Hirnblutung: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Eine Hirnblutung ist ein medizinischer Notfall, der durch das Platzen eines Blutgefäßes im Schädelinneren verursacht wird. Dies kann zu schweren neurologischen Schäden und sogar zum Tod führen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung und Rehabilitation von Hirnblutungen.

Was ist eine Hirnblutung?

Der Begriff "Hirnblutung" ist die umgangssprachliche Bezeichnung für Blutungen im Inneren des Schädels (intrakraniell). Medizinisch unterscheidet man zwischen:

• Intrazerebrale Blutung: Blutung im Gehirngewebe (Hirnparenchym).
• Extrazerebrale Blutung: Blutung in den Hirnhäuten (zwischen Schädelknochen und Gehirn). Dazu gehören:
  • Subarachnoidalblutung (SAB)
  • Epiduralhämatom
  • Subduralhämatom

Jährlich erleiden in Deutschland etwa 10-12 von 100.000 Einwohnern eine intrazerebrale Blutung. Sie macht etwa 10-17% der Schlaganfälle aus.

Ursachen von Hirnblutungen

Die Ursachen für Hirnblutungen sind vielfältig und können spontan auftreten oder Folge einer anderen Erkrankung sein. Häufige Ursachen sind:

• Bluthochdruck (Hypertonie): Chronisch erhöhter Blutdruck schädigt die Gefäßwände und kann zum Platzen von Blutgefäßen führen. Dies ist einer der häufigsten Risikofaktoren für intrazerebrale Blutungen. Epidemiologischen Studien zufolge kann eine arterielle Hypertonie bei bis zu 80% aller Patienten mit intrazerebralen Blutungen nachgewiesen werden.
• Atherosklerose: Durch jahrelangen hohen Blutdruck, Übergewicht, Fettstoffwechselstörung und Tabakkonsum kommt es langfristig zu bestimmten Gefäßveränderungen (Atherosklerose).
• Schädel-Hirn-Trauma (SHT): Stürze, Unfälle und Gewalteinwirkung können zu Verletzungen der Blutgefäße im Gehirn führen. Rund 40% aller Schädel-Hirn-Traumata sind mit einer SAB assoziiert.
• Aneurysmen: Angeborene oder erworbene Aussackungen der Blutgefäßwände können platzen und zu einer Subarachnoidalblutung führen.
• Gefäßmissbildungen: Arteriovenöse Malformationen (AVM) oder durale arteriovenöse Fisteln (dAVF) können ebenfalls Blutungen verursachen.
• Amyloidangiopathie: Ablagerung von Amyloid-Proteinen in den Gehirngefäßen, wodurch diese brüchig werden.
• Blutgerinnungsstörungen: Angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen können das Risiko für Hirnblutungen erhöhen.
• Einnahme von Antikoagulantien: Gerinnungshemmende Medikamente wie Warfarin, Phenprocoumon, Clopidogrel und Acetylsalicylsäure können das Risiko für Hirnblutungen erhöhen. Deswegen müssen diese erst nach strenger Überprüfung der Indikation und sorgfältiger Risiko-Nutzen Abwägung eingesetzt werden.
• Tumore: In seltenen Fällen können Hirntumore zu Blutungen führen.
• Drogen- und Alkoholkonsum: Nikotin- und Alkoholabusus sind prädisponierende Faktoren für Subarachnoidalblutungen.

Ursachen der intrazerebralen Blutung

Bei intrazerebralen Blutungen liegt das Hämatom direkt im Hirnparenchym. Ursächlich werden zwei ICB-Formen unterschieden: spontane Blutungen und Blutungen als sekundäre Folge.

