Fehldiagnose Demenz: Neurologische Ursachen und Differenzialdiagnostik

Einführung

Demenzerkrankungen sind durch den Abbau und Verlust kognitiver Funktionen gekennzeichnet, darunter Gedächtnis, Sprache, Orientierung und Urteilsvermögen, sowie durch einen fortschreitenden Verlust der Alltagskompetenzen. Dieser Prozess kann viele verschiedene Ursachen haben, was eine frühzeitige und präzise Diagnose unerlässlich macht. Die Ursache für den Abbau und Verlust der kognitiven Funktionen muss zwingend abgeklärt werden, um reversible Formen der Demenz frühzeitig zu identifizieren. Eine Fehldiagnose kann zu unnötiger Beunruhigung und falscher Behandlung führen, während eine rechtzeitige Diagnose den Betroffenen und ihren Familien helfen kann, sich auf die Zukunft vorzubereiten und geeignete Maßnahmen zu ergreifen.

Epidemiologie und Bedeutung der Früherkennung

Schätzungsweise leiden weltweit etwa 35,6 Millionen Menschen an Demenz, und diese Zahl wird bis 2050 auf 115,4 Millionen ansteigen. In Deutschland leben derzeit etwa 1,5 Millionen Menschen mit der altersabhängigen, häufigsten Demenzform, der Alzheimerkrankheit; 2050 wird sich diese Zahl vermutlich verdoppeln. Angesichts dieser steigenden Prävalenz ist es von entscheidender Bedeutung, Demenzerkrankungen frühzeitig zu erkennen und zu differenzieren, um eine angemessene Behandlung und Betreuung zu gewährleisten.

Diagnostischer Algorithmus und Basisdiagnostik

Entsprechend der S3-Leitlinie „Demenzen“ ist eine frühzeitige syndromale und ätiologische Diagnostik die Grundlage der Behandlung und Versorgung von Patienten mit Demenzerkrankungen und deshalb allen Betroffenen zu ermöglichen. Die Basisdiagnostik einer Demenzabklärung umfasst eine:

• Klinische und neuropsychologische Untersuchung
• Laboruntersuchung
• Liquordiagnostik mit Neurodegenerationsmarkern
• Zerebrale strukturelle Bildgebung

Diese umfassende Diagnostik ist wichtig, um insbesondere reversible Demenzen frühzeitig zu detektieren und die Ursache der jeweiligen Demenz zu identifizieren und dementsprechend zu behandeln.

Anamnese und Klinische Untersuchung

Für eine ätiologische Zuordnung ist eine genaue Eigen-, Fremd-, Familien- und Sozialanamnese unter Einschluss der vegetativen und Medikamentenanamnese unabdingbar. Aufgrund der Vielzahl an Erkrankungen, die zu einer Demenz führen können, sind folgende Untersuchungen erforderlich:

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• Körperlich internistisch: zum Beispiel kardiovaskuläre, metabolische und endokrinologische Erkrankungen.
• Neurologisch: zum Beispiel extrapyramidale Symptomatik (Parkinson-Symptome), das Gangbild (Normaldruckhydrozephalus), Paresen, Atrophien sowie Okulo- und Pupillomotorikstörungen.

Bei den psychischen Störungen ist vor allem auf Persönlichkeitsakzentuierungen und -änderungen, affektive Störungen, Wahn und Halluzinationen zu achten.

Kognitive Screening-Instrumente und Testpsychologische Testbatterien

Der wohl bekannteste Test ist der Mini-Mental-Status-Test (Mini-Mental-State-Examination, MMSE), der eigentlich zur raschen Schweregradeinteilung kognitiver Defizite bei Demenzverdacht entwickelt wurde. Neuere Verfahren, zum Beispiel der DemTec und der Montreal Cognitive Assessment Test (MoCA), zeigen eine höhere Sensitivität insbesondere zu Beginn der Erkrankung, decken mehrere kognitive Domänen ab und sind damit auch zur Differenzialdiagnose von Demenzen geeignet.

