duplex-Ultraschalluntersuchungen der Armgefäße, teils in unterschiedlichen Armstellungen, können zeigen, ob der Blutfluss durch bestimmte Positionen beeinträchtigt wird (z.B. Abdrücken der Arterie nachweisbar). Eine Magnetresonanzangiographie (MRA) oder Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel kann die Engstelle dreidimensional abbilden und eventuelle Gefäßschäden (wie Aneurysmen oder Verschlüsse) aufdecken. Gerade beim Verdacht auf venöses oder arterielles TOS ist eine Gefäßdarstellung in unterschiedlichen Armhaltungen oft sehr aufschlussreich.

Ergänzend können neurophysiologische Tests gemacht werden: Eine Elektroneurografie (ENG) bzw. Elektromyografie (EMG) prüft die Nervenleitgeschwindigkeit und Muskelfunktion, um festzustellen, ob und wo Nerven geschädigt sind. Diese Tests helfen, andere neurologische Ursachen (z.B. Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule oder Karpaltunnelsyndrom) abzugrenzen und zu bestätigen, dass tatsächlich eine Reizung der Nerven im Auslassbereich vorliegt.

Entscheidend ist das Gesamtbild: Die Kombination aus typischen Symptomen, auffälligen klinischen Tests und passenden Bildgebungsbefunden untermauert die TOS-Diagnose. Manchmal ist es notwendig, andere Fachbereiche hinzuzuziehen - etwa Neurolog:innen, um ähnliche Krankheitsbilder auszuschließen. Ist die Diagnose Thoracic Outlet Syndrom gesichert, kann im nächsten Schritt ein geeignetes Therapiekonzept erstellt werden.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Therapie des Thoracic Outlet Syndroms richtet sich nach der Art des TOS (neurogen vs. vaskulär), der Schwere der Symptome und den individuellen Befunden (z.B. Nachweis von Gefäßveränderungen). Grundsätzlich steht am Anfang meist ein konservativer Behandlungsversuch, bevor eine Operation erwogen wird - außer es liegen kritische Gefäßkomplikationen vor, die eine sofortige chirurgische Entlastung erfordern.

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Konservative Behandlung

Die wichtigsten Therapiebausteine sind:

• Physiotherapie und Haltungsschulung: Bei neurogenem TOS ist die konservative Therapie Mittel der ersten Wahl. Gezielte physikalische Therapie (Krankengymnastik) kann durch Dehnungs-, Kräftigungs- und Haltungsübungen den Brustkorb weiten und Platz für Nerven und Gefäße schaffen. Zum Beispiel werden die Muskulatur im Schultergürtel gestärkt und Haltungskorrekturen geübt, sodass die Schultern nach hinten unten gebracht werden und der costoclaviculäre Raum (zwischen erster Rippe und Schlüsselbein) entlastet wird. Auch Entspannungsübungen und Ergotherapie zur Anpassung von Alltagsbewegungen können helfen. Wichtig ist, dass solche Übungen von spezialisiertem Personal angeleitet werden - unsachgemäße oder übertriebene Dehnübungen könnten die Beschwerden sonst verschlimmern.
• Medikamentöse Behandlung: Zur Schmerzlinderung können Schmerzmittel empfohlen werden. Unterstützend kann ein Muskelrelaxans zur zusätzlichen Schmerzlinderung verschrieben werden. Auch Cortison-Spritzen in betroffene Halsmuskeln (Skalenus-Muskeln) werden eingesetzt.

Operative Behandlung

Ein chirurgischer Eingriff ist ebenfalls möglich.

• Entfernung einer Halsrippe: Falls eine zusätzliche Halsrippe festgestellt wird, die als ursächlich für die Beschwerden angesehen wird, kann diese entfernt werden.
• Resektion der ersten Rippe: Ist dies nicht der Fall, wird meist die 1. Rippe vollständig entfernt, um so mehr Platz für Nerven und Gefäße zu schaffen. Der Eingriff wird in der Klinik für Thoraxchirurgie am EvKB in der Regel minimalinvasiv durch den Brustkorb als videoassistierte Chirurgie durchgeführt. Hierbei können wir die anatomischen Strukturen exzellent darstellen und vor allen Dingen schonen. Gleichzeitig gibt diese Operationsmethode uns die Möglichkeit, die erste Rippe komplett zu entfernen. Außerdem besteht eine geringere Gefahr Nerven oder Gefäße im Bereich der Thoraxwand zu irritieren.

Bei ausgeprägten Symptomen von Nervenkompressionen und bei gefährlichen Gefäßeinengungen kann eine Entfernung der umgebenden Strukturen erforderlich sein, die für die Einengung verantwortlich sind, z.B. bestimmte Muskeln, zusätzliche verdickte Bänder, oder auch die erste Rippe. Gefäße müssen je nach Befund rekonstruiert, Engstellen eröffnet oder Gefäß-Nerven-Bündel druckentlastet werden, um dauerhaft Schmerz- und Bewegungsfreiheit zu erreichen. In manchen Fällen ist es auch notwendig, wenn arterielle Verschlüsse diagnostiziert wurden, einzelne Ganglien des sympathischen Nervensystems zu durchtrennen.

