Polyneuropathie ist ein Sammelbegriff für Erkrankungen des peripheren Nervensystems (PNS). Das PNS umfasst alle Nerven, die außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks liegen und für die Übermittlung von Informationen zwischen dem Zentralnervensystem (ZNS) und dem Körper verantwortlich sind. Eine Polyneuropathie liegt vor, wenn mehrere periphere Nerven geschädigt sind, was die Reizweiterleitung stört. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 65 Jahren, wobei Männer etwas häufiger betroffen sind als Frauen. Es existieren etwa 600 Ursachen, die einer Polyneuropathie zugrunde liegen können. Die korrekte Einteilung einer Polyneuropathie ist in der medizinischen Praxis wichtig, um die Erkrankung präzise zu diagnostizieren und eine gezielte Therapie einzuleiten.
Ursachen und Begleiterkrankungen
Häufig ist eine Polyneuropathie die Folge einer bereits bestehenden Erkrankung. Die zwei häufigsten Ursachen sind eine fortgeschrittene Diabeteserkrankung sowie chronischer Alkoholmissbrauch. Weitere mögliche Ursachen sind Stoffwechselerkrankungen (z.B. von Leber, Niere und Schilddrüse), Vitaminmangelzustände, Nebenwirkungen bestimmter Medikamente (z.B. Zytostatika) und Toxine. Seltener können auch genetische, entzündliche, autoimmunologische und infektiöse Ursachen eine Rolle spielen. In der Folge kann eine Vielzahl von Erkrankungen mit einer Polyneuropathie einhergehen.
Häufige Begleiterkrankungen aufgrund der konstanten Schmerzen einer Polyneuropathie sind Depressionen und Gewichtsabnahmen. Diabetes mellitus ist eine der häufigsten Ursachen für Polyneuropathie. Die chronisch erhöhten Blutzuckerwerte können zu einer Schädigung der kleinen Blutgefäße führen, die die Nerven versorgen. Verschiedene Infektionen können sowohl Polyneuropathie als auch das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) auslösen. Autoimmunerkrankungen wie das Sjögren-Syndrom oder systemischer Lupus erythematodes (SLE) können ebenfalls Polyneuropathien verursachen. Paraneoplastische Syndrome, die im Zusammenhang mit Krebserkrankungen auftreten, können ebenfalls Polyneuropathien verursachen. Eine chronische Nierenerkrankung kann zu einer Ansammlung von Toxinen im Körper führen, was wiederum eine urämische Neuropathie verursachen kann. Chronischer Alkoholmissbrauch ist eine weitere häufige Ursache für Polyneuropathie.
Symptome
Die Symptome einer Polyneuropathie sind vielfältig und hängen vom betroffenen Nervenfasertyp ab. Zu den häufigsten Symptomen gehören:
- Kribbeln der Haut
- Taubheitsgefühl
- Nachlassende Muskelkraft an Händen und Füßen
- Verdauungsprobleme
- Juckreiz
- Schwellungsgefühl
- Muskelkrämpfe
- Schwindel
Durch Lähmungserscheinungen in Verbindung mit Störungen der Sensibilität klagen die Patienten häufig über Gang- und Gleichgewichtsprobleme. Es kommt zu gehäuften Stürzen; die Mobilität ist aufgrund des gestörten Gangbildes und der Gefühlsstörungen in Füßen und Beinen meist deutlich eingeschränkt. Sind Arme und Hände davon betroffen, resultieren eine zunehmende Kraftlosigkeit und Ungeschicklichkeit bei allen Aktivitäten des täglichen Lebens, z. B. beim Waschen, Anziehen und Essen. Die sensiblen Reizerscheinungen können zu Schlafstörungen und einer allgemeinen Einschränkung der Lebensqualität führen. Sind Hirnnerven mit betroffen, können Sprech- und Schluckstörungen daraus resultieren. Bei Mitbeteiligung des autonomen Nervensystems klagen die Betroffenen über Schwindelsymptome, Kreislaufprobleme, Verstopfung, Durchfälle oder Sexualstörungen.
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Diagnostik
Die Diagnostik von Polyneuropathie ist ein mehrstufiger Prozess. Sie beginnt in der Regel mit einem ausführlichen Gespräch (Anamnese), gefolgt von einer klinischen Untersuchung durch Neurolog:innen. Bei der Anamnese fragen die Ärzt:innen insbesondere nach den Symptomen, dem Beginn und dem Verlauf der Beschwerden. Die klinische Untersuchung umfasst eine Überprüfung der Muskelkraft, der Reflexe und der Sensibilität. Elektrophysiologische Untersuchungen wie die Elektroneurografie (ENG) und die Elektromyografie (EMG) sind wichtige diagnostische Werkzeuge. Laboruntersuchungen können helfen, entzündliche Prozesse, Infektionen oder Stoffwechselstörungen zu erkennen. In einigen Fällen kann eine Nervenbiopsie erforderlich sein, um die Diagnose zu sichern.