Im Vergleich zu den kognitiven Kurztestverfahren liefert eine ausführliche neuropsychologische Untersuchung Kennwerte über ein breiteres Spektrum kognitiver Funktionsbereiche und erlaubt damit eine differenzierte Erfassung selbst geringgradig ausgeprägter Defizite mit erheblich höherem Nutzen für die Früherkennung und differenzialdiagnostische Entscheidungen. Für die Demenzdiagnostik eignet sich die Testbatterie Neuropsychological Assessment Battery des CERAD-Plus (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease).

Serologische und Biochemische Diagnostik im Blut und Liquordiagnostik

Im Rahmen der Basisdiagnostik werden folgende Serum- beziehungsweise Plasmauntersuchungen empfohlen:

• Blutbild
• Elektrolyte (Na, K, Ca)
• Nüchtern-Blutzucker
• TSH
• Blutsenkung oder CRP
• GOT, Gamma-GT
• Kreatinin, Harnstoff und
• Vitamin B12.

Die Liquordiagnostik dient zum einen dem Ausschluss einer entzündlichen Gehirnerkrankung, zum anderen erlaubt sie eine Differenzierung zwischen primär neurodegenerativen Demenzerkrankungen und anderen Ursachen demenzieller Syndrome. Die kombinierte Bestimmung der Neurodegenerationsmarker einschließlich beta-Amyloid-1-42, beta-Amyloid-1-40, beta-Amyloid-Ratio, Gesamt-Tau und Phospho-Tau ist der Bestimmung nur eines einzelnen Parameters überlegen und zu empfehlen.

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Zerebrale Bildgebung

Die zerebrale strukturelle Bildgebung dient der Aufdeckung behandelbarer Ursachen einer Demenz (zum Beispiel Tumor, subdurales Hämatom, Normaldruckhydrozephalus) und der ätiologischen Differenzierung primärer Demenzerkrankungen. Bei Verfügbarkeit - und wenn keine Kontraindikationen vorliegen - sollte eine kraniale Kernspintomographie durchgeführt werden. Bei Unsicherheiten in der Differenzialdiagnostik stehen weitere funktionelle Bildgebungsverfahren, die Positronen-Emissions-Tomographie (PET), zur Verfügung (FDG-PET, Amyloid-PET und an manchen Zentren auch das Tau-PET).

Häufige Ursachen von Demenz und Differenzialdiagnose

Demenzen werden anhand ihrer klinischen Symptomatik und Zusatzdiagnostik ätiologisch zugeordnet. Die Ursachen der Demenzen sind mannigfaltig, die häufigsten sind die:

• Alzheimererkrankung
• Vaskuläre Demenz
• Gemischte Demenz
• Fronto-Temporale Demenz
• Demenz bei Morbus Parkinson
• Lewy-Körperchen-Demenz

Des Weiteren können Demenzen bei anderen neurodegenerativen Erkrankungen, bei Prionerkrankungen (zum Beispiel Creutzfeldt-Jakob-Krankheit), entzündlichen ZNS-Erkrankungen, Trauma, Hirntumoren oder metabolisch-toxischen Erkrankungen auftreten.

Alzheimer-Demenz

Die Alzheimer-Demenz ist die häufigste Form der Demenz und führt zu einer fortschreitenden und unumkehrbaren Zerstörung von Gehirnzellen. Die geistige Leistungsfähigkeit der Patient*innen nimmt stetig ab, dabei verändert sich auch die Persönlichkeit der Alzheimer-Kranken. Die Erkrankung verläuft typischerweise in drei Stadien:

• Leichte Alzheimer-Demenz: Vergesslichkeit, Gedächtnislücken, Stimmungsschwankungen, langsameres Reagieren, Schwierigkeiten beim Lernen neuer Dinge.
• Mittelschwere Alzheimer-Demenz: Aufgabe des Berufs und des Autofahrens, zunehmende Abhängigkeit von Unterstützung bei der Körperhygiene, Verlust der Orientierung, Sprachstörungen, Stimmungsschwankungen, Aggressionen, Depressionen.
• Schwere Alzheimer-Demenz: Vollzeitpflege und -betreuung erforderlich, Verlust der Fähigkeit, Familienmitglieder zu erkennen oder sich verbal zu verständigen, vermehrte körperliche Symptome wie Schwäche, Schluckstörungen, Inkontinenz, Bettlägerigkeit, Anfälligkeit für Infektionen.

