Fokale neurologische Symptome bei Migräne: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Migräne ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen weltweit, von der etwa 10 bis 15 Prozent der Erwachsenen betroffen sind. In Deutschland sind schätzungsweise 8 Millionen Menschen betroffen, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Migräne ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die als transiente Funktionsstörung des Gehirns charakterisiert werden kann. Sie äußert sich primär durch wiederkehrende Kopfschmerzattacken, die häufig mit neurologischen und vegetativen Begleitsymptomen einhergehen.

Arten von Migräne

Es gibt verschiedene Arten von Migräne, darunter:

• Episodische Migräne (ohne Aura): Mindestens fünf Attacken, die 4-72 Stunden anhalten und von mindestens zwei der folgenden Symptome begleitet werden: einseitige Lokalisation, pulsierender Charakter, mittlere oder starke Schmerzintensität, Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten. Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines von Übelkeit und/oder Erbrechen, Photophobie und Phonophobie.
• Episodische Migräne (mit Aura): Mindestens zwei Attacken mit vollständig reversiblen Aurasymptomen wie Sehstörungen, Sensibilitätsstörungen, Sprachstörungen, motorische Störungen, Hirnstammsymptome oder retinale Symptome. Mindestens drei der folgenden Merkmale müssen vorliegen: allmähliche Ausbreitung der Aura über ≥5 Minuten, zwei oder mehr Aurasymptome treten nacheinander auf, jedes Aurasymptom dauert 5-60 Minuten an, mindestens ein Aurasymptom ist einseitig, mindestens ein Aurasymptom ist positiv, die Aura geht mit Kopfschmerzen einher oder wird innerhalb von 60 Minuten von Kopfschmerzen gefolgt.
• Chronische Migräne: Kopfschmerz (migräneartig oder spannungsartig) an ≥15 Tagen/Monat seit >3 Monaten. An ≥8 Tagen/Monat müssen die Kriterien für Migräne ohne Aura oder mit Aura erfüllt sein.

Symptome der Migräne

Migräne kann sich ankündigen. Bei etwa 15 Prozent der Patienten tritt eine Aura auf, die durch reversible, fokale neurologische Symptome wie visuelle Phänomene (z. B. Flimmerskotom, Fortifikationen), sensible Störungen (z. B. einseitige Sensibilitätsstörungen, Ausbreitung über Finger, Hand, Arm, Gesichtshälfte, Zunge, Zahnfleisch) oder Sprachstörungen (z. B. Wortfindungsstörungen, Sprachverständnisstörungen) gekennzeichnet ist.

Die Kopfschmerzen sind typischerweise einseitig, pulsierend und von mittlerer bis starker Intensität. Sie können von Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Lärmempfindlichkeit und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen begleitet sein. Die Intensität der Attacken kann von Attacke zu Attacke stark variieren. Nach der Schmerzphase fühlen sich viele Patienten erschöpft, leiden unter Konzentrationsschwierigkeiten oder allgemeiner Schwäche.

Weitere mögliche Symptome sind:

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• Prodromalphase: Stunden bis zu einem Tag vor Einsetzen der Migräne können Heißhunger, Müdigkeit, Überempfindlichkeit, Unruhe, Konzentrationsminderung und Durst auftreten.
• Kopfschmerzdauer: 4 - 72 Stunden
• Schmerzcharakter: Meist drückender Charakter, bei stärkeren Kopfschmerzen häufig pulsierend und klopfend. Der Schmerz wird aber auch als ziehend oder stechend beschrieben.
• Lokalisation: Typisch ist ein einseitiges Auftreten, ausbreitend häufig vom Nacken nach vorne ziehend. Hauptmanifestation über der Stirn, Schläfe und Auge. Der Schmerz kann auch im Nacken lokalisiert bleiben oder von der Schläfe in das Gesicht ziehen. Beidseitiges Auftreten ist in 10-15% der Fälle möglich.
• Intensität: Mittlere bis starke Intensität typisch (NAS 5-10/10). Auch leichte Intensität möglich.
• Verstärkung: Verstärkung der Kopfschmerzen durch leichte körperliche Aktivität (Treppensteigen, Aufstehen aus dem Liegen).
• Begleitsymptomatik: Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen möglich. Empfindlichkeit auf Licht, Geräusche oder Geruch, gelegentlich auch sensible Reize wie Berührung.

