Migräne: Ursachen, Behandlung und aktuelle Erkenntnisse

Migräne ist eine weitverbreitete neurologische Erkrankung, die durch starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist und den Alltag der Betroffenen erheblich beeinträchtigen kann. In Deutschland sind fast 15 Prozent der Frauen und sechs Prozent der Männer betroffen. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, sogar bei Babys. Nach Angaben der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) sind vier bis fünf Prozent der Kinder betroffen. Häufig wird Migräne bei ihnen übersehen und mit Schulangst verwechselt.

Was ist Migräne?

Migräne ist mehr als nur ein starker Kopfschmerz. Es handelt sich um eine neurobiologisch bedingte Funktionsstörung des Gehirns, der Hirnhaut (Dura) und der jeweiligen Blutgefäße, für die eine erbliche Veranlagung besteht. Sie ist eine neurologische Erkrankung mit wiederkehrenden heftigen Kopfschmerz-Attacken, die von weiteren belastenden Symptomen begleitet werden. Die Dauer der einzelnen Anfälle beträgt drei bis 72 Stunden, also bis zu drei Tage. Körperliche Belastung verstärkt die Symptome. Betroffene müssen in der Regel Bettruhe einhalten, am besten in einem kühlen, abgedunkelten Raum.

Von einer Migräne spricht man aber erst, wenn die typischen Symptome mindestens fünfmal aufgetreten sind. Eine Migräne schränkt den Alltag meist erheblich ein. Manche Menschen haben nur gelegentlich einen Migräneanfall. Andere sind jeden Monat für mehrere Tage außer Gefecht gesetzt.

Ursachen und Auslöser von Migräne

Die genauen Ursachen der Migräne sind noch nicht vollständig geklärt. Bekannt ist aber, dass genetische Faktoren eine große Rolle spielen. Bei den meisten Migränikern treten die Attacken in einem bestimmten Rhythmus auf. Außerdem können durch individuelle Auslöser, sogenannte Trigger, weitere Attacken entstehen.

Neurobiologische Aspekte

Wie eine Migräneattacke entsteht, ist noch nicht vollständig geklärt. Die führende Theorie ist, dass die Migräneattacken im Gehirn beginnen, genauer gesagt im Hypothalamus. Er wird auch als Taktgeber des Körpers bezeichnet, von hier aus werden Hunger und Schlaf-Wach-Rhythmus bestimmt - und bei Menschen mit der entsprechenden genetischen Veranlagung eben der Beginn einer Migräneattacke.

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Während einer solchen Attacke aktiviert der Hypothalamus den Trigeminusnerv, einen Gesichtsnerv. Dadurch werden Entzündungsbotenstoffe freigesetzt, zum Beispiel das sogenannte Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP).

Früher gingen Wissenschaftler von einer Fehlsteuerung der Blutgefäße im Gehirn aus. Demnach verengen sich kurz vor einer Migräneattacke die Blutgefäße, weswegen die betroffene Hirnregion schlechter durchblutet wird. In einer überschießenden Gegenreaktion erweitern sich anschließend die Blutgefäße. Diese Gefäßdehnung verursacht dann die migränetypischen Schmerzen. Nach aktuellen Untersuchungen ist das Geschehen vermutlich auf eine Störung des Gleichgewichtszustandes von Schmerzzentren im Hirnstamm zurückzuführen. Mit Hilfe spezieller bildgebender Verfahren (Positronenemissions-Tomografie) konnte nachgewiesen werden, dass im Gehirn ein Bereich - das so genannte Migräne-Zentrum im Hirnstamm (periaquäduktales Grau) - aktiviert und verstärkt durchblutet wird. Dieses „Migräne-Zentrum“ reagiert über-empfindlich auf Reize.

Zwischen den Blutgefäßen des Gehirns und den Nervenzellen des Gesichtsnervs (Nervus trigeminus) besteht eine wichtige Verflechtung. Feinste Verästelungen des Trigeminus-nervs befinden sich in den Wänden aller Blutgefäße im Gehirn. Die Überaktivität der Nervenzellen im Hirnstamm führt dazu, dass die (C-)Fasern des Trigeminusnervs Schmerz-signale an das Gehirn senden (über den trigemino-thalamischen Trakt). Dies hat auch eine vermehrte Ausschüttung so genannter Botenstoffe (vasoaktive Neuropeptide) zur Folge, die eine Dehnung der Blutgefäße bewirken und die Gefäßwände für Blutflüssigkeit durchgängig machen (Extravasation) und bestimmte Blutbestandteile (z.B. entzündliche Eiweißstoffe) freisetzen. Es kommt zu einer Aufschwemmung und einer Art Entzündung des Hirngewebes und der Hirnhäute. Diese so genannte neurogene Entzündung verursacht wiederum Schmerzimpulse, welche ausstrahlen und den Migränekopfschmerz bewirken.