Behandlung des venösen und arteriellen TOS

Um das Risiko von Blutgerinnseln und Lungenembolien zu verringern, kann die Behandlung des venösen Thoracic-Outlet-Syndroms thrombolytische (gerinnselauflösende) oder gerinnungshemmende (blutverdünnende) Medikamente und eine Operation umfassen. In vielen Fällen wird der Patient vor der Operation durch eine katheterbasierte Methode mit gerinnselauflösenden Medikamenten behandelt und eine Antikoagulationstherapie (Blutverdünnungstherapie) begonnen. Gerinnselauflösende Medikamente werden verabreicht, um Blutgerinnsel aufzulösen. Die Medikamente werden direkt über einen Katheter, einen langen, schlanken Schlauch, der durch die Vene zu dem Bereich geführt wird, in dem sich das Blutgerinnsel befindet, verabreicht. Das Gerinnsel löst sich in der Regel innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen auf. In einigen Fällen muss der verengte Bereich der Vene mit einer Angioplastie (Öffnung der Vene mit einem Ballon) behandelt werden, um die Bildung weiterer Gerinnsel zu verhindern. Nach der Behandlung ist in der Regel auch eine Operation erforderlich. Ein chirurgischer Eingriff korrigiert die Verengung, die Probleme mit der Vene verursacht, und kann empfohlen werden, nachdem das Gerinnsel in der Vene wirksam mit aufgelöst, bzw. Patienten mit arteriellem Thoracic-Outlet-Syndrom müssen häufig operativ behandelt werden. In einem chirurgischen Eingriff kann die erste Rippe entfernt werden, um mehr Platz für die Gefäße und Nerven zu schaffen. Eine Operation kann auch durchgeführt werden, um strukturelle Probleme der Arterie zu beheben. Falls erforderlich, können vor der Operation gerinnselauflösende Medikamente verabreicht werden, um Blutgerinnsel aufzulösen. Die Medikamente werden direkt über einen Katheter, einen langen, schlanken Schlauch, der durch die Arterie zu dem Bereich geführt wird, in dem sich das Blutgerinnsel befindet, verabreicht. Das Gerinnsel löst sich in der Regel innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen auf. In einigen Fällen muss der verengte Bereich der Arterie mit einer Angioplastie (Öffnung der Arterie mit einem Ballon) behandelt werden, um die Bildung weiterer Gerinnsel zu verhindern.

Interkostalneuralgie als Differentialdiagnose

Es ist wichtig, das Thoracic-Outlet-Syndrom von anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen zu unterscheiden, wie z.B. der Interkostalneuralgie. Die Interkostalneuralgie ist ein Schmerzsyndrom, das die Zwischenrippennerven (Interkostalnerven) betrifft. Die Schmerzen können stechend, brennend oder ziehend sein und sich gürtelförmig um den Oberkörper legen. Sie können durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden, wie z.B. Verletzungen, Entzündungen, Muskelverspannungen oder Erkrankungen der Wirbelsäule.

Symptome der Interkostalneuralgie

Die Symptome einer Interkostalneuralgie sind stechende Schmerzen entlang der Rippen, die sich vor allem beim Atmen, bei Bewegung, Husten oder Druck auf den Brustkorb verstärken können. Die Schmerzen sind unterschiedlich stark und können die täglichen Aktivitäten erheblich beeinträchtigen. Zusätzlich können ein brennendes Gefühl, eine erhöhte Empfindlichkeit zwischen den Rippen sowie gelegentlich Muskelschwäche, Taubheitsgefühl oder Juckreiz im Rippenbereich auftreten.

Ursachen der Interkostalneuralgie

Interkostalneuralgie kann durch eine Vielzahl von Faktoren ausgelöst werden, darunter Schädigungen der Zwischenrippennerven, wie sie bei Rippenbrüchen oder chirurgischen Eingriffen am Brustkorb auftreten. Zudem können Erkrankungen wie Osteochondrose, Spondylitis, Pleuritis, Lungenkrankheiten, sowie neurologische Zustände wie Gürtelrose, Muskelverspannungen, oder selten Tumore und andere Erkrankungen im Brustbereich die Ursache sein.

Behandlung der Interkostalneuralgie

Zur Behandlung von Interkostalneuralgie kommen verschiedene Ansätze infrage, darunter Schmerzmittel, physikalische Therapien wie Wärmebehandlungen oder Elektrotherapie sowie Entspannungstechniken und Physiotherapie. Akupunktur und manuelle Therapien können ebenfalls Linderung verschaffen. Wichtig ist die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache, denn nur so lassen sich die Symptome effektiv bekämpfen. Eine fachärztliche Beratung hilft, die geeignete Therapieform zu bestimmen.

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