Ursachen der Migräne

Die Ätiopathogenese der Migräne ist multifaktoriell. Meist müssen mehrere Faktoren zusammenkommen, damit ein Migräneanfall ausgelöst wird. Migräne wird durch eine erhöhte Reizverarbeitung und Entzündungsreaktion im Gehirn ausgelöst. Triggerfaktoren wie Stress, Schlafmangel, Wetterumschwünge oder bestimmte Lebensmittel können eine Attacke begünstigen, sie sind aber nicht die Ursache.

Migränepatienten weisen keine strukturellen Veränderungen des Gehirns auf; der anatomische Aufbau des Gehirns ist unauffällig. Allerdings zeichnet sich das Nervensystem von Migränepatienten durch eine erhöhte Reizverarbeitung aus, die vermutlich genetisch bedingt ist. Sensorische Reize wie plötzliche, intensive oder vielfältige Stimuli können eine übermäßige Aktivierung der Nervenzellen hervorrufen. Diese Überaktivierung führt zu einem erhöhten Energieverbrauch in den Nervenzellen, wodurch die Energiereserven erschöpft werden. Im Verlauf einer solchen Fehlregulation werden entzündliche Mediatoren im Bereich der Arterien der Hirnhäute freigesetzt. Diese Substanzen bewirken eine erhöhte Empfindlichkeit der Hirnhäute gegenüber äußeren Reizen. Dies erklärt den typischen pochenden und pulsierenden Schmerz während einer Migräneattacke, der durch jeden Pulsschlag oder jede Kopfbewegung verstärkt wird.

Es gibt eine starke erbliche Komponente in der Ätiologie der Migräne, diese ist aber noch nicht vollständig verstanden. In einer Studie wurden 38 genetische Regionen, die mit Migräne in Verbindung stehen, identifiziert. In einer anderen Studie wurde untersucht, wieso Frauen häufiger mit Migräne diagnostiziert werden, als Männer. Hierbei wurden die weiblichen Geschlechtshormone und die genetischen Unterschiede genauer betrachtet.

Provokationsfaktoren

Es gibt eine Reihe von Faktoren, die Migräneattacken auslösen können, darunter:

• Entspannung nach Stress (typisch am Wochenende!)
• Stress
• Alkohol
• Hormonelle Änderungen (Kontrazeption, Menses, Schwangerschaft)
• Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
• Wetter

Diagnose der Migräne

Die Diagnose der Migräne erfolgt hauptsächlich symptomatisch durch Patientenbeschreibung. Die Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IGK) für die Diagnose von Migräne ohne/mit Aura müssen beachtet werden. In einigen Fällen können bildgebende Untersuchungen (z.B. MRT) durchgeführt werden, um andere Ursachen für die Kopfschmerzen auszuschließen.

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Bei einer untypischen Migräne weichen die Symptome von den herkömmlichen Merkmalen der Migräne ab. Wenn Patienten sich mit dem Leitsymptom „Kopfschmerz“ vorstellen, ist es für Ärzte wichtig, andere Ursachen für den Schmerz auszuschließen. So wird der neurologische Status erhoben, bei dem die Funktion des Nervensystems überprüft wird. Die „trigeminalen Nervenaustrittspunkte“ sind Stellen am Kopf, an denen der Trigeminusnerv, der oft bei Kopfschmerzen beteiligt ist, austritt. Ein weiterer wichtiger Bereich ist die Beweglichkeit der Halswirbelsäule (HWS). Einschränkungen hier können ebenfalls Kopfschmerzen verursachen. Ebenso wird die „perikranielle Muskulatur“, also die Muskulatur rund um den Schädel, auf Druckschmerzhaftigkeit überprüft. Die Gesundheit des Mundes ist ebenfalls wichtig. Daher wird eine Beurteilung der Schleimhäute und des Zahnstatus vorgenommen.