Die Botenstoffe des Gehirns (Neurotransmitter) sind chemische Substanzen, die u.a. Nervensignale weiterleiten, die Ausdehnung oder Verengung der Blutgefäße steuern und Schmerzsignale auslösen. Von allen Botenstoffen spielt das Serotonin bei der Entstehung der Migräne eine besondere Rolle. Die Konzentration von Serotonin im Blut schwankt mit dem weiblichen Zyklus. Dies erklärt u.a. das Auftreten von Migräneattacken während des Zyklus.

Individuelle Trigger

Bestimmte innere und äußere Faktoren, so genannte Trigger, können bei entsprechender Veranlagung eine Migräne begünstigen. Jeder Migräne-Patient kann durch Selbstbeobachtung und konsequente Führung eines Kopfschmerz-Tagebuchs/Kalenders seine verschiedenen, persönlichen Auslöser ermitteln:

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• Wechselnder Schlaf-Wach-Rhythmus (z.B. zu viel oder zu wenig Schlaf)
• Unregelmäßigkeiten im Tagesablauf - Unterzuckerung/Hungerzustand (z.B. aufgrund des Auslassens von Mahlzeiten)
• Hormonveränderungen, z.B. während des Zyklus (Eisprung oder Menstruation) bzw. aufgrund der Einnahme von Hormonpräparaten (z.B. Anti-Baby-Pille, bei Beschwerden der Wechseljahre oder zur Osteoporose-Vorsorge)
• Stress in Form körperlicher oder seelischer Belastungen - Migräne tritt meist in der Entspannungsphase danach auf
• Verqualmte Räume
• Bestimmte Nahrungsmittel - z.B. Schokolade, Käse, Zitrusfrüchte, Alkohol (Rotwein!)
• Äußere Reize wie (Flacker)Licht, Lärm oder Gerüche
• Wetter- und Höhenveränderungen (Föhn, Kälte etc.)
• Starke Emotionen, z.B. ausgeprägte Freude, tiefe Trauer, heftige Schreckreaktion, Angst
• evtl. Medikamente z.B.

Migräne mit Aura

Etwa jeder fünfzehnte Migränepatient ist von einer Aura betroffen. Die Symptome gehen einer Migräneattacke oft voraus. Neben Kopfschmerzen können Schwindel, Übelkeit oder Taubheitsgefühle auftreten. Auch Lähmungserscheinungen, Sprachstörungen und Sehstörungen kommen vor. Die Symptome können bis zu 72 Stunden anhalten.

Phasen einer Migräneattacke

Migräne verläuft typischerweise in vier Phasen:

1. Prodromalphase (Vorbotenphase): Stunden bis Tage vor der Attacke können Symptome wie Müdigkeit, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Heißhunger oder Nackensteifigkeit auftreten. Ein Drittel aller Migräniker ist von Symptomen wie Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und Gereiztheit vor einer Attacke betroffen.
2. Auraphase: Bei ungefähr zehn bis 15 Prozent aller Migräniker folgt dann die Auraphase. In dieser treten visuelle oder sensorische Störungen auf - zum Beispiel Flimmern, Zickzacklinien oder Kribbeln.
3. Kopfschmerzphase: Dann folgt die Kopfschmerzphase mit starken, pulsierenden Kopfschmerzen, meist einseitig, begleitet von Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Geräuschempfindlichkeit.
4. Rückbildungsphase (Erholungsphase): In der Rückbildungsphase der Migräne-Attacke entwickeln sich die pochenden oder pulsierenden Kopfschmerzen zu gleichbleibendem Schmerz, der allmählich abklingt. Häufig haben Betroffene ein erhöhtes Schlafbedürfnis, bis die Migräne-Attacke vollends beendet ist.