Vaskuläre Demenz

Die vaskuläre oder gefäßbedingte Demenz ist eine Folge von Erkrankungen der Blutgefäße im Gehirn. Die Erkrankung der Hirngefäße führt zu Durchblutungsstörungen und damit zu einem Sauerstoffmangel im Hirngewebe. Wenn die Durchblutungsstörungen andauern, sterben die schlecht durchbluteten Gehirnregionen ab. Es kommt zu kognitiven Störungen, die einer Alzheimer-Demenz ähneln. Zusätzlich leiden Patient*innen mit vaskulärer Demenz häufig an körperlichen Beschwerden. Die häufigsten Ursachen für die vaskuläre Demenz sind hoher Blutdruck, Herzkrankheiten, Diabetes mellitus und Rauchen. Die Symptome können plötzlich, schleichend oder schrittweise auftreten, je nach Art der Schädigung im Gehirn.

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Frontotemporale Demenz (FTD)

Die frontotemporale Demenz ist eine Erkrankung, bei der in erster Linie Nervenzellen im Stirnhirn (Frontallappen) und im Schläfenlappen (Temporallappen) untergehen. Menschen mit einer frontotemporalen Demenz haben vor allem ein verändertes Sozialverhalten. Sie können ihr Verhalten schlechter kontrollieren als Gesunde. Die frontotemporale Demenz beeinträchtigt darüber hinaus das Sprachverständnis der Patientinnen. Im Vergleich zu anderen Demenzformen bricht die frontotemporale Demenz häufig sehr früh im Leben der Patientinnen aus. Die ersten Symptome der frontotemporalen Demenz treten meist im Alter zwischen 40 und 65 Jahren auf.

Charakteristisch für die bvFTD sind zunehmende Wesens-​ und Verhaltensänderungen, die sich im Sinne einer Enthemmung, aber auch in Form einer zunehmenden Antriebsarmut bis hin zur Einstellung jeglicher Aktivitäten einschließlich des Sprechens darstellen können. Im sozialen Kontakt zeigt sich meist schon früh ein Verlust von Umgangsformen mit Distanzlosigkeit, gesteigerter Impulsivität und Reizbarkeit bis hin zu offener Aggressivität, es kann aber zu sozialem Rückzug mit Verlust von Mitgefühl und Einfühlungsvermögen sowie affektiver Verflachung kommen. Typisch ist auch die Entwicklung von repetitiven, formstarr und zwanghaft anmutenden Bewegungsmustern und Aktivitäten, die sich auch sprachlich in Form von Stereotypien und Manierismen niederschlagen können. Häufig zu beobachten sind Änderungen der Essgewohnheiten mit übermäßiger Nahrungsaufnahme und der Entwicklung einer Vorliebe für Süßigkeiten und Kohlenhydrate, aber auch Verzehr von (ungenießbaren) Gegenständen.

Die frontotemporale Demenz (FTLD) ist im Vergleich zur Alzheimer-Demenz eher selten. Die FTLD macht nur etwa 3 bis 9 Prozent aller Demenzen aus (Alzheimer-Demenz etwa 65 Prozent). Betrachtet man nur die präsenilen Erkrankungen, ist die FTLD allerdings häufig. Laut Schätzungen sind in der Altersgruppe der 45- bis 65-Jährigen 10 bis 30 von 100 000 Personen betroffen. In Deutschland sollen es mindestens 30 000 Patienten sein. Der Krankheitsbeginn liegt bei durchschnittlich 60 Jahren, mit einer großen Spannbreite von 21 bis 83 Jahren.