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• Spontane intrazerebrale Blutungen (ICB): Sie machen einen Anteil von 9 bis 27% aller Hirnblutungen aus. Die Inzidenz in Deutschland liegt bei 20/100.000 Einwohner pro Jahr. Das Risiko einer spontanen ICB verdoppelt sich mit jeder Lebensdekade.
  • Kryptogene spontane ICB: Eine Ursache ist wahrscheinlich bzw. wird vermutet, kann aber nach derzeitigem Kenntnisstand und heutigen Methoden nicht nachgewiesen werden.
  • Idiopathische spontane ICB: Es gibt gegenwärtig kein pathophysiologisches Konzept, das eine Ursache dieser Blutung erklären könnte.
• Sekundäre intrazerebrale Blutungen: Die meisten intrazerebralen Blutungen haben eine sekundäre Ursache. Mit rund 35% gehen intrazerebrale Blutungen bei zwischen 40- und 70-Jährigen auf eine arterielle Hypertonie zurück. Die meisten Blutungen hypertensiver Genese sind Blutungen mit typischer Lokalisation (Hämatome in loco typico). Betroffen sind vor allem die Basalganglien sowie Thalamus, Kleinhirn und Pons. Lobäre und kortikale Einblutungen sind in der Regel nicht-hypertensiver Ätiologie.

Weitere Erkrankungen, die eine ICB verursachen können, sind vor allem:

• Erkrankungen von Arterien und Arteriolen
  • genetisch bedingte und erworbene Erkrankungen der kleinen Gefäße und großen Gefäße
  • zerebrale Amyloidangiopathie
  • zerebrales Aneurysma
  • Moya-Moya-Erkrankung (Gefäßkrankheit verursacht durch eine progrediente Stenose der Hirnarterien an der Hirnbasis)
  • Vaskulitiden
  • reversibles Vasokonstriktionssyndrom
  • sekundäre hämorrhagische Transformation
• Venöse Erkrankungen
  • Venen-/Sinusthrombose
• Gefäßmalformation wie arteriovenöse Malformation, durale arteriovenöse Fistel und zerebrale kavernöse Malformation
• Tumoren, Ischämie
• Blutgerinnungsstörungen (auch iatrogen, zum Beispiel mit Vitamin-K-Antagonisten assoziierte Blutungen)
• hämatologische Erkrankungen
• intrazerebrale Blutungen im Kontext anderer Erkrankungen
• infektiöse Endokarditis
• Intoxikation

Ursachen der Subarachnoidalblutung

Eine Subarachnoidalblutung kann traumatisch oder atraumatisch verursacht werden. Atraumatische SAB machen 85% aller Subarachnoidalblutungen aus. Prädisponierende Faktoren sind Nikotin- und Alkoholabusus, arterielle Hypertonie sowie Angiopathien. Dazu zählen insbesondere kongenitale Wandschwächen der Tunica media und sekundäre arteriosklerotische oder entzündliche vaskuläre Veränderungen der Hirnbasisarterien. Diese Gefäßdeviationen sind nicht selten Ursache eines Aneurysmas.

Atraumatische nicht-aneurysmatogene Subarachnoidalblutungen machen 15% aller SAB aus. Dazu zählen beispielsweise perimesenzephale SAB infolge venöser Einblutungen und kortikale SAB infolge einer Amyloidangiopathie. Weitere sekundäre nicht-aneurysmatogene Auslöser sind zerebrale arteriovenöse Malformationen, durale arteriovenöse Fisteln oder eine Dissektion intraduraler Gefäße.

Ursachen des Subduralhämatoms

Ein Subduralhämatom ist meist Folge einer Brückenvenen-Ruptur. Diese Venen verbinden die oberflächlichen Hirnvenen mit dem Sinus durae matris. Meist geht der Ruptur ein Unfall bzw. Trauma voraus. Mitunter entstehen Blutungen auch spontan, insbesondere während einer Therapie mit Antikoagulantien.

Ursachen des Epiduralhämatoms

Das Epiduralhämatom hat nahezu immer eine traumatische Ursache. Nach äußerer Gewalteinwirkung rupturiert in der Regel die Arteria meningea media oder seltener ein venöser Sinus. Mitunter sind Epiduralhämatome auch Folge hirnchirurgischer Eingriffe.