Differentialdiagnose

Bei Migräne, besonders bei jenen mit sichtbaren Symptomen oder untypischen Verläufen, müssen andere Erkrankungen berücksichtigt werden. Dazu gehören:

• Spannungskopfschmerz: Ein dumpfer, allumfassender Schmerz, ohne Übelkeit oder sichtbare Symptome.
• Clusterkopfschmerz: Sehr starker Schmerz, aber kürzer und immer auf derselben Seite. Begleitet von Symptomen wie tränende Augen.
• Meningitis: Begleitet von Fieber, schlechtem Allgemeinbefinden und Steifheit des Nackens.
• Schlaganfall oder Gehirnblutung: Plötzlicher Beginn, oft mit Halbseitenschwäche, ohne Überempfindlichkeit gegenüber Licht oder Lärm.
• CADASIL: Migräneartige Kopfschmerzen
• HaNDL-Syndrom: Rezidivierende Kopfschmerzen mit passageren neurologischen Symptomen, Lymphozytose im Liquor, meist junge Patienten (m>w, < 40 Jahre)
• Idiopathisch intrakranielle Hypertension (Pseudotumor cerebri): Fluktuierende migräneartige Kopfschmerzen, Tinnitus, Photopsien, Schwindel
• Arteriitis temporalis: Ältere Patienten
• Sinusvenenthrombose: Zunehmende Kopfschmerzen, fokal neurologische Defizite
• Sinusitis
• ZNS-Tumoren: Selten! Meist epileptische Anfälle oder fokal neurologische Defizite
• Dissektionen der Arteria carotis oder vertebralis

Behandlung der Migräne

Die Behandlung hängt von der Schwere und Häufigkeit der Anfälle ab. Es gibt Ansätze zur akuten Behandlung während eines Anfalls und präventive Maßnahmen, um die Anzahl und Schwere der Anfälle zu reduzieren. Die Behandlung von Migräne erfordert eine Kombination aus medikamentösen und verhaltenstherapeutischen Ansätzen, da die Lebensführung die Häufigkeit und Stärke der Anfälle maßgeblich beeinflussen kann.

Akutbehandlung

• Leichte bis mittelstarke Migräneattacken: NSAR (Nichtsteroidale Antirheumatika) wie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac-Kalium oder eine Kombination aus ASS, Paracetamol und Koffein.
• Mittelschwere bis schwere Migräneattacken: Triptane wie Sumatriptan oder Almotriptan. Sie können auf verschiedene Weisen verabreicht werden - von Tabletten über Nasensprays bis hin zu Injektionen. Besonders wirksam ist die subkutane Gabe von Sumatriptan.
• Antiemetika: Zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen während der Migräneattacke, z.B. Metoclopramid oder Domperidon.
• Schmerzmedikation intravenös: Methylprednisolon, ASS, Metamizol
• Schmerzmedikation subkutan: Sumtriptan s.c.
• Schmerzmedikation nasal: Zolmitriptan 5mg, Sumatriptan
• Nichtmedikamentöse Therapie: Nerivio®- Neuromodulationssystem (Neuromodulations-Armband zur Aktivierung der natürlichen Schmerzhemmung nach dem REN-Prinzip)

Patienten, die einen Arzt zur Behandlung ihrer Migräneattacken rufen oder eine Notfallambulanz aufsuchen, haben zuvor meist orale Medikamente ohne Erfolg eingesetzt. Daher liegen für die Notfallbehandlung in erster Linie Studien zu parenteral applizierten Substanzen vor. Eingesetzt werden können: ASS i. v., Triptane s. c., Metoclopramid i. v. (sowie andere Dopaminantagonisten), Metamizol i. v. und beim Status migraenosus Steroide oral oder i.

