Funktionelle neurologische Störungen (FNS) verursachen echte Symptome ohne klare organische Ursache. Oft liegen seelische Belastungen zugrunde, aber die Störungen sind gut behandelbar und lassen sich häufig mit gezielter Therapie heilen. In Deutschland leiden schätzungsweise bis zu 400.000 Menschen an FNS. Da die Beschwerden oft falsch diagnostiziert werden, durchlaufen die Betroffenen zum Teil jahrelang erfolglose Therapien.
Was sind funktionelle neurologische Bewegungsstörungen?
Funktionelle neurologische Störungen sind komplexe Gesundheitsstörungen, die sich wie eine neurologische Erkrankung äußern, ohne dass eine hinreichende körperliche Ursache gefunden werden kann. Sie äußern sich in einer Vielzahl von Störungen der Willkürmotorik, wie z. B. Zittern, Fehlhaltungen, Tic-ähnliche Bewegungen oder Gangstörungen. Diese Symptome können sehr beeinträchtigend sein.
Die Symptome funktioneller neurologischer Störungen treten zwar auf der Ebene der neuronalen Informationsverarbeitung auf, sind aber mit Veranlagungen und Fehlanpassungen auf vielen anderen Ebenen verzahnt. Stress, psychische Belastungen oder frühere traumatische Erlebnisse können eine Rolle spielen und das Gehirn anfällig für Fehlfunktionen in der Informationsverarbeitung machen, was zu den beobachteten Symptomen führt.
Es handelt sich um eine Funktionsstörung, bei der das Gehirn bestimmte Bewegungen und sensorische Signale nicht korrekt wahrnimmt und verarbeitet. Funktionelle Bewegungsstörungen zeigen sich oft plötzlich - etwa durch Zittern, Verlangsamung oder ungewöhnliche Bewegungen.
Ursachen und Entstehung
Die genaue Ursache einer funktionellen Bewegungsstörung ist sehr individuell. Bewegungen, die üblicherweise ganz unbewusst und automatisch ablaufen, sind gestört. Auch können Bewegungsmuster aus einer vorausgegangenen Problematik entstehen. Menschen, die bereits eine andere neurologische Bewegungsstörung haben, können zusätzlich funktionelle Ausfälle entwickeln. Wichtige psychische Risikofaktoren sind traumatische Erfahrungen.
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Funktionelle neurologische Bewegungsstörungen sind das Ergebnis des Zusammenwirkens verschiedener biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren. Diese bilden den Kontext, in welchem diese Symptome entstanden sind und aufrechterhalten werden und wie sich diese Symptome auf die Person auswirken. Funktionelle neurologische Bewegungsstörungen sind am besten im Zusammenhang mit prädisponierenden Faktoren (Risikofaktoren), akuten Auslösern und aufrechterhaltenden Faktoren zu verstehen. Die Entstehung und Aufrechterhaltung funktioneller neurologischer Störungen geschieht in einem komplexen Wirkungsgefüge aus prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren und zeigt sich unter anderem in veränderten Mechanismen der Aufmerksamkeit und des Handlungsbewusstseins, welche vermutlich auf eine Störung der prädiktiven Verarbeitung zurückzuführen sind.
Wir unterscheiden drei Phasen:
- Prädisposition: Es besteht eine innere Veranlagung. Hierzu gehören körperliche Vorerkrankungen (biologische Faktoren), Kindheitserfahrungen, psychische Probleme, Vorstellungen über Gesundheit und Krankheit, Einschränkungen im Alltag (psychologische Faktoren) sowie im familiären und sozialen Umfeld (soziale Faktoren).
- Präzipitation: Die Krankheit wird ausgelöst in einer bestimmten Lebenssituation. Oft geschieht dies im Zusammenhang mit einer körperlichen Krankheit (biologische Faktoren), einer sehr stressigen Lebensphase (psychologische Faktoren) oder einschneidender Veränderungen der familiären oder sozialen Situation, z.B. Heirat, Geburt eines Kindes, Umzug in eine neue Stadt, Veränderungen im Arbeitsverhältnis, Tod eines Angehörigen etc. (soziale Faktoren).
- Perpetuierung (Aufrechterhaltung): Die Krankheit hört nicht auf, sondern hält an oder schreitet fort. Auch hier können sowohl biologische Faktoren (etwa durch Chronifizierung einer Fehlhaltung oder durch Schäden im Rahmen medizinischer Eingriffe), psychologische Faktoren (etwa durch zunehmende Frustration, Angst und Verzweiflung, dass es nicht vorwärts geht), als auch soziale und finanzielle Faktoren die Ursache für die Aufrechterhaltung von funktionellen Störungen sein (etwa Zuwendung oder Ablehnung durch Angehörige, Vor- und Nachteile bei der Arbeit und nicht zuletzt auch finanzielle Aspekte wie bei Renten und Versicherungszahlungen).