Je nachdem wo die Atrophie beginnt, treten unterschiedliche Symptome auf. Bei der behavioralen Variante kommt es bei manchen Patienten schon früh zu einer Enthemmung. Die Betroffenen verhalten sich sozial unangemessen, vernachlässigen Umgangsformen oder handeln impulsiv und unbedacht. Als weiteres charakteristisches Anzeichen bemerken die Angehörigen, dass der Mensch antriebslos und gleichgültig gegenüber Familie, Freunden und der Arbeit wird. Andere reagieren schneller gereizt und aggressiv. Äußerlich wirken die Kranken oft depressiv; auf die Veränderungen angesprochen reagieren sie verständnislos. Eine Krankheitseinsicht fehlt zumeist. Die Mimik der Mitmenschen können sie nicht mehr richtig deuten. Auch führen manche Betroffene schon früh stereotype, zwanghaft anmutende oder ritualisierte Verhaltensweisen durch. Häufig ändert sich das Essverhalten. Die Patienten verzehren beispielsweise massenhaft Süßes oder wollen Nicht-Essbares, zum Beispiel Plastikteile, essen. Eine Fixierung auf Alkohol führt teilweise zur Fehldiagnose »neuer Alkoholiker«.

Anders äußert sich die semantische ­Demenz (SD). Sie geht mit einem verminderten Wortschatz einher, die Patienten vergessen die Bedeutung von Wörtern, Namen und Objekten. Zudem können sie Gesichter nicht mehr erkennen. Verhaltensauffälligkeiten wie Egoismus, fehlende Empathie oder Geiz sind ebenfalls charakteristisch, treten jedoch oft nicht gleich zu Beginn der Erkrankung auf. Patienten mit progredienter nicht-flüssiger Aphasie (PNFA) wirken (für Laien) wie nach einem Schlaganfall. Sie haben ausgeprägte Wortfindungsstörungen, sprechen angestrengt mit langen Pausen und machen grammatikalische Fehler. Häufig stottern sie oder können Worte und Sätze nicht korrekt nachsprechen. Neben dem Sprechen bereiten auch das Lesen und Schreiben zunehmend Probleme. Anfangs ist das Sprachverständnis noch intakt. Da die Patienten ihre Krankheit erfassen, leiden sie häufig unter Depressionen.

Kennzeichnend für die drei Unterformen der primär progredienten Aphasie sind sprachsystematische Beeinträchtigungen. Im Vordergrund der nicht-​flüssigen Variante der PPAstehen dabei grammatikalische Fehler in Wort und Schrift, angestrengt stockendes, wenig moduliertes Sprechen mit inkonsistenten Lautfehlern (Sprechapraxie) sowie ein beeinträchtigtes Verständnis syntaktisch komplexer Sätze. Das Einzelwortverständnis ist dagegen wie auch das Objekt-​ bzw. Bedeutungswissen zunächst erhalten. Die semantische Variante der PPAist gekennzeichnet durch Benennstörungen und ein gestörtes Einzelwortverständnis, beim Schreiben und Lesen kommt es oft zu lautsprachlichen Fehlern (z. B. Tahl statt Tal). Die Betroffenen sprechen mit unauffälliger Sprechmelodie flüssig und grammatikalisch korrekt, die Äußerungen sind aber zunehmend inhaltsarm und durchsetzt von Floskeln, das Objektwissen ist meist schon früh beeinträchtigt. Bei der logopenischen Variante der PPA kommt es zu Wortfindungsstörungen, häufigen Sprachpausen bei der Wortsuche und Problemen beim Wiederholen von Sätzen oder Satzteilen., auch zu Lautersetzungen beim Sprechen (z. B. Taum statt Baum) Verletzungen grammatikalischer Regeln treten, wenn überhaupt, zunächst nur in sehr milder Form auf, Suchbewegungen bei Aussprache im Sinne einer Sprechapraxie, wie sie bei der nfPPA zu beobachten sind, finden sich nicht.