Prophylaxe

Eine Migräneprophylaxe ist indiziert bei:

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• Mehr als 4 Migränetage/Monat
• Lange Dauer der Kopfschmerzattacken (über Tage)
• Unzureichende Wirkung der Akutmedikation

Die Entscheidung über die Indikation zur Prophylaxe erfolgt individuell. Es stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, z.B. Beta-Blocker (Metoprolol), Flunarizin, Topiramat oder Amitriptylin. Weitere nichtmedikamentöse Therapien zur Vorbeugung einer Migräne sind die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Biofeedback-Verfahren, Akupunktur sowie gegebenenfalls eine Verhaltenstherapie.

• Prophylaxe bei menstrueller Migräne: Gabe der genannten Medikamente während der Menses bzw. der Kopfschmerzepisode, Östrogensubstitution (Salbe/ Pflaster/ Tablette), Naproxen, Frovatriptan, Naratriptan, Sumatriptan, durchgehende Einnahme der oralen Kontrazeption
• Prophylaxe in der Schwangerschaft: Magnesium (wirkt zudem wehenhemmend), Metoprolol (möglichst niedrige Dosis wählen), Amitriptylin (sehr strenge Indikationsstellung)

Medikamente, die während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden müssen

• Akuttherapie: Medikation wenn möglich selten einsetzen, niedrig wirksamste Dosis.
  • Paracetamol: Emryotoxische Wirkung äußerst gering, nur fraglich
  • Ibuprofen: Im ersten und zweiten Trimenon Gabe möglich. Keine Gabe im dritten Trimenon (Vorzeitiger Verschluß des Ductus arteriosus)
  • Acetylsalicylsäure: Bis zur 28 SSW. strenge Indikationsstellung, danach Gabe vermeiden!
  • Triptane: Bisher beste Datenlage für Sumatriptan. Sehr gute Datenlage für das erste Trimenon. Bisher keine Anhaltspunkte einer embryotoxischen Wirkung. Alternativ Rizatriptan. Gabe nur bei Therapieresistenz unter Paracetamol oder Ibuprofen.
  • Steroide: Soweit bekannt keine embryotoxische Wirkung. Gabe bei länger anhaltenden Migräneattacken. Prednison (-olon) per os oder intravenös
  • Antiemetika: Dimenhydrinat oder Metoclopramid (2. Wahl)
• Prophylaxe: Magnesium: Wirkt zudem wehenhemmend. Metoprolol: Möglichst niedrige Dosis wählen. Amitriptylin: Sehr strenge Indikationsstellung (o.g. Anamnese!)

Wichtige Hinweise zu hormoneller Kontrazeption und Migräne

• Orale Kontrazeption: Patientinnen über möglicherweise minimal erhöhtes Schlaganfallrisiko aufklären (bei Vorliegen einer Migräne mit Aura).
• Migräne ohne Aura: Bisher keine sicheren Daten hinsichtlich eines erhöten Schlaganfallrisikos bei Einnahme oraler Kontrazeptiva. Gabe von Kombinationspräparaten (Östrogen und Gestagen) möglich.
• Migräne mit Aura: Möglicherweise minimal erhöhtes Schlaganfallrisiko. Patientinnen über potentiell erhöhtes Risiko aufklären. Kombinationspräparate möglich, jedoch erhöhte Vorsicht.

Nicht-medikamentöse Behandlung

Die nicht-medikamentöse Behandlung der Migräne umfasst eine Vielzahl von Ansätzen, die präventiv und unterstützend eingesetzt werden können. Stressbewältigung, Entspannungstechniken und kognitive Verhaltenstherapie können helfen, die Lebensqualität zu verbessern. Sportliche Betätigung wirkt sich deutlich positiv auf die Stärke, die Häufigkeit und die Dauer einzelner Migräneattacken von Patienten aus. Vor allem der Sport im aeroben Herzfrequenzbereich zur Steigerung der Ausdauer, zum Beispiel durch ein ausreichend effizientes Lauftraining, soll hierfür in besonderem Maße geeignet sein.

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