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Symptome von Hirnblutungen

Die Symptome einer Hirnblutung können je nach Lokalisation, Größe und Ausdehnung der Blutung variieren. Sie treten oft plötzlich auf und können folgende sein:

• Plötzliche, heftige Kopfschmerzen: Oft als "Vernichtungsschmerz" beschrieben.
• Neurologische Ausfälle:
  • Schwäche oder Lähmung einer Körperseite (Hemiparese/Hemiplegie)
  • Taubheitsgefühle
  • Sprach- und Sprechstörungen (Aphasie, Dysarthrie)
  • Sehstörungen (Doppeltsehen, Gesichtsfeldausfälle)
  • Schluckstörungen
  • Gleichgewichtsstörungen, Schwindel und Bewegungsstörungen
• Übelkeit und Erbrechen
• Nackensteifigkeit
• Bewusstseinseintrübung bis hin zum Koma
• Krampfanfälle (fokal oder generalisiert)
• Pupillenerweiterung

Da sich das Gehirn innerhalb des Schädelknochens befindet, kann es sich bei Volumenzunahme nicht weiter ausdehnen. Bei Blutungen innerhalb des Gehirns steigen das Volumen und damit der Druck auf das Gehirngewebe. Der erhöhte Druck auf die Nervenzellen des Gehirns schädigt und zerstört diese.

Symptome der intrazerebralen Blutung

Intrazerebrale Blutungen zeigen sich häufig mit plötzlichen beginnenden Kopfschmerzen und verminderter Vigilanz. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen sowie Krampfanfälle (fokal oder generalisiert). Innerhalb kurzer Zeit verlieren die Betroffenen das Bewusstsein. Große Blutungen in die Stammganglien verursachen kontralaterale Hemiparesen, konjugierte Blickdeviation zur Seite der Läsion, Ophthalmoplegie, homonyme Hemianopsie, Aphasie und komatöse Eintrübung.

Vigilanzeintrübung, vertikale Blickparese und kontralaterale sensomotorische Hemisymptomatik weisen auf eine Thalamusbeteiligung hin. Typische Symptome für Kleinhirn-Blutungen sind Schwindel, Erbrechen, Ataxie, Dysarthrie und Spontannystagmus. Isolierte Hirnnervenausfälle sowie Tetraparese, kontralaterale Hemisymptomatik und komatöse Eintrübung deuten auf Pons-Hämatome hin. Gekreuzte Hirnstammsyndrome sind mögliche Anzeichen tegmentaler Blutungen.

Mit ansteigendem intrakraniellen Druck besteht die Gefahr der transtentoriellen Einklemmung. Je nach Region sind Bewusstseinsstörungen, Koma und Tod die Folge.

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Ohne therapeutische Intervention schreiten die Beschwerden progressiv fort. Sobald sich das Blut resorbiert - und der Patient überlebt - gehen die neurologischen Symptome zurück. Je nach Ausbreitung und Region bleiben dauerhafte Einschränkungen zurück. Diese sind jedoch individuell verschieden und nur schwer vorherzusagen.

Symptome der Subarachnoidalblutung

Eine Subarachnoidalblutung beginnt typischerweise mit plötzlichen (innerhalb weniger Sekunden), sehr ausgeprägten Kopfschmerzen. Der Schmerzcharakter wird als vernichtend beschrieben. Der Patient trübt ein und verliert zunehmend das Bewusstsein. Puls und Atemfrequenz sind vorerst oft noch normal. SAB bergen grundsätzlich die Gefahr einer Infarzierung.

Sekundäre Vasospasmen können fokale Hirnischämien verursachen und zu vegetativen Störungen, fokal-neurologischen Ausfällen, Meningismus, Hydrozephalus und beidseitig positivem Babinski-Zeichen führen. Ein Hydrozephalus macht sich mit Kopfschmerzen, Somnolenz und motorischen Defiziten bemerkbar.