Lewy-Körperchen-Demenz

Die Lewy-Körperchen-Demenz ähnelt der Alzheimer-Krankheit sehr stark, wodurch sie schwer voneinander zu unterscheiden sind. Kennzeichnend für eine Lewy-Körperchen-Demenz sind starke Schwankungen der geistigen Leistungsfähigkeit und der Aufmerksamkeit, optische Halluzinationen, die oft sehr detailreich sind, und leichte Parkinsonsymptome (unwillkürliches Zittern der Hände, Steifigkeit der Bewegungen. Es müssen aber nicht alle Symptome auftreten! Außerdem kommt es häufig zu Stürzen oder kurzen Bewusstlosigkeiten.

Demenz bei Morbus Parkinson

Das Hauptsymptom der Parkinson-Krankheit besteht in einer chronischen Verlangsamung aller Bewegungsabläufe, einer Unfähigkeit neue Bewegungen zu initiieren und einer Störung der Feinmotorik (sogenannte Hypokinese). Obwohl bei den Patienten keine wirklichen Lähmungen vorliegen, kann die Bewegungsstörung so schwere Ausmaße annehmen, dass die Betroffenen völlig bewegungslos und starr erscheinen (sogenannte Akinese). Der Gang ist vornübergebeugt und kleinschrittig, die Mimik wirkt starr und ausdruckslos. Bei vielen Kranken tritt darüber hinaus in Ruhe ein charakteristisches Zittern (sogenannter „Pillendreher“-Tremor) und bei der neurologischen Untersuchung eine typische Steifigkeit der Arme und Beine (sogenannter Rigor) in Erscheinung. Gleichwohl kann sich bei ca. einem Drittel der Betroffenen im späten Stadium zusätzlich eine Demenz herausbilden.

Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

Die Creutzfeldt-Jakob Krankheit tritt als sehr rasch (6-12 Monate) fortschreitende Demenz in Erscheinung, die typischerweise von motorischen Störungen in Form von Myoklonien (= ausgeprägte unwillkürliche Muskelzuckungen) und Ataxie (= ausgeprägte Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen) begleitet ist. Charakteristische Veränderungen im Elektro-Enzephalogramm (EEG) helfen, die Diagnose zu sichern. Die Creutzfeldt-Jakob Krankheit gilt als menschliche Variante des sogenannten „Rinderwahnsinns“ (BSE) und kommt beim Menschen sowohl als „sporadische“ Form (ohne eindeutige Verursachung), als erbliche aber auch als durch Infektion erworbene Form vor.

Korsakow-Syndrom

Das Korsakow-Syndrom (auch: amnestisches Syndrom) tritt insbesondere als ausgeprägte Merkfähigkeitsstörung in Erscheinung. Die Betroffenen haben die Fähigkeit verloren, neue Informationen zu speichern (sogenannte anterograde Amnesie) und entwickeln gleichzeitig die Tendenz, die entstehenden Gedächtnislücken und Orientierungsstörungen mit bisweilen frei erfundenen Geschichten zu füllen (sogenannte Konfabulation). Die häufigste Ursache des Korsakow-Syndroms ist ein jahrelanger übermäßiger Alkoholkonsum.

Chronische Traumatische Enzephalopathie (CTE)

Die Chronische Traumatische Enzephalopathie (CTE) ist eine seltene fortschreitende degenerative Erkrankung des Gehirns. Betroffen sind Menschen - häufig Sportler -, die wiederholten leichtgradigen Schädeltraumen ausgesetzt waren (vor allem Schlägen und Stößen gegen den Kopf), auch wenn deren Auswirkungen unterhalb der Schwelle zur Gehirnerschütterung geblieben sind.