Im Gehirn ließen sich in wissenschaftlichen Studien Veränderungen der Durchblutung und elektrischen Aktivität in neuronalen Netzwerken nachweisen, welche wesentlich sind für die Körperwahrnehmung, körperliche Reaktionen auf den emotionalen Zustand und für die sensorische Dämpfung (z.B. im Cingulum, der Stirnrinde und im Scheitellappen).
Symptome
Gangstörungen, Zittern, Lähmungsgefühle oder plötzliche Bewegungsblockaden sind typische Anzeichen. Funktionelle Bewegungsstörungen können sehr unterschiedlich sein. Zittern, Gangprobleme oder Muskelzuckungen treten plötzlich auf - ohne körperlich nachweisbare Ursache. Die Symptome treten oft in Zusammenhang mit anderen körperlichen oder psychischen Belastungen auf. Ein wechselhafter Verlauf mit guten und schlechten Tagen ist typisch. Auch ist ein Wechsel der Symptome mit der Zeit nicht untypisch. Die Störungen beginnen oft plötzlich, entwickeln sich aber über längere Zeit. Der Verlauf kann chronisch über mehrere Jahre sein, wobei Phasen der Besserung und Verschlechterung typisch sind.
Die häufigsten Formen funktioneller neurologischer Störungen sind neben funktionellen Anfällen, funktionellem Schwindel und funktionellen kognitiven Störungen die funktionellen Bewegungsstörungen. Bei diesen treten verschiedene Störungen der willkürlichen Bewegung auf, wobei sich diese persistierend oder paroxysmal sowie hypo- bzw. hyperkinetisch zeigen können und selten isoliert, meist als Mischform auftreten. Weitere häufige Merkmale sind ein plötzlicher Beginn sowie eine hohe Komorbidität mit Angststörungen, Fatigue und Schmerzen.
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Diagnose
Erfahrene Fachärzte können die Erkrankung meist durch typische Merkmale erkennen. Gelegentlich werden zusätzliche bildgebende oder elektrophysiologische Verfahren angewandt, um die Diagnose zu stützen. Ideal ist eine Kombination beider Ansätze. Die Diagnose einer funktionellen Bewegungsstörung basiert auf Positivzeichen und ist somit keine Ausschlussdiagnose.
Die Diagnose funktioneller Bewegungsstörungen beruht auf Schlüsselelementen der Anamnese und charakteristischen Zeichen bei der klinischen Untersuchung. Die Positivzeichen entsprechen im Wesentlichen denen, die bei Erwachsenen auftreten und sind seit mehr als 100 Jahren bekannt. Sie zeigen sich in der Art und Weise, wie sich die Bewegungsstörung bei der Anamnese und körperlichen Untersuchung verändert. Das Vorhandensein dieser Zeichen ermöglicht es, eine positive Einschlussdiagnose zu stellen. Diese Zeichen zeigen eine hohe Spezifität, was für ihre routinemäßige Verwendung in der klinischen Praxis spricht. Andere apparative Tests sind für die Diagnose nicht erforderlich, können aber hilfreich sein, wenn der Verdacht auf eine gleichzeitig bestehende andere neurologische Störung besteht.
Die Diagnose der funktionellen Bewegungsstörung beruht auf zwei diagnostischen Pfeilern: der Inkonsistenz und Inkongruenz.
- Inkonsistenz bezieht sich auf eine erhebliche Variabilität in der Manifestation der Symptome, die sich in unterschiedlicher Schwere und Art der Symptomausprägung über die Zeit hinweg zeigt. Dies ist oftmals sehr eindrücklich in dem Phänomen der Aufmerksamkeitsmodulation. So sind Symptome besonders stark, wenn ihnen besondere Aufmerksamkeit zukommt - beispielsweise in der klinischen Untersuchung oder dem Anamnesegespräch. Wird die Aufmerksamkeit hingegen auf andere Inhalte oder Prozesse verlagert, klingen Symptome ab.
- Inkongruenz meint die Nichtübereinstimmung der Symptome mit den anatomischen und physiologischen Gesetzmäßigkeiten bzw. den Merkmalen anderer nichtfunktioneller Störungen.
Ein wesentliches diagnostisches Merkmal ist die Abhängigkeit der Symptome von der Aufmerksamkeit des Patienten. Beispielsweise kann ein funktionelles Zittern verschwinden, wenn die Aufmerksamkeit auf eine andere Aufgabe gelenkt wird. Dies unterscheidet FNS von nicht-funktionellen Störungen.
Therapie
Die Behandlung richtet sich ganz individuell nach den Bedürfnissen der Betroffenen. Zum Einsatz kommen dabei unterschiedliche Therapieformen - häufig Physiotherapie, Ergotherapie und psychotherapeutische Begleitung. Heilbar sind Funktionelle Störungen meist nicht direkt, aber gut beeinflussbar - etwa durch Bewegungstherapie und psychologische Unterstützung. Behandlung - Ziel der Therapie ist ein „Umlernen“, damit sich die unbewusste Bewegungskontrolle schrittweise normalisieren kann.
