Hypotone Kreislaufregulationsstörungen, insbesondere im Zusammenhang mit Erkrankungen wie Multipler Sklerose (MS), stellen im Apothekenalltag ein häufiges Beratungsthema dar. Dieser Artikel beleuchtet die Rolle von Etilefrin bei der Behandlung von Hypotonie, seine Wirkungsweise, Anwendung und mögliche Alternativen.
Einführung in die Hypotonie
Die arterielle Hypotonie, definiert als systolischer Blutdruck unter 110 mm Hg bei Männern und unter 100 mm Hg bei Frauen, sowie ein diastolischer Blutdruck unter 60 mm Hg bei beiden Geschlechtern, wird oft nicht als eigenständige Krankheit betrachtet. Im Gegensatz zum Bluthochdruck wurde niedriger Blutdruck lange Zeit eher als eine "lebensverlängernde" Befindlichkeitsstörung angesehen. Allerdings hat sich insbesondere bei der Beurteilung der Symptome im Alter ein Paradigmenwechsel vollzogen. Neuere Studien zeigen, dass die Zunahme der Prävalenz für orthostatische Hypotonie im höheren Alter mit einem Anstieg der Häufigkeit von Gleichgewichtsstörungen, Stürzen und Ohnmachts- oder Angina-pectoris-Anfällen einhergeht.
Ursachen und Formen der Hypotonie
Hypotone Regulationsstörungen sind nicht altersabhängig, wobei eine angeborene Neigung zu niedrigem Blutdruck diskutiert wird. Niedriger Blutdruck ist bei Kindern und Jugendlichen in der Adoleszenz die am häufigsten zu beobachtende Kreislaufstörung. Eine sekundäre Hypotonie kann nach Operationen, langem Krankenlager oder als Folge von Grunderkrankungen wie Polyneuropathie (z.B. bei Diabetes mellitus, Morbus Parkinson, Multipler Sklerose oder zerebralen Insulten) auftreten. Auch Medikamente wie Betablocker, Nitrate, Diuretika, Psychopharmaka und Zytostatika können hypotone Kreislaufstörungen induzieren.
Die orthostatische Hypotonie ist eine unzureichende Anpassung des kardiovaskulären Systems an wechselnde Körperhaltungen, bei der es zu einem Blutdruckabfall beim Übergang vom Liegen zum Stehen kommt. Dies resultiert aus dem "Versacken" von Blut in den Beinen, was zu funktionellen Kreislaufregulationsstörungen führt.
Man unterscheidet verschiedene Formen der orthostatischen Störung:
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- Sympathikotone (hyperdiastolische) Form: Unzureichendes Ansprechen der venösen Kapazitätsgefäße auf Catecholamine.
- Hyposympathikotone Form: Gleich bleibende Herzfrequenz, verkleinerte Blutdruckamplitude.
- Asympathikotone (hypodiastolische) Form: Geringe Veränderung der Herzfrequenz, Abnahme sowohl des diastolischen als auch des systolischen Blutdrucks.
Symptome und Risiken der Hypotonie
Funktionelle, hypotone Kreislaufstörungen können eine Vielzahl von Symptomen bedingen, die weder spezifisch noch altersabhängig auftreten. Dazu gehören Gleichgewichtsstörungen, kurzzeitiger Bewusstseinsverlust, plötzlicher Kräfteverlust und Ohnmacht. Insbesondere bei älteren Personen erhöhen diese Symptome die Verletzungshäufigkeit und das Sturz- und Frakturrisiko. Neuere Studien zeigen, dass orthostatische Hypotonie nachhaltige Auswirkungen auf die Mortalitätsrate älterer Menschen sowie auf die Prävalenz der koronaren Herzkrankheit (KHK) und des Schlaganfalls hat.
Diagnostik der Hypotonie
Zur Diagnose hypotoner Regulationsstörungen werden verschiedene Methoden eingesetzt:
- Blutdruckmessung: Messung des Blutdrucks in sitzender Position am linken Oberarm in Herzhöhe.
- Schellong-Stehtest: Messung von Puls und Blutdruck im Liegen und Stehen zur Validierung des Verdachts auf eine hypotone Regulationsstörung.
- Kipptisch-Test: Ein passiver Orthostasetest, der objektive Messwerte liefert, indem Puls und Blutdruck in horizontaler Lage und nach Aufrichtung des Kipptisches erfasst werden.
Therapie der Hypotonie
Die Therapie der Hypotonie umfasst sowohl nicht-medikamentöse als auch medikamentöse Maßnahmen.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
- Hydrotherapeutische Maßnahmen: Wassertreten, kalte Armbäder, Wechselbäder und -duschen, Dampfbäder, Sauna sowie nasse und trockene Bürstenmassagen.
- Hochlagerung der Beine: Zur Förderung des venösen Rückflusses.
- Wadenmuskelgymnastik: Zur Aktivierung der Muskelpumpe und Unterstützung des venösen Rückflusses.