Diagnose von Migräne

Die Diagnose basiert hauptsächlich auf der Anamnese - also der Befragung durch einen Arzt oder einer Ärztin - und der Beschreibung der Symptome. Ein Kopfschmerz-Fragebogen und -Tagebuch (in Papierform oder als App) erleichtern die Diagnose. Entscheidend sind Angaben, wo genau der Schmerz sitzt und wie lange er anhält. Ebenfalls wichtig ist der Abstand zwischen den Attacken und eventuelle Begleitsymptome.

Behandlung von Migräne

Zur Migränebehandlung stehen sowohl nicht-medikamentöse als auch medikamentöse Optionen zur Verfügung.

Nicht-medikamentöse Behandlungen

Nicht-medikamentöse Ansätze umfassen:

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• Verhaltenstherapie: Verhaltenstherapie kann helfen, den Tagesrhythmus besser zu strukturieren. Zusätzlich können Trigger identifiziert werden, um dann die Anzahl und Dauer der Attacken zu minimieren.
• Entspannungstechniken: Entspannungstechniken wie progressive Muskelrelaxation, Yoga oder Pilates können zusätzlich zu einer besseren Lebensqualität beitragen.
• Regelmäßiger Ausdauersport: Regelmäßiger Ausdauersport wie Laufen, Schwimmen oder Radfahren kann den Stresspegel verringern und helfen, Migräneattacken vorzubeugen.
• Physiotherapie: Mit passiven Dehnübungen wird versucht, vor allem im Bereich von Wirbelsäule sowie Rücken-, Hals- oder Kopfmuskulatur, Fehlhaltungen und muskulären Problemen entgegenzuwirken, die die Kopfschmerzen verstärken. Betroffene sollten auch aktiv Übungen durchführen oder leichten Ausdauersport wie Nordic Walking betreiben. Körperliche Aktivität ist also sinnvoll. Allerdings sollte der Puls kontrolliert werden, weil Überanstrengung ein Trigger für Migräne sein kann.
• Ernährungsumstellung: Eine Ernährungsumstellung und der Verzicht auf Alkohol oder Zigaretten können hilfreich sein.
• Regelmäßigkeit: Für viele Patientinnen und Patienten hilfreich ist Regelmäßigkeit. Das gilt für Schlafens- und Aufwachzeiten aber auch für Mahlzeiten. Hetze, Unregelmäßigkeit, Naschen und Überspringen von Mahlzeiten können Migränebeschwerden verschlimmern.

Medikamentöse Behandlungen

Bei akuten Migräneattacken werden Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Naproxen eingesetzt. Seit Anfang der 1990er Jahre gibt es auch spezielle Migränemedikamente, sogenannte Triptane. Sie wirken gefäßverengend und hemmen entzündliche Prozesse.

Für Patienten, die Triptane nicht vertragen, bieten Medikamente wie Ditane eine Alternative. Zur Vorbeugung von Migräneanfällen können Betablocker, Antidepressiva und Antikonvulsiva eingesetzt werden. Eine neuere Entwicklung in der Migräneprophylaxe sind CGRP-Antikörper, die entzündliche Prozesse blockieren und besonders für Patienten mit häufigen Anfällen geeignet sind. Seit März dieses Jahres sind auch einige Vertreter der sogenannten Gepante in Europa zugelassen. Dabei handelt es sich um eine Klasse von Medikamenten, die Migräneanfällen nicht nur vorbeugen, sondern auch im Akutfall helfen sollen. Die Wirkstoffe setzen, ebenso wie die für die Prophylaxe eingesetzten Antikörper, an dem Botenstoff CGRP an.

Triptane

Vier Wirkstoffe aus der Substanzgruppe der Triptane sind derzeit die wirksamsten Migränemittel zur oralen Einnahme: Eletriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. Viele Betroffene behandeln ihre Migräneattacken jedoch mit anderen Schmerzmitteln: 46 Prozent nehmen Ibuprofen ein, 17 Prozent Paracetamol, zehn Prozent Acetylsalicylsäure und nur sieben Prozent Triptane. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie plädiert deshalb dafür, Triptane breiter einzusetzen und Patienten besser zu Informieren.

Triptane dürfen bei bestimmten Vorerkrankungen - wie zum Beispiel nach Herzinfarkten und Schlaganfällen - theoretisch nicht eingesetzt werden und es gibt mögliche Nebenwirkungen wie Schwindel, Müdigkeit oder Engegefühle in der Brust. Doch ihr Nutzen überwiegt in den meisten Fällen die Nebenwirkungen. Allerdings ist darauf zu achten, dass 20 Tage im Monat komplett frei von der Einnahme von Schmerz- und Migränemitteln bleiben.