Wegweisend sind in vielen Fällen die Anamnese und eine Diagnose wie Diabetes. Zur neurologischen Untersuchung gehören Reflexprüfungen, Testen des Berührungs-, Temperatur- und des Vibrationsempfindens (Stimmgabel). Schweißteste, Kipptisch-Untersuchungen, Bestimmung der Herzfrequenzvariabilität oder der Magenentleerungszeit können ergänzend zum Einsatz kommen. Eine weitergehende Diagnostik kann mit der Elektroneurografie und ggf. der histologischen Untersuchung eines zur Diagnose entnommenen Teils des Nervus suralis (Demyelinisierung? Axonale Schädigung?) erfolgen.
Prävention
Häufig kann durch die optimale Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung der Verlauf der Polyneuropathie günstig beeinflusst werden. Die optimale Behandlung eines Diabetes mellitus, Alkoholkarenz und die Substitution von fehlenden Vitaminen sind z. B. wichtige Basismaßnahmen.
Die Prävention gegen Polyneuropathie und das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) umfasst verschiedene Maßnahmen. Sie sollen die Risikofaktoren minimieren und die allgemeine Nervengesundheit fördern. Bei Diabetes mellitus ist eine konsequente Kontrolle des Blutzuckerspiegels ausschlaggebend, um das Risiko einer diabetischen Neuropathie zu verringern. Eine ausgewogene Ernährung ist reich an Vitaminen und Mineralstoffen. Sie unterstützt die Nervengesundheit. Besonders wichtig sind B-Vitamine, wie B1, B6 und B12. Da bestimmte Infektionen wie Campylobacter jejuni mit dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS) in Verbindung gebracht werden, sollten Sie auf gute Hygiene achten. Regelmäßige körperliche Aktivität fördert die Durchblutung und kann das Risiko einer Polyneuropathie verringern. Bestimmte Chemikalien und Schwermetalle können Polyneuropathien verursachen. Chronischer Stress kann das Immunsystem beeinträchtigen und das Risiko für Autoimmunerkrankungen erhöhen. Praktizieren Sie regelmäßig Entspannungstechniken wie tiefe Atemübungen, Meditation oder Yoga. Regelmäßige medizinische Untersuchungen helfen, Erkrankungen frühzeitig zu erkennen, so dass sie behandelt werden können. Halten Sie Ihren Impfstatus auf dem neuesten Stand, um Infektionen vorzubeugen, die Polyneuropathie oder GBS auslösen können. Bei bestehender Polyneuropathie ist eine sorgfältige Fußpflege wichtig, um Verletzungen und Wunden vorzubeugen.
Spezifische Behandlungen
Die Therapie der Polyneuropathie umfasst kausale Ansätze zur Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung und symptomatische Ansätze zur Therapie von im Rahmen der Polyneuropathie auftretenden Beschwerden. Zu Beginn der Behandlung sollten stets alle kausalen Therapieoptionen ausgeschöpft werden, um einen weiteren Progress zu verhindern. Im klinischen Alltag kommen vor allem symptomatische Ansätze zur Behandlung der verschiedenen sensiblen, motorischen und autonomen Symptome zum Einsatz.
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Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen
Etwa 50 % aller Polyneuropathien gehen mit Schmerzen einher. Diese neuropathischen Schmerzen entstehen als direkte Folge einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems. Nach Nervenschädigung kommt es zu Veränderungen der primär betroffenen und umgebenden Nervenzellen mit daraus resultierender gesteigerter Erregbarkeit primärer Afferenzen (periphere Sensibilisierung) und verstärkter Erregbarkeit multirezeptiver Neurone im Rückenmark (zentrale Sensibilisierung).
Zur Linderung neuropathischer Schmerzen stehen verschiedene medikamentöse Ansätze zur Verfügung, die auf die zugrunde liegenden Pathomechanismen abzielen. Eine komplette Schmerzfreiheit kann mit den derzeit verfügbaren Medikamenten in der Regel nicht erzielt werden. Die oralen Medikamente sollten langsam aufdosiert und je nach Nebenwirkungen individuell titriert werden. Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass die analgetische Wirkung zeitverzögert eintritt.
Die aktuelle S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin sowie trizyklische Antidepressiva (TCA) und Duloxetin als Mittel der ersten Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen.