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Die Therapie von FNS sollte individuell auf die Symptome und die spezifischen Auslöser des Patienten abgestimmt sein. Ein multimodaler Therapieansatz erfordert die Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen wie der Physiotherapie, Ergotherapie, Psychotherapie und Neurologie. Ziel ist es, neue Bewegungsmuster spielerisch zu erlernen. Ein zentrales Element dabei ist die Aufmerksamkeitsverlagerung: Statt sich auf die betroffene Körperregion zu konzentrieren, sollten Übungen den Fokus auf Bewegungsabläufe in nicht-betroffenen Körperbereichen legen.
Die therapeutischen Möglichkeiten reichen von Psychoedukation allein bis zur komplexen multidisziplinären Rehabilitation. Der Behandlungsplan sollte auf die spezifischen klinischen Merkmale und Ressourcen sowie das bio-psycho-soziale Modell der Patienten abgestimmt werden, welches individuelle Prädispositionen, Auslöser und aufrechterhaltende Faktoren integriert.
Aufmerksamkeitsmodulation in der Therapie hilft Symptome abzuschwächen: Die aktive Einbeziehung des Patienten ist ein wichtiger Aspekt. Dessen Symptome sind real und führen meist zu einer massiven Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit. Funktionelle Bewegungsstörungen können verbessert werden, wenn der Fokus auf eine andere Bewegung oder Tätigkeit, wie das Fangen eines Balls oder das Tanzen, gelenkt wird.
Psychotherapeutische Verfahren haben sich bei der Behandlung diverser funktioneller Störungen als hilfreich erwiesen. Das methodische Vorgehen leitet sich jeweils von einem Fokus auf Schwierigkeiten in der Emotionsregulation, wiederholten interaktionellen Störungen oder Traumafolgestörungen ab. Bei den meisten Ausprägungsformen scheint auch die Förderung von körperlicher Wahrnehmung und Bewegung hilfreich für die Behandlung. Dies kann unter anderem durch gezielte körperpsychotherapeutische Methoden erfolgen, wie in einem neuen Therapiemanual für dissoziative Anfälle beschrieben. Bewährt haben sich zudem bewegungstherapeutische Behandlungen, die speziell auf die Pathophysiologie funktioneller Störungen ausgerichtet sind.
Prognose
Eine Heilung ist selten. Wenn die Beschwerden bereits chronisch sind, also seit vielen Monaten bestehen, ist eine spontane Heilung unwahrscheinlich. Der Umgang mit den eigenen Symptomen sollte die Balance zwischen Akzeptanz und engagierter Therapieteilnahme (einschließlich selbstständiger Übungen) finden. Funktionelle neurologische Störungen haben unter den Bedingungen des aktuellen klinischen Managements insgesamt eine schlechte Prognose. Derartige Langzeitverläufe legen nahe, dass eine frühzeitige und niederschwellige Therapie zwingend erforderlich ist.
Bedeutung der Diagnosevermittlung
Da sich funktionelle Störungen dem vereinfachten Krankheitsverständnis einer Gewebeschädigung mit daraus resultierendem Symptom entziehen und als „psychosomatische“ Phänomene mit diversen Vorurteilen behaftet sind, ist die Diagnosevermittlung ein Schlüsselmoment in der Behandlung. Eine mangelhafte, das heißt für Betroffene und Angehörige unzureichend erklärte Diagnosestellung kann zu Verunsicherung führen mit der Folge immer noch weiterer Arztkonsultationen bis hin zu einer Ablehnungshaltung, welche die zukünftige Behandlung des Patienten erschwert.
Von fundamentaler Bedeutung ist es hierbei, bereits zu Beginn die Symptome als echt und belastend anzuerkennen und dem Patienten und der Familie zu zeigen und zu erklären, wie genau die Diagnose zustande gekommen ist - nämlich durch die Erkennung positiver klinischer Zeichen in der körperlichen Untersuchung.
Forschung und Ausblick
Seit der Jahrtausendwende ist eine allmähliche Wiederentdeckung funktioneller Störungen in der Neurologie zu beobachten. Angetrieben durch Studien, die die Zuverlässigkeit der klinischen Diagnostik belegen, und experimentelle Untersuchungen, die erstmals die zugrunde liegenden neurobiologischen Mechanismen beleuchten, mündet das klinische Interesse nun auch in groß angelegte Therapiestudien.
Die wissenschaftliche Arbeit kann sich dabei auf fruchtbare Forschungskooperationen stützen und gründet unmittelbar in der klinischen Arbeit der Psychotherapeutischen Neurologie. Über die Jahre sind zahlreiche Arbeiten zu neurobiologischen Korrelaten sowie zu psychischen Aspekten entstanden, die für das Verständnis funktioneller neurologischer Symptombildungen, aber auch für die klinische Versorgung relevant sind.
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