CGRP-Antikörper und Gepante

Eine neuere Entwicklung in der Migräneprophylaxe sind CGRP-Antikörper, die entzündliche Prozesse blockieren und besonders für Patienten mit häufigen Anfällen geeignet sind. Seit März dieses Jahres sind auch einige Vertreter der sogenannten Gepante in Europa zugelassen. Dabei handelt es sich um eine Klasse von Medikamenten, die Migräneanfällen nicht nur vorbeugen, sondern auch im Akutfall helfen sollen. Die Wirkstoffe setzen, ebenso wie die für die Prophylaxe eingesetzten Antikörper, an dem Botenstoff CGRP an.

Eine gerade erschienene Studie liefert Hinweise, dass ein Vertreter der Gepante, Ubrogepant, auch gegen Migräne-Vorboten wirken könnte. Von Symptomen wie Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und Gereiztheit sind ein Drittel aller Migräniker vor einer Attacke betroffen. In der neuen Studie berichteten Patienten über eine schnellere Linderung der Prodromalsymptome und eine verbesserte Funktionsfähigkeit im Alltag.

Die Neurologin Dagny Holle-Lee sieht in dem Medikament eine Therapieerweiterung, die bis jetzt nicht zu Verfügung steht. Sie würde eine Zulassung in Europa begrüßen. Seit 2019 ist Ubrogepant für die Akutbehandlung der Migräne in den USA zugelassen.

Migräne ganzheitlich behandeln

Migräne kann auch ganzheitlich behandelt werden. Verlauf und Auslöser sind bei jedem unterschiedlich. Bei einem Aufenthalt in einer Fachklinik wird ein individuelles Behandlungskonzept entwickelt, das auch ambulant und im Alltag umsetzbar ist. Bei chronischem Verlauf und ärztlich begründet übernehmen die Krankenkassen meist die Kosten.

Schmerztherapeutin Estelle Neb von der Migräne- und Kopfschmerzklinik Königstein erklärt, warum sich ein multimodales Konzept bewährt hat, das verschiedene Behandlungsmethoden zusammenführt: Medikamente allein, das belegen Studien, haben nie die gleichen Erfolgsaussichten wie in Kombination mit Stressbewältigung, Physiotherapie, Entspannung und Sport.

Zu den Zielen einer multimodalen Therapie gehören:

• Beschwerden eingrenzen und andere Krankheiten ausschließen
• Trigger-Faktoren der Attacken erkennen und möglichst vermeiden
• Die Einnahme von Medikamenten, besonders von Schmerzmitteln, reduzieren
• Migräneattacken möglichst reduzieren, abmildern und verkürzen
• Alltagskonzepte für den Umgang mit der Krankheit entwickeln

Aktuelle Entwicklungen und Forschung

In den letzten Jahren habe man eine spannende Entwicklung gesehen, erklärt Neurologe Dr. Lars Neeb von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. So gebe es Medikamente, die direkt in den Migränemechanismus eingreifen. Ziel ist es, so wenig Schmerzmittel wie möglich einzusetzen. Die Präparate sollen Beschwerden abmildern und Beeinträchtigungen im Alltag reduzieren. Dabei werden auch Wirkstoffe eingesetzt, die zur Behandlung von Bluthochdruck, Depressionen oder Epilepsie zugelassen sind.

Gut belegt ist die Wirkung von Betablockern (Metoprolol, Propanolol), Kalziumantagonisten (Flunarizin), Valproinsäure, Botulinumtoxin und Antidepressiva (Amitriptylin). Seit 2018 gibt es zudem eine Antikörpertherapie mit dem Wirkstoff Erenumab.

Medikamente zur Migräneprophylaxe haben in Studien gezeigt, dass sie in mindestens fünfzig Prozent der Fälle eine Verbesserung erbringen. Estelle Neb betont, dass jedoch bei all diesen Wirkstoffen mögliche Nebenwirkungen und Einschränkungen in der Anwendung aufgrund von Begleiterkrankungen zu berücksichtigen sind. Antikörper wie Erenumab, die an einem Botenstoff im Gehirn ansetzen, sind der Expertin zufolge jedoch effektiv und meist gut verträglich.

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