Antikonvulsiva (Gabapentin und Pregabalin)
Laut aktueller S2-Leitlinie der DGN sollen Gabapentin und Pregabalin als Mittel der ersten Wahl zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden, unabhängig von der Ätiologie. Nebenwirkungen unter der Therapie sind häufig und umfassen vor allem zentralnervöse Effekte wie Schwindel, Schläfrigkeit, Konzentrations- und Gleichgewichtsstörungen, die nicht selten zum Therapieabbruch führen.
Natriumkanalblocker (Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin, Topiramat, Lacosamid)
Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin und Topiramat blockieren Natriumkanäle peripherer Nozizeptorafferenzen. Aufgrund der geringen Evidenz und häufiger Nebenwirkungen werden Carbamazepin und Oxcarbazepin laut Leitlinie nicht zur Behandlung von schmerzhaften Polyneuropathien empfohlen. Bei Versagen von Gabapentin und Pregabalin kann im Einzelfall ein Off-label-Versuch erfolgen, vor allem bei einschießenden Schmerzattacken. Topiramat und Lamotrigin sollten im Allgemeinen nicht zur Therapie neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden. Lacosamid wirkt ebenfalls über Blockade von Natriumkanälen. In der aktuellen Leitlinie wird der generelle Einsatz bei unzureichender Datenlage nicht empfohlen.
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Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Duloxetin und Venlafaxin) und Trizyklische Antidepressiva (TCA)
Die selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin und Venlafaxin führen über eine Inhibition der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin zu einer Verstärkung der endogenen deszendierenden Schmerzhemmung. Laut Leitlinie sollten TCA als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden. Insbesondere bei begleitenden Schlafstörungen kann sich Amitriptylin aufgrund seines sedierenden Effekts günstig auswirken. Duloxetin ist in Deutschland als Mittel der ersten Wahl für die Behandlung der schmerzhaften DPN zugelassen. Venlafaxin hat in Deutschland keine Zulassung für die Behandlung neuropathischer Schmerzen, es kann jedoch in Einzelfällen „off label“ eingesetzt werden.
Topische Therapie (Capsaicinpflaster und Lidocainpflaster)
Ein Vorteil der Topika ist die geringe systemische Nebenwirkungsrate und somit gute Verträglichkeit, sodass der Einsatz vor allem für ältere Patienten empfohlen wird. Vom Capsaicinpflaster wird Capsaicin in die Haut freigesetzt und bindet selektiv TRPV1-Rezeptoren auf nozizeptiven Endigungen. Die S2-Leitlinie empfiehlt das Hochdosispflaster als zweite Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen, bei lokalisierten Schmerzen auch als Primärtherapie. Lidocainpflaster wirken als Lokalanästhetika über Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle auf Nozizeptorafferenzen. Laut Leitlinie können Lidocainpflaster in der Therapie lokalisierter neuropathischer Schmerzen als zweite Wahl eingesetzt werden (bei postherpetischer Neuralgie gegebenenfalls als erste Wahl), bei allen anderen Neuropathien „off label“. In mehreren offenen klinischen Studien konnte eine positive Wirkung von Lidocainpflastern bei DPN gezeigt werden, sodass der Einsatz grundsätzlich empfohlen wird.
Intrakutane Botulinumtoxin(BTX)-Injektionen
Der schmerzlindernde Effekt intrakutaner Botulinumtoxin(BTX)-Injektionen entsteht durch verminderte Freisetzung proinflammatorischer Substanzen, Deaktivierung von Natriumkanälen und verminderten axonalen Transport mit Verhinderung einer peripheren und zentralen Sensibilisierung. Insgesamt wurde aufgrund der unzureichenden Datenlage eine Level-B-Empfehlung für BTX bei DPN ausgesprochen.
Opioide
Opioide wirken als Agonisten an µ‑Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem. Einige Opioide wirken zusätzlich auf die endogene Schmerzmodulation. Je nach Wirksamkeit werden niederpotente und hochpotente Opioide unterschieden, wobei jeweils die Morphinäquivalenzdosis angegeben wird. Neben zentralnervösen Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen) und Obstipation, kann es im Verlauf auch zu einer Toleranzentwicklung kommen.
Der Einsatz von Opioiden mit dualem Wirkmechanismus liefert einen zusätzlichen analgetischen Nutzen. Das niederpotente Tramadol hemmt neben seiner Wirkung am µ‑Rezeptor die Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme. Tapentadol wirkt zusätzlich über eine Noradrenalinwiederaufnahmehemmung. In der NeuPSIG-Leitlinie werden niederpotente Opioide als zweite Wahl und hochpotente Opioide als dritte Wahl empfohlen.