- Erhöhte Flüssigkeits- und Salzzufuhr: Zur Steigerung des Blutvolumens.
- Vermeidung von auslösenden Faktoren: Wie schnelles Aufstehen oder längeres Stehen.
- Kompressionsstrümpfe: Zur Unterstützung der Venenfunktion.
Medikamentöse Therapie mit Etilefrin
Bei der medikamentösen Therapie ist es wichtig, genau zu klären, wann welches Sympathomimetikum therapeutisch sinnvoll ist. Adrenerge und dopaminerge Wirkstoffe wie Etilefrin, Midodrin und Oxilofrin sind dann indiziert, wenn die systolischen und diastolischen Blutdruckwerte ohne deutlichen Anstieg des Herzminutenvolumens gleichzeitig abfallen.
Anwendung von Etilefrin:
Etilefrin wird angewendet bei:
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- Kreislaufregulationsstörungen mit Hypotonie
- Beschwerden im Stehtest (Schwindel, Schwächegefühl, Blässe, Schweißausbruch, Flimmern oder Schwarzwerden vor den Augen)
- Deutlichem Blutdruckabfall ohne kompensatorischen Anstieg der Herzfrequenz
Anwendungsart:
Die Einnahme von Etilefrin erfolgt als Tablette oder Tropfen, vorzugsweise vor Mahlzeiten. Die abendliche Einnahme sollte aufgrund der stimulierenden Wirkung vermieden werden.
Wirkmechanismus:
Etilefrin ist ein direkt und peripher wirkendes Sympathomimetikum, das an adrenerge Alpha- und Beta-Rezeptoren bindet und diese stimuliert.
- Alpha-1-Adrenozeptoren: Bewirken eine Vasokonstriktion durch Aktivierung der Gq-Protein-gekoppelten Signalkaskade.
- Beta-1-Adrenozeptoren: Aktivieren die Gs-Protein-vermittelte Adenylatcyclase am Herzen, was zu einer erhöhten Kontraktilität und Herzfrequenz führt.
- Beta-2-Adrenozeptoren: Können zu einer leichten Vasodilatation führen, wobei der blutdrucksteigernde Effekt überwiegt.
Insgesamt führt die alpha- und beta-adrenerge Stimulation zu einer Erhöhung des peripheren Widerstandes sowie des Herzzeitvolumens, was einen schnellen und anhaltenden Blutdruckanstieg bewirkt.
Pharmakokinetik:
- Nahezu vollständige enterale Aufnahme
- Absolute Bioverfügbarkeit: Tropfen ca. 55 %; Tabletten ca. 12 % (aufgrund ausgeprägtem First-Pass-Effekt in der Darmwand)
- Plasmaproteinbindung: ca. 23 %
- Elimination hauptsächlich renal: ca. 69-80 % als Konjugate und ca. 2 % unverändert
Dosierung:
Die Dosierung variiert je nach Präparat und Alter des Patienten. Es ist wichtig, die Fachinformation des jeweiligen Präparats zu beachten.
Nebenwirkungen:
Häufige Nebenwirkungen (≥10%) sind:
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- Kopfschmerzen
- Bauchschmerzen
- Verdauungsstörungen
Wechselwirkungen:
Es sind folgende Wechselwirkungen zu beachten:
- Blutdrucksteigerung durch Kombination mit anderen Sympathomimetika
- Herzfrequenzerhöhung mit Atropin
- Abschwächung oder Veränderung der Wirkung durch Alpha- und Beta-Blocker
- Beeinträchtigte Blutzuckersenkung bei Antidiabetika
- Erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen in Kombination mit herzwirksamen Glykosiden oder halogenierten Inhalationsanästhetika
- Wechselwirkung mit Thiamin (bei Tabletten)
Kontraindikationen:
Etilefrin darf nicht angewendet werden bei:
- Überempfindlichkeit gegen Etilefrin oder einen der sonstigen Bestandteile
- Kreislaufregulationsstörungen mit hypertoner Reaktion im Stehtest
- Hypertonie
- Schilddrüsenüberfunktion
- Phäochromozytom
- Engwinkelglaukom
- Entleerungsstörungen der Harnblase mit Restharnbildung
- Sklerotischen Gefäßveränderungen
- Koronarer Herzkrankheit (KHK)
- Dekompensierter Herzinsuffizienz
- Tachykarden Herzrhythmusstörungen
- Herzklappenstenosen und Stenosen der großen Arterien
- Hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie
- Erstes Trimenon der Schwangerschaft
- Stillzeit
Schwangerschaft und Stillzeit:
Etilefrin ist im ersten Schwangerschaftsdrittel kontraindiziert. Ab dem vierten Monat darf Etilefrin nur nach strenger ärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden. Während der Stillzeit darf Etilefrin nicht angewendet werden.