Reversible Demenzen

Es ist wichtig zu beachten, dass nicht alle Demenzen irreversibel sind. Ein kleiner Teil der Demenzen beruht auf Erkrankungen, die nicht direkt das Gehirn betreffen. Hierzu gehören beispielsweise manche Stoffwechselerkrankungen, Vitaminmangelerscheinungen oder chronische Vergiftungen. Diese Grunderkrankungen können häufig behandelt und manchmal sogar geheilt werden. In diesen Fällen kann eine Demenz auch umkehrbar, also reversibel sein.

Pseudodemenz

Bei etwa fünf bis zehn Prozent der Betroffenen liegt eine Depression vor, die oft als Demenz fehlinterpretiert wird, da eine Depression auch kognitive Defizite verursachen kann. Dieser Zusammenhang ist vielen Patienten nicht bewusst. Wenn aber eine Depression die Ursache der kognitiven Defizite ist, nennt man das Pseudodemenz. Das bedeutet: Der Patient hat dieselben Symptome wie bei einer Demenz, der Grund dafür ist aber eine andere Erkrankung.

Fehldiagnosen und ihre Vermeidung

Da die Symptome verschiedener Demenzformen überlappen können, sind Fehldiagnosen nicht ungewöhnlich. Insbesondere bei der FTLD werden häufig zunächst Fehldiagnosen wie Depression, Schizophrenie, Manie oder Alkoholsucht gestellt. Um Fehldiagnosen zu vermeiden, ist eine sorgfältige Anamnese, klinische Untersuchung und Zusatzdiagnostik erforderlich. Bei ersten Verdachtsmomenten oder zweifelhafter Diagnose kann das Apothekenteam den Betroffenen und ihren Angehörigen auch eine Gedächtnissprechstunde empfehlen.

Therapieansätze

Die Therapie der Demenz orientiert sich an der jeweiligen Ursache und dem Stadium der Erkrankung. Bei der Alzheimer-Demenz und der gemischten Demenz setzt sich die Leitlinien- und stadiengerechte pharmakologische Therapie zusammen aus der Behandlung der Kernsymptomatik der Demenz und, falls notwendig, einer Behandlung von psychischen und Verhaltenssymptomen. Die Acetylcholinesterase-Hemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin sind wirksam in Hinsicht auf die Fähigkeit zur Verrichtung von Alltagsaktivitäten, auf die Besserung kognitiver Funktionen und auf den ärztlichen Gesamteindruck bei der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz. Memantin ist wirksam auf die Kognition, Alltagsfunktion und den klinischen Gesamteindruck bei Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz.

Die Therapie der vaskulären Demenz orientiert sich an der Behandlung relevanter vaskulärer Risikofaktoren und Grunderkrankungen, die zu weiteren vaskulären Schädigungen führen können. Für die Frontotemporale Demenz und die Lewy-Körperchen-Demenz steht keine evidenzbasierte Therapieempfehlung zur Verfügung. Bei der Demenz für die Parkinsonkrankheit kann Rivastigmin empfohlen werden. Psychosoziale Interventionen sind zentraler und notwendiger Bestandteil der Betreuung von Menschen mit Demenz und der Angehörigen. Sie umfassen unter anderem kognitives Training, kognitive Stimulation, Ergotherapie, Realitätsorientierung, körperliche Aktivierung, multisensorische Verfahren und angehörigenbezogene Interventionen.

Ausblick

Obwohl es bisher für primäre Demenzerkrankungen keine Heilungsmöglichkeit gibt, gibt es Entwicklungen, die hoffen lassen. Man hat in vergangenen Jahren viel dazugelernt, was den Erkrankungen zugrunde liegt, zum Beispiel der Mangel an bestimmten Überträgerstoffen. Es gibt große Fortschritte beim Verständnis des Pathomechanismus - das ist die Voraussetzung dafür, irgendwann medikamentöse Therapien zu entwickeln. Ferne Silberstreifen am Horizont sind laut Dr. Linn zurzeit intensiv beforschte immuntherapeutische Ansätze.

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