Neue Therapieansätze
Aufgrund der unzureichenden Schmerzlinderung und häufiger Nebenwirkungen unter den derzeit verfügbaren Medikamenten werden in aktuellen Studien neue Therapeutika zur Behandlung neuropathischer Schmerzen untersucht.
Cannabinoide wirken als Agonisten am Cannabinoidrezeptor Typ 1 (CB1). Die Hauptkomponenten sind Tetrahydrocannabinol und Cannabidiol. In einem aktuellen Cochrane-Review zeigte sich eine deutlichere Schmerzreduktion unter Cannabinoiden im Vergleich zu Placebo, allerdings auch häufiger zentrale Nebenwirkungen.
Ein neuer vielversprechender Ansatz zur Therapie ist das „gene silencing“ mutierter Gene. Kürzlich wurden mit Inotersen und Patisiran zwei Medikamente zur Behandlung der hereditären Transthyretin-Amyloidose mit Polyneuropathie zugelassen, die über ein genetisches Knock-down des betroffenen Proteins Transthyretin wirken.
Nicht-medikamentöse Therapieansätze
Da Polyneuropathien häufig mit einer sensiblen Ataxie und motorischen Ausfällen einhergehen, sollte die medikamentöse Therapie um physiotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden. Ziele sind unter anderem die Verbesserung von Stand, Gang und Gleichgewicht sowie ein gezieltes Training der Muskelkraft. Zur Verbesserung der Feinmotorik können ergotherapeutische Maßnahmen eingesetzt werden. Neben sensiblen und motorischen Symptomen können auch autonome Funktionsstörungen, wie eine orthostatische Hypotonie oder gastrointestinale Störungen, auftreten, die eine gezielte Therapie erfordern.
Ergänzend zu den genannten Maßnahmen können auch naturheilkundliche Therapieansätze in Betracht gezogen werden. Dazu gehören beispielsweise Hydro- und Thermotherapie, eine angepasste Ernährung, Ordnungstherapie, phytotherapeutische Präparate sowie Bewegungstherapie und Krankengymnastik.
Rehabilitation
Der multimodale Behandlungsansatz von Polyneuropathien in den neurologischen MEDIAN-Rehabilitationskliniken zielt einerseits, soweit möglich, auf die optimale Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der Erkrankung ab. So erfolgen z. B. bei Diabetes-Patienten eine intensive Schulung zu Ursachen, Folgen und Behandlungsmöglichkeiten der Erkrankung, eine individuelle Ernährungsberatung und bei Bedarf weitere Maßnahmen zur Modifikation von Lebensumständen, die die Erkrankung ungünstig beeinflussen können. Andererseits erfolgen eine engmaschige Kontrolle und gegebenenfalls die Optimierung der medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlung des Diabetes. Ähnliches gilt für den chronischen Alkoholmissbrauch, die Erkrankungen von Niere, Leber oder Schilddrüse sowie Vitaminmangelzustände.
Spezifische Symptome der Polyneuropathie wie Lähmungserscheinungen sowie Gang- und Gleichgewichtsstörungen werden entsprechend individuell behandelt. Hier greifen Anwendungen aus Physiotherapie und Ergotherapie sinnvoll ineinander. Sensible Symptome erfordern Therapien aus den Bereichen Ergotherapie und physikalische Therapie, gegebenenfalls flankiert durch eine spezielle medikamentöse Schmerzbehandlung zur Linderung von quälenden sensiblen Reizerscheinungen. Bestehen aufgrund einer Mitbeteiligung von Hirnnerven Sprech- und/oder Schluckstörungen werden diese logopädisch therapiert. Depressionen in der Folge der Erkrankung werden bei Bedarf sowohl durch eine psychologische Betreuung als auch medikamentös mitbehandelt. Liegen besondere Ursachen der Erkrankung vor und sind spezielle medikamentöse Behandlungskonzepte erforderlich, können diese unter Umständen in den MEDIAN-Kliniken fortgeführt werden.
Leben mit Polyneuropathie
Je nach Art und Schweregrad der Symptome kann die Lebensqualität betroffener Personen beeinträchtigt sein. Es ist wichtig, sich aktiv mit der Erkrankung auseinanderzusetzen und Strategien zu entwickeln, um den Alltag bestmöglich zu gestalten. Dazu gehören beispielsweise eine sorgfältige Fußpflege, das Tragen geeigneten Schuhwerks, die Anpassung des Wohnumfelds zur Sturzprophylaxe sowie der Austausch mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen.
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