Symptome des Subduralhämatoms

Bei Subduralhämatomen werden akute und chronische Verläufe unterschieden.

• Akute Subduralhämatome: Das akute SDH entwickelt sich rasch analog der traumatischen Verletzung. Typisch sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung. Häufig finden sich eine ipsilaterale Mydriasis und eine kontralaterale Herdsymptomatik in Form einer Hemiparese. In der Regel verlieren die Patienten innerhalb weniger Stunden das Bewusstsein. Beuge- und Strecksynergismen deuten auf hirndruckbedingte Ausfälle hin.
• Chronische Subduralhämatome: Das chronische SDH wird häufig erst nach mehreren Wochen diagnostiziert. An die auslösende Bagatellverletzung wird sich oft nicht mehr erinnert bzw. wird diese nicht in Zusammenhang mit den Beschwerden gebracht. Die Symptomatik ist uncharakteristisch. Hinweisgebend sind ein Druckgefühl im Kopf (mitunter auch Kopfschmerzen), Schwindel und psychomotorische Einschränkungen sowie Konzentrationsschwäche und Orientierungsverlust. Fokale Symptome wie Lähmungen, sensible Störungen und Krampfanfälle sind ebenfalls möglich. Cave: Bei älteren Patienten werden die Beschwerden häufig mit einer dementiellen Symptomatik verwechselt und das Subduralhämatom wird übersehen.

Symptome des Epiduralhämatoms

Ein Epiduralhämatom beginnt akut mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Unruhe oder mit einem Latenzintervall nach initialer Bewusstlosigkeit. Dieses symptomfreie Intervall ist nicht bei jedem EDH zu beobachten, kann aber als hinweisgebendes Zeichen einer epiduralen Blutung gewertet werden. Nach kurzzeitigem Bewusstseinsverlust klart der Patient auf, verliert aber aufgrund der anteigenden intrakraniellen Druckverhältnisse nach einer relativen Latenzzeit (symptomfreies Intervall) erneut das Bewusstsein. Hinweisgebend für Epiduralhämatome sind eine Anisokorie infolge ipsilateraler Mydriasis und kontralaterale Fokaldefizite bzw.

Diagnose von Hirnblutungen

Bei Verdacht auf eine Hirnblutung ist eine schnelle Diagnose entscheidend. Folgende diagnostische Maßnahmen werden in der Regel durchgeführt:

• Klinische Untersuchung: Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) und neurologische Untersuchung zur Beurteilung der Symptome und neurologischen Ausfälle.
• Computertomographie (CT): Das wichtigste bildgebende Verfahren zur schnellen Diagnose einer Hirnblutung. Im CT ist die Blutung als "heller Fleck" sichtbar.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Kann in manchen Fällen ergänzend zum CT eingesetzt werden, um die Blutung genauer zu lokalisieren und Ursachen zu identifizieren.
• CT-Angiographie oder MR-Angiographie: Zur Darstellung der Blutgefäße und zum Nachweis von Aneurysmen oder anderen Gefäßmissbildungen.
• Lumbalpunktion: Entnahme von Hirn-Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) zur Untersuchung, insbesondere bei Verdacht auf Subarachnoidalblutung, wenn die CT- oder MRT-Bilder unauffällig sind.
• Laboruntersuchungen: Blutbild, Gerinnungsstatus und andere Laborwerte zur Abklärung von Gerinnungsstörungen oder anderen Ursachen der Blutung.

Behandlung von Hirnblutungen

Die Behandlung einer Hirnblutung hängt von der Art, Größe, Lokalisation und Ursache der Blutung ab. Ziele der Behandlung sind:

• Stabilisierung des Patienten: Überwachung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf).
• Senkung des Hirndrucks: Medikamentöse Therapie (z.B. Mannitol) oder operative Maßnahmen (z.B. Entlastungskraniotomie) zur Reduktion des Hirndrucks.
• Blutdruckkontrolle: Optimale Einstellung des Blutdrucks, um weitere Blutungen zu verhindern.
• Behandlung der Ursache: Z.B. operative Entfernung eines Aneurysmas oder einer Gefäßmissbildung.
• Symptomatische Therapie: Behandlung von Kopfschmerzen, Übelkeit, Krampfanfällen und anderen Symptomen.