Verkehrstüchtigkeit:
Nebenwirkungen wie Schwindel können während der Behandlung auftreten, daher ist beim Führen von Fahrzeugen oder Bedienen von Maschinen Vorsicht geboten.
Anwendungshinweise:
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Diabetes mellitus, Schilddrüsenüberfunktion, erhöhtem oder erniedrigtem Kalium- oder Calciumspiegel, schweren Nierenerkrankungen, Cor pulmonale, Herzrhythmusstörungen oder anderen schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Alternativen:
Mögliche therapeutische Alternativen zu Etilefrin sind:
- Midodrin
- Fludrocortison
- Droxidopa
- Ephedrin
- Nicht-medikamentöse Maßnahmen (z. B. Kompressionsstrümpfe, Salz- und Flüssigkeitszufuhr)
Weitere medikamentöse Therapieansätze
- Dihydroergotamin (DHE): Kann bei Abfall des systolischen Blutdrucks unter gleichzeitigem Anstieg des diastolischen Blutdrucks und Zunahme der Herzfrequenz therapeutisch sinnvoll sein, ist aber aufgrund seiner Nebenwirkungen nur für die kurzzeitige Einnahme geeignet.
- Pflanzliche Kardiosedativa: Bei funktionell nervösen Herzbeschwerden und Tachykardien.
- Pflanzliche Kardiotonika: Bei hypotonen Dysregulationen mit rascher Ermüdung und orthostatischer Hypotonie.
Bedeutung der Apothekenberatung
Im Apothekenalltag ist es wichtig, Patienten mit hypotonen Kreislaufregulationsstörungen umfassend zu beraten. Dazu gehört die Erhebung der Krankengeschichte, die Überprüfung der aktuellen Medikation und die Empfehlung geeigneter nicht-medikamentöser und medikamentöser Maßnahmen. Bei auffällig schwankenden Blutdruckwerten oder bekannter Kreislauflabilität sollte eine ärztliche Konsultation angeraten werden, um differenzialdiagnostisch mögliche Ursachen abzuklären.
Sprechstundenbedarf in Hamburg
In Hamburg gibt es seit 2017 keine Richtgrößenprüfungen und Richtgrößenvereinbarungen mehr. Die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg gibt vor, was als Sprechstundenbedarf bestellt werden darf und was nicht. Dies wird von der Rezeptprüfstelle Duderstadt (RPD) kontrolliert. Arzneimittel sind grundsätzlich nur als schnell freisetzende Darreichungsformen Sprechstundenbedarf. Retardierte oder in ihrer Freisetzungsform modifizierte Arzneimittel und Kombinationspräparate sind in der Regel kein Sprechstundenbedarf. Ob Impfstoffe Sprechstundenbedarf sind oder als Rezept dem Patienten direkt verordnet werden müssen, entscheidet sich nach der Schutzimpfungsrichtlinie des Robert-Koch-Instituts (RKI).
Schwindel als Begleitsymptom
Schwindel kann ein Begleitsymptom von Hypotonie sein. Es ist wichtig, die Ursache des Schwindels abzuklären, da viele verschiedene Auslöser in Frage kommen können. Arzneimittel, die zur Besserung von Schwindel eingesetzt werden, bezeichnet man als Antiverginosa. Hierzu zählen verschreibungspflichtige Arzneistoffe wie Betahistin, Flunarizin und Cinnarizin sowie rezeptfreie Substanzen wie Dimenhydrinat, Ingwer und Ginkgo-Extrakte.
Fumarsäureester und Interferon beta bei Multipler Sklerose
Fumarsäureester und Interferon beta werden zur Behandlung der Multiplen Sklerose eingesetzt. Fumarsäureester wirken entzündungshemmend und immunmodulatorisch. Die dokumentierten Erfahrungen beziehen sich überwiegend auf die Anwendung von Dimethylfumarat bei Multipler Sklerose (MS). Aus diesen lässt sich bisher kein teratogenes Risiko beim Menschen ableiten. Patientinnen sollten schon bei Planung einer Schwangerschaft über ihre Therapie mit ihrem Facharzt bzw. Fachärztin sprechen. Eine Fumarsäureester-Behandlung kann bei MS und vermutlich auch bei Psoriasis bis zum positiven Schwangerschaftstest fortgesetzt werden.
Interferon beta wirkt immunmodulatorisch. Der vollständige Wirkungsmechanismus bei Multipler Sklerose (MS) ist noch nicht bekannt und wird derzeit erforscht. Die Erfahrungen zu Interferon beta beruhen auf einer großen schwedisch/finnischen Registerstudie, mehreren kleineren prospektiven Studien, auf retrospektiven Fallserien, dem brasilianischen und deutschen MS-Register und auf den publizierten Daten der Hersteller. Bei insgesamt mehr als 2000 exponierten Schwangerschaften ließ sich keine Teratogenität erkennen. Interferon beta-1b darf in der Schwangerschaft angewendet werden.