Konservative Behandlung

• Medikamentöse Therapie: Zur Senkung des Hirndrucks, Kontrolle des Blutdrucks, Behandlung von Krampfanfällen und Schmerzlinderung.
• Überwachung auf der Intensivstation: Engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen und des neurologischen Zustands.

Operative Behandlung

• Entlastungskraniotomie: Operative Entfernung eines Teils des Schädelknochens, um den Hirndruck zu senken.
• Hämatomentfernung: Operative Entfernung des Blutergusses, um das umliegende Hirngewebe zu entlasten.
• Aneurysma-Clipping oder Coiling: Verschluss eines Aneurysmas, um weitere Blutungen zu verhindern.
• Shunt-Anlage: Ableitung von Hirnwasser bei Hydrozephalus (Wasserkopf).

Rehabilitation nach Hirnblutung

Nach der Akutbehandlung ist eine frühzeitige und intensive Rehabilitation entscheidend, um dieFunktionen wiederherzustellen und die Lebensqualität zu verbessern. Da das menschliche Gehirn befähigt ist, verlorene Funktionen zurückzuerlangen und Schäden der Gehirnstrukturen durch gesunde Nervenzellen zu kompensieren, ist eine engmaschige und frühzeitige Betreuung durch neurologisch erfahrene Spezialisten wichtig.

Die Rehabilitation umfasst in der Regel:

• Physiotherapie: Verbesserung der motorischen Fähigkeiten, Koordination und des Gleichgewichts.
• Ergotherapie: Wiederherstellung der Selbstständigkeit im Alltag, Training von Alltagsaktivitäten und Anpassung der Wohnumgebung.
• Logopädie: Behandlung von Sprach-, Sprech- und Schluckstörungen.
• Neuropsychologie: Behandlung von kognitiven Störungen (z.B. Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Konzentration) und psychischen Problemen.
• Psychosoziale Betreuung: Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung und Bewältigung von sozialen Problemen.

Je nach Ausmaß der neurologischen Einschränkungen kann die rehabilitative Betreuung verschieden lang ausfallen. Die meisten stationären Aufenthalte betragen 6-8 Wochen. Die weiterführende, rehabilitative Nachsorge zum Erfolgserhalt kann häufig ambulant erfolgen.

Risikofaktoren und Prävention

Einige Risikofaktoren für Hirnblutungen können beeinflusst werden:

• Blutdruckkontrolle: Regelmäßige Blutdruckmessung und konsequente Behandlung von Bluthochdruck.
• Gesunder Lebensstil: Gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung, Normalgewicht, Verzicht auf Rauchen undmäßiger Alkoholkonsum.
• Vermeidung von Kopfverletzungen: Tragen eines Schutzhelms beiRisikosportarten und im Straßenverkehr.
• Vorsicht bei Antikoagulantien: Nutzen und Risiken der Einnahme von blutgerinnungshemmenden Medikamenten sorgfältig abwägen.

Prognose

Die Prognose nach einer Hirnblutung hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B. der Größe und Lokalisation der Blutung, dem Alter des Patienten, demVorhandensein von Begleiterkrankungen und derSchnelligkeit der Behandlung. Insgesamt zeigt sich in Studien, dass innerhalb des ersten Monats nach der Hirnblutung 35-52% der Patienten versterben und lediglich 20% der Patienten benötigen 6 Monate nach dem Blutungsereignis keine Unterstützung mehr. Der Großteil der Betroffenen weist im Verlauf Spätschäden, wie motorische, sprachliche oder kognitive Einschränkungen auf.

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